O femeie hispanică în vârstă de 57 de ani s-a prezentat cu simptome de apariție ocazională a unor pete purpurii în vedere în ultimele trei săptămâni. Ea nu era sigură dacă acest lucru era limitat la un singur ochi. În afară de aceasta, ea a declarat că vederea ei era bună și că purta doar ochelari de citit.
Anamneza ei medicală era semnificativă pentru diabet de tip 2 și un diagnostic recent de HIV. Ea lua medicamente, dar nu le cunoștea numele, și nici nu-și cunoștea numărul de CD4 sau încărcătura virală.
Acuitatea ei vizuală cea mai bine corectată era de 20/20 OU. Câmpurile vizuale de confruntare erau complete până la numărarea atentă a degetelor. Pupilele erau la fel de rotunde și reactive; nu s-a observat niciun defect pupilar aferent. Segmentul anterior era neremarcabil la ambii ochi. Existau urme de celule în vitreul anterior în ochiul drept. Ochiul stâng era curat. Tensiunile prin aplanare măsurau 11 mm Hg OU.
Nervii optici păreau sănătoși, cu cupe mici și o bună colorație și perfuzie a marginilor. Am notat constatări evidente ale retinei la ambii ochi (figurile 1 și 2).
Realizați testul de retină
1. Ce reprezintă modificările retiniene periferice din ochiul drept?
a. Ocluzia venelor retinei.
b. Corioretinită activă.
c. Retinită activă.
d. Retinită inactivă.
2. Ce reprezintă petele albe din polul posterior?
a. Pete de vată de bumbac.
b. Drusen.
c. Exudat.
d. Pete Roth.
3. Care este diagnosticul?
a. Toxoplasmoză.
b. Necroza acută a retinei.
c. Retinită cu citomegalovirus.
d. Retinopatie diabetică proliferativă.
Pentru răspunsuri, vezi mai jos.
Figurile 1 și 2. Observați modificările retinei periferice nazale în ochiul drept (sus). Puteți identifica constatarea din polii posteriori ai ambilor ochi? Faceți clic pe imagine pentru a o mări.
Diagnostic
Modificările retiniene periferice nazale din ochiul drept reprezintă retinita activă cu citomegalovirus (CMV). CMV este unul dintre virusurile herpetice care infectează majoritatea adulților.1 Aproape toți am fost expuși la CMV în timpul vieții noastre, dar nu vom avea simptome de infecție deoarece sistemul nostru imunitar este suficient de puternic pentru a ține virusul sub control.1 Dar, la persoanele cu un sistem imunitar slăbit, cum este pacientul nostru cu HIV, virusul se poate reactiva și se poate răspândi la nivelul retinei, ceea ce poate duce la complicații care pun în pericol vederea.1
Retinita CMV este cea mai frecventă complicație oculară întâlnită la pacienții cu HIV.1 Retinita CMV se dezvoltă la pacienții al căror număr de celule T limfocite CD4+ (CD4) este sub 50 și, de obicei, chiar mult mai mic de atât. Odată cu apariția terapiei antiretrovirale foarte active (HAART), CMV a dispărut practic, cu o scădere dramatică de 55% până la 95% a numărului de cazuri de retinită CMV.1
Discuție
Retinita CMV poate fi prezentă oriunde în retină.1 Leziunile de la polul posterior au un aspect alb, hemoragic caracteristic, cu necroză și edem retinian, în timp ce leziunile periferice sunt mai indolente și nehemoragice.1 Retinita activă urmează, în general, traseul vascularizației retinei în sens centripetral.1 În cazuri rare, CMV se poate prezenta, de asemenea, ca o angină cu ramură mată, în care există o vasculită retiniană fulminantă și o periflebită, dând fundului de ochi o calitate mată exudatului perivascular.1
Celulele vitreale vor fi prezente în CMV activ, dar nu în măsura în care se observă, de exemplu, la pacienții cu toxoplasmoză activă, unde vitrita poate fi atât de densă încât leziunea activă a retinei poate fi dificil de observat, dându-i un aspect de „faruri în ceață”.1,2 În schimb, pacienții cu CMV nu au un sistem imunitar robust, astfel încât nu sunt capabili să organizeze un răspuns imunitar semnificativ; prin urmare, inflamația vitrosului este minimă și retinita poate fi observată cu ușurință.1
Cum rămâne cu leziunile albe de la polul posterior al fiecărui ochi; este și aceasta retinită CMV? Din fericire, acestea nu sunt CMV, ci mai degrabă pete de vată de bumbac (CWS), care pot fi ușor confundate cu CMV precoce. CWS sunt mai mici decât leziunile CMV, iar inflamația vitrosului nu va fi prezentă. CWS și chiar hemoragiile retiniene sunt frecvent întâlnite la pacienții cu HIV sever imunocompromiși.2 De fapt, CWS și hemoragiile retiniene fac parte din spectrul retinopatiei HIV.2 Deși etiologia nu este complet înțeleasă, cercetătorii spun că pacienții imunocompromiși au o vâscozitate crescută a plasmei care are ca rezultat depunerea de complexe imune.2 Se crede că acest lucru se produce ca urmare a unui efect citopatic direct al virusului asupra endoteliului vascular.2
Fig. 3. Iată retina pacientului nostru la cinci ani de la diagnosticul inițial. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.
Opțiuni terapeutice
Tratamentul pentru retinita CMV a devenit destul de standardizat odată cu apariția medicamentelor antivirale, inclusiv ganciclovir, foscarnet, valganciclovir și cidofovir. Metodele de administrare a tratamentului includ perfuzia intravenoasă, terapia orală, injecția intravitreană și implantul intraocular de ganciclovir.3 Tratamentul specific anti-CMV este individualizat pentru fiecare pacient pe baza localizării și severității retinitei, a nivelului de imunodepresie subiacentă, a medicamentelor concomitente și a capacității de a respecta tratamentul.3 Terapia este indusă în doze mari timp de două până la trei săptămâni sau până la stabilizarea retinitei, urmată de o doză de întreținere.3 Îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu HAART a dus la o schimbare de paradigmă, de la suprimarea bolii pe termen scurt în primele zile de tratament la întreruperea în prezent a terapiei antivirale odată ce se obține recuperarea imunitară.3
Este clar că pacientul nostru este grav imunocompromis. Ea nu-și cunoștea CD4 și fusese diagnosticată doar recent, după o criză de pneumonie. I s-a făcut o injecție intravitreană imediată de ganciclovir și ulterior a avut mai multe implanturi de ganciclovir de-a lungul mai multor ani. În cele din urmă, sistemul ei imunitar s-a refăcut suficient de mult încât a putut întrerupe terapia antivirală pentru CMV. Ea a reușit să mențină o acuitate vizuală excelentă la ambii ochi și continuăm să o urmărim anual (Figura 3).
1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen J, et al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. 2002;133:48-61.
2. Freeman WR, Chen A, Henderly DE, et al. Prevalența și semnificația microvasculopatiei retiniene legate de sindromul imunodeficienței dobândite. Am J Ophthalmol. 1989;107(3):229-35.
3. Stewart MW. Managementul optim al retinitei cu citomegalovirus la pacienții cu SIDA. Clin Ophthalmol. 2010:4;285-99.
Răspunsuri la testul de retină:
1) c; 2) a; 3) c; 4) c.
.