Abstract
Rhabdomyolysis este o afecțiune rară cauzată de proteinele celulelor musculare deteriorate care intră în fluxul sanguin și dăunează rinichilor. Simptomele comune ale rabdomiolizei sunt durerea musculară și oboseala în asociere cu urina închisă la culoare; afectarea rinichilor este un simptom comun în rândul acestor pacienți. Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 23 de ani care a prezentat mialgie la nivelul extremităților superioare cauzată de exerciții fizice de intensitate scăzută și de mare repetiție. Ea a fost diagnosticată și tratată cu succes pentru rabdomioliză de efort. Această pacientă nu avea antecedente medicale semnificative care ar fi putut induce această afecțiune. Îndemnăm comunitatea medicală de urgență să observe și să monitorizeze pacienții care se plâng de mialgie pentru a se asigura că nu suferă de rabdomioliză, chiar și în cazurile atipice.
1. Studiu de caz
Cu trei zile înainte de sosirea în camera de urgență, o pacientă de sex feminin de 23 de ani, în formă, a făcut efort prin exerciții de intensitate scăzută, de mare repetare, de încovoiere a bicepșilor cu greutăți de 10-15 lb, după o pauză de câteva luni. Pacienta a raportat utilizarea suplimentelor de creatină împreună cu antrenamentul ei. A doua zi a observat o mare durere cu tensiune la nivelul extremităților superioare, în special la nivelul bicepsului. Pacienta a raportat incapacitatea de a-și întinde complet brațele și a comentat că urina ei era foarte închisă și de „culoarea ceaiului”. Ea a negat apariția disuriei, a febrei, a frisoanelor, a durerilor toracice și a durerilor abdominale. Cu toate acestea, pacienta a raportat o ușoară parestezie la nivelul brațelor înainte de admiterea în spital, cu ameliorare înainte de examinare.
La examinarea fizică imediată, pacienta avea tensiunea arterială crescută (142/115). Bicepsul ei era proeminent și încordat și avea o ușoară pierdere de sensibilitate, iar urina ei corespundea descrierii de a fi „de culoarea ceaiului”. Informațiile din istoricul pacientului și examinarea fizică au sugerat puternic că pacientul suferea de rabdomioliză.
În urma diagnosticului de lucru, laboratorul a raportat că nivelul creatin-kinazei pacientului în sânge a fost de 156,339 U/L, iar analiza urinară a arătat 3+ sânge și 1 RBC. Prezența sângelui fără hematii în urină este în concordanță cu un diagnostic de rabdomioliză. Pacientul a început tratamentul pentru rabdomioliză cu resuscitare agresivă cu lichide și monitorizare strictă a intrărilor și ieșirilor de urină. Aceste intervenții au condus la o tendință de scădere a nivelului creatin-kinazei sale la 68,4281 U/L. Prin resuscitarea agresivă a lichidelor, nivelurile de creatin kinază ale pacientei s-au stabilizat, nivelul de creatin kinază cel mai apropiat de cel de la externare fiind de 16,245 U/L. Pacientul a fost externat la 4 zile de la internare. Pe toată durata șederii sale la spital, a fost stabilă hemodinamic, în ciuda admiterii inițiale la terapie intensivă.
Utilizând corelația dintre rezultatele de laborator, istoricul pacientei și examinarea fizică, avem dovezi pentru a crede că am reușit să identificăm și să tratăm cu succes un caz sever de rabdomioliză de efort dobândită prin exerciții fizice de intensitate scăzută și de mare repetiție .
2. Discuție
Rhabdomioliza este o boală cauzată de degradarea rapidă a țesutului muscular eliberat în fluxul sanguin. Mioglobina, o proteină componentă a țesutului muscular scheletic, în cantități mari, poate provoca insuficiență renală prin acumularea în rinichi și împiedicarea funcționării corecte a acestui organ . Distrugerea țesutului muscular poate fi cauzată de o multitudine de activități, cum ar fi întinderea intensă a mușchilor, traumatisme prin strivire, electrocutare și consumul de droguri . Pacienții care dezvoltă rabdomioliză simt adesea dureri extreme în zona de moarte musculară și prezintă urină închisă la culoare și concentrată, precum și greață, dificultăți de concentrare și slăbiciune sau oboseală. Dacă este tratată rapid, rezultatul tratamentului este pozitiv.
Rhabdomioliza a fost asociată pentru prima dată cu insuficiența renală într-un raport scris de Bywaters și Beall în timpul bătăliei din Marea Britanie în 1940 . Aceștia au observat că pacienții striviți sub infrastructura distrusă au suferit insuficiență renală chiar și în cazurile în care rinichii pacienților nu au fost afectați. În urma investigațiilor, Bywaters și Beall au descoperit că mioglobina, o proteină care leagă fierul și oxigenul și care se găsește în fibrele musculare, se acumulase în sânge la niveluri mai mari decât cele care puteau fi filtrate corespunzător de rinichi . Mioglobina a început apoi să se acumuleze ducând la insuficiență renală acută.
Boala este destul de rară în populația generală, apărând la aproximativ 0,0001% (25/25 milioane) de pacienți între 1990 și 1999 . Studiul timpuriu al rabdomiolizei a fost posibil prin investigarea victimelor dezastrelor naturale și a traumatismelor, dar au fost finalizate multe studii care au demonstrat că efortul muscular extrem poate provoca, de asemenea, această boală. Într-un studiu retrospectiv din 2015, între 2007 și 2013, Dr. Imstepf și colab. au analizat internările în departamentele de urgență după antrenamente și au examinat incidentele pacienților. Aceștia au constatat că 45% dintre pacienții internați aveau între 17 și 30 de ani, iar cantitatea de rabdomioliză a reprezentat o mică parte din totalul pacienților internați. Împreună cu datele recente, acest studiu de caz sugerează că pacienții tineri suferă o parte semnificativă de leziuni din cauza antrenamentelor și că, în cadrul populației, sunt prezenți pacienți care suferă de rabdomioliză .
Atleții, atât profesioniști cât și amatori, sunt susceptibili la rabdomioliză după ce participă la rutine de antrenament extreme. Descompunerea excesivă a mușchilor cauzată de ridicarea intensă de greutăți eliberează mioglobina în fluxul sanguin și poate duce la acumularea în rinichi . Acest risc este acceptat în prezent în cadrul comunității medicale pentru pacienții care sunt sportivi înrăiți care ridică cantități mari de greutate. Cu toate acestea, cazul pe care l-am prezentat demonstrează că întinderea musculară severă nu trebuie să fie cauzată de greutăți mari pentru a evolua în rabdomioliză; ridicarea de greutăți ușoare cu multe repetări poate provoca o descompunere musculară suficientă pentru a induce de asemenea rabdomioliză.
Atențiile cu greutăți mici și cu multe repetări pot cauza la fel de multă tensiune asupra fibrelor musculare ca și antrenamentele cu greutăți mari. Cauza principală a rabdomiolizei, descompunerea extremă a fibrelor musculare și eliberarea de mioglobină în fluxul sanguin, de fapt, poate fi cauzată de mai mulți factori . Medicii ar trebui să se preocupe de examinarea simptomelor și nu ar trebui să excludă potențialul diagnostic de rabdomioliză atunci când un atlet recunoaște utilizarea unor cantități mici de greutate în rutina sa de antrenament sau neagă utilizarea de greutăți mari. Medicii de la Urgențe ar trebui să adauge în protocoalele lor luarea în considerare a rabdomiolizei ori de câte ori un pacient se prezintă cu mialgie, oboseală, slăbiciune și alte simptome asociate cu această boală.
Așa cum a fost descris în cazul pacientei de 23 de ani, mialgia cauzată de antrenamentele de intensitate scăzută poate duce la rabdomioliză. Atunci când un pacient se prezintă cu mialgie severă la nivelul extremităților, trebuie să se solicite teste de laborator pentru a verifica nivelul de creatină din sânge pentru a determina dacă pacientul poate avea rabdomioliză . Pacienților care îndeplinesc criteriile pentru o posibilă rabdomioliză trebuie să li se administreze lichide intravenoase și să fie monitorizați timp de 24 până la 48 de ore .
3. Concluzie
Deși rabdomioliza de efort este de obicei cauzată de antrenamente cu greutate mare, boala poate fi cauzată și de antrenamente cu greutate mică, așa cum a demonstrat acest caz. Intensitatea antrenamentului, și nu cantitatea de greutate folosită, este cea care poate provoca rabdomioliza. Medicii trebuie să fie conștienți de acest lucru atunci când examinează pacienții care se plâng de dureri musculare și slăbiciune asociate cu rabdomioliza. Cauza principală a bolii este moartea musculară, care poate fi cauzată într-o multitudine de moduri.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.