Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses: The Differential Diagnoses | Bell | Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics: The Differential Diagnoses

În pregătirea pentru lactație, sarcina este un moment de schimbare unică a țesutului mamar. Datorită nivelurilor mai ridicate de hormoni circulanți, există o creștere ductală și lobulară mai mare, o vascularizație crescută și o reducere a stromei . Acest lucru are ca rezultat, de obicei, o densitate mamară semnificativ crescută, ceea ce poate cauza dificultăți în diagnosticul clinic și radiologic al maselor mamare asociate sarcinii și lactației .

O afecțiune mamară legată de sarcină este definită ca un diagnostic pus în timpul sarcinii, în decurs de un an post-partum sau în timpul lactației . Majoritatea afecțiunilor sunt similare cu cele de la femeile care nu sunt gravide, însă există o serie de afecțiuni specifice sarcinii și femeilor care alăptează. Aceste afecțiuni se prezintă aproape întotdeauna sub forma unei mase palpabile și sunt adesea o sursă de mare anxietate pentru femeie și familia acesteia. Principalele diagnostice diferențiale pentru masele mamare palpabile la femeile însărcinate sau care alăptează includ: fibroadenom, adenom lactativ, mastită cu sau fără formare de abces, galactocel și țesut mamar normal cu modificări de lactație.

Un galactocel (Fig. 1) este cea mai frecventă leziune benignă de masă diagnosticată în timpul lactației. Ea se dezvoltă adesea după încetarea alăptării, când laptele stagnează . Acest lucru poate duce la dilatarea și obstrucția/ruptura canalului, cu extravazarea laptelui în stroma înconjurătoare. Galactocelul poate fi asociat cu inflamație și necroză . Din punct de vedere clinic, un galactocel apare ca o masă netedă bine circumscrisă care este adesea mobilă .

Click for large image

Figura 1. Masă chistică complexă la ecografie. Aspirația cu ac fin a confirmat un galactocel.

Constatările ecografice sunt cele ale unui chist simplu sau complicat, cu o masă bine circumscrisă, ovoidală, anecoică sau hipoecoică, care prezintă un accesoriu acustic posterior . Aspectul ecografic și mamografic poate fi variabil în funcție de conținutul de grăsime și proteine prezente . Aspirația unui galactocel este atât diagnostică, cât și terapeutică.

Un fibroadenom (Fig. 2) este cea mai frecventă leziune benignă solidă a sânului și rezultă din proliferarea stromei intralobulare . Fibroadenoamele sunt sensibile la hormoni și, prin urmare, este de așteptat să crească în timpul sarcinii și alăptării din cauza nivelului crescut de hormoni, ceea ce duce la detectarea unui nodul neobservat anterior .

Click for large image

Figură 2. Masă hipoecogenă cu margini bine circumscrise. Confirmată ca fibroadenom la histopatologie.

Aspectul ecografic nu este adesea diferit de cel al unui fibroadenom la o femeie care nu este însărcinată sau care nu alăptează (masă hipoecogenă, bine delimitată), dar acestea pot fi mai puțin vizibile datorită proliferării țesutului glandular izoecogen din jur. Ocazional, din cauza creșterii rapide, un fibroadenom poate avea caracteristici complexe, cum ar fi spații chistice și vascularizație crescută. Aceste leziuni pot suferi, de asemenea, un infarct spontan. Acest lucru poate duce la rezultate imagistice care sunt mai suspecte, cum ar fi ecotextura eterogenă și umbrirea pe ecografie .

Este necesar un diagnostic tisular pentru presupusele fibroadenomate care sunt solitare și palpabile sau care prezintă caracteristici atipice la examinarea clinică sau imagistică .

Un adenom de lactație (Fig. 3) este o tumoră stromală benignă care se prezintă adesea ca o masă mobilă palpabilă cu creștere rapidă în timpul sarcinii. Ecografia este modalitatea imagistică de elecție. Aspectul unui adenom lactativ poate fi aproape identic cu cel al unui fibroadenom . La ecografie apare adesea ca o leziune hipoecogenă cu margini bine circumscrise sau ușor lobulate, paralelă cu pielea (mai lată decât înaltă). Cu toate acestea, pot fi prezente caracteristici imagistice sugestive de malignitate . În această situație, trebuie căutată și o mostră de țesut pentru a pune un diagnostic definitiv.

Click for large image

Figura 3. Leziune hipoecogenă lobulată care demonstrează hipervascularitate pe fluxul Doppler color. Histopatologia a confirmat un adenom lactativ.

Mastita puerperală este o inflamație (Fig. 4a, b) a sânului care apare în timpul sarcinii, alăptării sau înțărcării. Este rară în timpul sarcinii, dar este relativ frecventă în timpul alăptării . Un abces mamar este o colecție localizată de puroi în interiorul sânului. Se formează adesea ca o complicație a mastitei, însă se estimează că doar aproximativ 5-11% dintre femeile care alăptează cu mastită infecțioasă vor dezvolta abcese mamare .

Click for large image

Figură 4. (a și b). Această pacientă avea 3 luni post-partum și a prezentat o inflamație a sânului. Ecografia arată o colecție de lichid în regiunea retroareolară cu hipervascularizație a țesutului înconjurător. Rezultatele imagistice au confirmat un abces retroareolar cu mastită a țesutului adiacent.

Prezentarea clinică a unui abces mamar este similară cu cea a mastitei. Acesta tinde să se prezinte cu febră și stare de rău, inflamație focală dureroasă a sânului și cu o masă fluctuantă palpabilă și sensibilă.

Organismele principale responsabile de infecție sunt stafilococul auriu, urmat de streptococ. Aceste organisme provin din nasul/gâtului sugarului care se hrănește și pătrund prin întreruperea epitelială a mamelonului sau a areolei înconjurătoare. Prezența laptelui stagnant este importantă, deoarece oferă un mediu de cultură pentru aceste bacterii .

Se utilizează ecografia pentru a investiga dacă a avut loc formarea abcesului și pentru drenajul abcesului ghidat prin imagine. Malignitatea trebuie exclusă prin prelevarea de probe de țesut dacă starea pacientului nu se ameliorează cu terapia cu antibiotice .

Cancerul mamar asociat sarcinii (PABC) se referă la cancerul mamar diagnosticat în timpul sarcinii, un an post-partum sau oricând în timpul alăptării. Apare la aproximativ 0,3/1.000 de sarcini . Majoritatea femeilor diagnosticate cu PABC se prezintă cu un nodul palpabil . S-a observat că, atunci când vârsta și stadiul de prezentare sunt comparate cu cele ale femeilor care nu sunt gravide, nu există nicio diferență în ceea ce privește prognosticul pentru boala precoce. Femeile gravide cu o boală mai avansată au un prognostic mai slab în comparație cu cancerul de sân neasociat sarcinii .

O întârziere în diagnosticare poate fi atribuită hipertrofiei țesutului mamar în timpul sarcinii și alăptării, care poate masca simptomele . Mamografia la femeile însărcinate și care alăptează arată adesea un țesut mamar dens. Din acest motiv, ecografia este cea mai potrivită metodă imagistică de primă linie pentru evaluare și nu prezintă niciun risc de iradiere a fătului .

Chiar dacă mamografia la femeile însărcinate sau care alăptează nu este recomandată ca investigație de primă linie, aceasta are o sensibilitate raportată în timpul sarcinii și alăptării de 78-90% , și s-a dovedit a fi sigură pentru făt cu o ecranare abdominală adecvată . Caracteristicile radiologice ale cancerelor mamare asociate sarcinii (Fig. 5) la ecografie sunt similare cu cele ale cancerului mamar care nu are legătură cu sarcina și includ hipoecogenitatea, umbrirea acustică, marginile unghiulare, întreruperea planurilor normale ale țesutului mamar și forma „mai înaltă decât lată”. Obținerea unei probe de țesut este o componentă vitală a diagnosticului și este necesară pentru nodulii care persistă în timpul sarcinii și alăptării .

Click for large image

Figura 5. Leziune de masă cu margini indistincte. Leziunea a fost un cancer lobular invaziv de gradul 2 la histopatologie.

O masă mamară palpabilă este întotdeauna un motiv de îngrijorare și determină o mare anxietate pentru pacienta gravidă sau care alăptează. Cunoașterea potențialelor diagnostice diferențiale și a căilor adecvate de investigare și de gestionare sunt, prin urmare, competențe esențiale pentru medicii care se confruntă cu o masă mamară la acest grup de femei.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiografie. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
4. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducerea întârzierii în diagnosticarea cancerului de sân asociat sarcinii: cum ne poate ajuta imagistica. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
5. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Boala mamară asociată sarcinii: caracteristici radiologice și dileme de diagnostic. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
6. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galactocele ca un nodul axilar în schimbare la o femeie însărcinată. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
7. Hicks DH, Lester SC. Diagnostic patologic: Sânii. Volumul 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
8. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Fibroadenom cu infarct spontan care imită cancerul de sân. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
9. Brennan M, Houssami N, French J. Managementul afecțiunilor benigne ale sânului. Partea 2 – noduli și leziuni mamare. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
10. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Adenomul de lactație: un diagnostic de excludere. Breast J. 2001;7(5):354-357.
    doi pubmed
11. Dixon JM. Abcesul mamar. În: B: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
12. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appears. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
13. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Diagnosticarea cancerului mamar în timpul sarcinii. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
14. Barnes DM, Newman LA. Cancerul de sân asociat sarcinii: o analiză a literaturii. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

Acest articol este un articol cu acces liber distribuit în conformitate cu termenii Creative Commons Attribution License, care permite utilizarea, distribuirea și reproducerea fără restricții pe orice suport, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics este publicat de Elmer Press Inc.

.