Diagnosticul mușcăturii de păianjen, în special atunci când pacientul nu știe că a fost mușcat, poate fi dificil.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr Müller este consultant cu jumătate de normă în cadrul Diviziei de Farmacologie, Departamentul de Medicină, Facultatea de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea Stellenbosch. El este fondatorul Centrului de Informare Toxicologică Tygerberg.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Doamna Wium este cercetător medical principal angajat ca toxicolog în cadrul Centrului de Informare Toxicologică Tygerberg, Divizia de Farmacologie, Departamentul de Medicină, Facultatea de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea Stellenbosch.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Doamna Marks este director al Centrului de Informare Toxicologică Tygerberg, Divizia de Farmacologie, Departamentul de Medicină, Facultatea de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea Stellenbosch.

C E du Plessis, BSc Microbiologie și Genetică

Doamna Du Plessis este tehnician medical. Ea este membră a personalului Centrului de Informare Toxicologică Tygerberg și a Laboratorului de Monitorizare a Medicamentelor Terapeutice, Divizia de Farmacologie, Departamentul de Medicină, Facultatea de Medicină și Științe ale Sănătății, Universitatea Stellenbosch.

D J H Veale, Doctor în Farmacologie

Dr Veale este fostul director al Centrului de Informare Toxicologică Tygerberg și în prezent este farmacist clinician consultant și conferențiar în farmacologie și toxicologie.

Corespondență către: G Müller ([email protected])

Păianjenii importanți din punct de vedere medical din Africa de Sud pot fi împărțiți în grupuri neurotoxice și citotoxice. Păianjenii neurotoxici aparțin genului Latrodectus (păianjeni buton sau păianjeni văduvă), iar păianjenii citotoxici sunt reprezentați în principal de genurile Cheiracanthium (păianjeni sac) și Loxosceles (păianjeni vioară sau păianjeni recluzi).

Păianjenii babuin (familia: Theraphosidae) și păianjenii rătăcitori sau de ploaie (genul Palystes) pot provoca mușcături dureroase care pot fi susceptibile la infecții.

Păianjeni neurotoxici și sindromul de latrodectism

Termenul de latrodectism este utilizat pentru a descrie simptomele și semnele sistemice ale înveninării la om prin mușcătura speciei de păianjen Latrodectus. Diagnosticul este de obicei clinic, dar poate fi susținut de identificarea păianjenului, dacă este disponibil.

În Africa de Sud există șase specii din genul Latrodectus. Acestea pot fi împărțite în complexul de păianjeni văduva neagră (buton), care cuprinde patru specii, și anume L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus și L. karooensis; și complexul de păianjeni văduva brună (buton), format din L. geometricus și L. rhodensiensis.

Păianjenii negri de buton sunt de culoare maro închis până la negru ca smoala, cu o lungime medie a corpului de 8 – 15 mm. Nu există marcaje ventrale notabile pe abdomenul sferic. Semnele dorsale variază de la dungi roșii la dungi galben-portocalii până la o pată roșie chiar deasupra spinnerelor. La exemplarele mai vechi, este posibil ca dungile și petele roșii să fi dispărut complet. Picioarele sunt negre în mod uniform. Sacii de ouă globuloși sau în formă de pară, care măsoară 10 – 15 mm în diametru, sunt de culoare albă până la galben-cenușie, cu o suprafață netedă și mătăsoasă. Deși L. indistinctus și alte specii de păianjen văduvă neagră sunt întâlnite ocazional în grădinile suburbane, iar mușcăturile au avut loc în interiorul locuințelor, acestea sunt preponderent specii de veld. Veninul lui L. indistinctus a fost studiat în detaliu. Acesta este utilizat în sinteza antiveninului local al păianjenului (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Figurile 1 și 2 prezintă morfologia lui L. indistinctus. Fig. 3 prezintă păianjenul văduvă neagră cu sacii de ouă. Fig. 4 reprezintă un L. indistinctus subadult (văduva neagră). Fig. 5 prezintă distribuția geografică a speciilor de Latrodectus în Africa de Sud.

Păianjenii văduvă brună sunt puțin mai mici și au un aspect mai puțin robust decât păianjenii văduvă neagră. Culoarea variază de la galben-crem sau maro-cenușiu la maro închis până la negru. La exemplarele mai palide, suprafața dorsală a abdomenului prezintă un model geometric complicat, de culoare de la crem la maro și portocaliu. Aceștia se caracterizează, de asemenea, printr-un marcaj în formă de clepsidră de culoare portocalie spre roșu pe suprafața ventrală a abdomenului. Articulațiile picioarelor sunt mai închise la culoare și conferă un aspect de bandă de la maro deschis la maro închis. Sacii de ouă ai L. geometricus pot fi ușor deosebiți de cei ai păianjenului văduvă neagră prin numeroasele proiecții în formă de spiculețe distribuite pe suprafață. Pânzele acestei specii cosmopolite se găsesc frecvent în jurul locuințelor din Africa de Sud. Au o predilecție pentru pervazurile ferestrelor, țevile de scurgere, mobilierul de grădină, magaziile de grădină, cutiile poștale, hambarele, grajdurile și toaletele în aer liber. L. rhodensiensis nu se poate distinge macroscopic de L. geometricus; cu toate acestea, sacii de ouă diferă de cei ai lui L. geometricus prin faptul că sunt de aproximativ două ori și jumătate mai mari și au un aspect lânos, fără proeminențe asemănătoare spiculelor.

Figurile 6 și 7 prezintă morfologia păianjenului văduvă brună (L. geometricus). Fig. 8 prezintă sacii de ouă ai păianjenului văduvă brună.

Veninul speciei Latrodectus conține o neurotoxină cunoscută sub numele de α-latrotoxină, care se leagă cu mare afinitate de un receptor presinaptic specific al nervilor periferici, creând pori ionici și punând în mișcare un proces care duce la o eliberare masivă de neurotransmițători. Nu prezintă nicio selectivitate pentru tipuri specifice de sinapse și nu are niciun efect asupra tipurilor de celule neuronale, excitabile sau nu, și este lipsită de orice activitate enzimatică detectabilă. Eliberarea masivă a celor doi neurotransmițători periferici principali, acetilcolina și noradrenalina, explică tabloul clinic al latrodectismului. O mușcătură, în special a celui mai veninos L. indistinctus, induce o stare hiperactivă, caracterizată inițial printr-o stimulare generalizată a terminațiilor nervoase somatice și autonome, urmată de o fază de paralizie relativă datorată epuizării neurotransmițătorilor. Sistemul nervos central nu este afectat datorită aparentei incapacități a toxinei de a traversa bariera hemato-encefalică.

Vezi Fig. 4 din articolul despre înțepătura de scorpion în ceea ce privește mecanismele de acțiune ale veninurilor neurotoxice asupra sistemului nervos periferic.

Studii privind LLD50 au arătat că veninul de L. indistinctus (văduva neagră) este de patru ori mai veninos decât cel de L. geometricus (văduva brună). Această constatare a fost confirmată și de studii clinice.

Caracteristicile clinice ale latrodectismului

Mușcăturile păianjenului văduvă neagră provoacă, de obicei, o durere usturătoare la locul mușcăturii, deși unele victime nu sunt conștiente că au fost mușcate. Majoritatea mușcăturilor au loc la o extremitate. Durerea se răspândește de obicei la ganglionii limfatici inghinali sau axilari în decurs de 5 – 15 minute. Locul mușcăturii poate fi, de obicei, localizat, dar reacția inflamatorie locală este ușoară și adesea neimpresionantă. În 30% din cazuri nu se poate detecta nicio urmă de mușcătură, chiar și în prezența unor simptome sistemice severe și a unor semne de înveninare. În decurs de o oră, pacientul dezvoltă dureri și crampe musculare generalizate, în special în abdomen, piept, spate și coapse. Durerea în grupele musculare mai mari (mușchii centurii) crește rapid în intensitate și este uneori descrisă ca fiind chinuitoare. Există o senzație de slăbiciune la nivelul picioarelor și dificultăți la mers. Este adesea descrisă o senzație de apăsare în piept, care este interpretată de unele victime ca o dificultate în respirație. Ocazional, este experimentată o erecție, în special la copii. Pacientul pare anxios și transpiră abundent, iar hainele și lenjeria de pat sunt adesea îmbibate de transpirație. Ganglionii limfatici regionali sunt sensibili și uneori palpabili. Este caracteristică o rigiditate a abdomenului asemănătoare unei plăci, iar poziția generală de flexie pe care o poate adopta pacientul este un semn de tonus muscular crescut. Se observă adesea mișcări involuntare grosiere și reflexe tendinoase rapide. O trăsătură interesantă (deși nu este o caracteristică obișnuită) este o față roșie și edematoasă, în special peri-orbitală, cu o injecție conjunctivală însoțitoare. Tensiunea arterială este de obicei sensibil crescută, iar pulsul este rapid, deși un pacient poate prezenta ocazional o bradicardie marcată. Uneori este prezentă o febră ușoară. Investigațiile de laborator și radiografice au o valoare redusă ca ajutor în diagnostic. La pacienții care nu sunt tratați cu antivenin, afecțiunea se poate prelungi, fără ameliorare timp de câteva zile până la o săptămână sau mai mult. Aceasta poate duce la o stare generală de epuizare și deshidratare. Pacienții deosebit de expuși riscului sunt copiii mici, vârstnicii și cei cu afecțiuni cardiovasculare și respiratorii. Deși în ultimul timp nu au fost documentate decese ca urmare a mușcăturilor de păianjen văduvă, relatările făcute de diverși autori înainte de jumătatea anilor 1960 raportează o rată de mortalitate de 1 – 6%.

Fig. 9 prezintă o față roșie și edematoasă de latrodectism. Figurile 10 și 11 prezintă, de asemenea, simptome și semne de latrodectism. Fig. 12 prezintă pacientul din fig. 11 după administrarea de antivenin.

Deși păianjenul văduva neagră este în primul rând o specie de veld, un număr surprinzător de mare de victime sunt mușcate în mediul familial. În ciuda acestui fapt, până în prezent nu au fost găsite pânze de păianjen văduva neagră în interiorul sau exteriorul casei în localitățile locuite de obicei de văduva brună. Se presupune că păianjenii ajung în haine în timpul activităților de grădinărit și sunt transportați în casă. Mușcăturile de păianjen văduva neagră sunt adesea asociate cu activitățile agricole. Cu toate acestea, mecanizarea recoltării culturilor a dus la o diminuare a riscului pentru lucrătorul agricol.

Mușcătura păianjenului văduva brună provoacă de obicei o formă mai ușoară de envenimare în comparație cu mușcăturile de păianjen văduva neagră și se caracterizează în principal prin simptome și semne locale. Majoritatea pacienților adulți se plâng de o senzație locală de arsură care se extinde adesea la ganglionii limfatici regionali. Se descriu adesea parestezii la nivelul pielii înconjurătoare și rigiditate a mușchilor locali. La un mic procentaj de pacienți, apar dureri musculare abdominale și generale și slăbiciune la nivelul picioarelor. La examinare, locul mușcăturii poate fi, de obicei, identificat. Acesta se manifestă adesea ca o pată maculară roșie sau o zonă albită central, înconjurată de o reacție eritematoasă de 2 – 3 cm. Ocazional, există o creștere localizată a secreției sudoripare sub formă de picături mici. Uneori se observă o febră ușoară. Afecțiunea este autolimitată și, de obicei, dispare în 1 – 3 zile, deși unii pacienți pot avea o senzație de disconfort local pentru o perioadă prelungită. Copiii pot prezenta hiperactivitate sau neliniște și sunt mai înclinați să dezvolte simptome și semne de otrăvire sistemică.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul latrodectismului, în special atunci când pacientul nu este conștient că a fost mușcat sau în cazurile în care vinovatul nu a fost identificat, poate fi dificil. Este cunoscut faptul că sindromul de latrodectism mimează în mod notoriu alte stări de boală. Afecțiunile medicale și chirurgicale acute suspecte care au dus la diagnosticarea eronată a latrodectismului includ următoarele:

Scorpionism. Deși sunt implicate mecanisme de acțiune diferite, atât veninul păianjenului văduvă, cât și cel al scorpionului provoacă o creștere a eliberării de neurotransmițători periferici, ceea ce duce la similitudini între latrodectism și scorpionism. Simptomele și semnele clasice ale scorpionismului, care nu se regăsesc în latrodectism, includ disfagia, pierderea reflexului de căscat asociat cu o creștere marcantă a secrețiilor orale, dificultăți de respirație, tulburări vizuale și hiperestezie generală pronunțată. Scorpionismul nu dă naștere la rigiditate abdominală și transpirația crescută nu este o caracteristică proeminentă. Din cauza durerii imediate și adesea atroce a înțepăturii, scorpionul este de obicei văzut de victimă.

Vezi tabelul 1 din articolul despre înțepătura de scorpion în ceea ce privește o comparație a principalelor simptome și semne ale scorpionismului, latrodectismului și mușcăturii de cobră neurotoxică.

Mușcătura de păianjen citotoxic. Trebuie avute în vedere mușcăturile provocate de păianjenii citotoxici, de exemplu Cheiracanthium (păianjenul sac) și Loxosceles (păianjenul vioară) spp. Acestea dau naștere la distrugerea locală a țesuturilor și la formarea de ulcere. Amploarea reacției tisulare locale și absența simptomelor și semnelor neurotoxice trebuie să ajute la diagnosticul diferențial.

Mușcătură de șarpe. Într-o proporție substanțială de mușcături de păianjen văduvă și înțepături de scorpion, locul mușcăturii este fie nesemnificativ, fie nu poate fi localizat. Aceeași problemă se aplică în cazul mușcăturilor neurotoxice de șarpe. Cu toate acestea, primele simptome și semne sistemice ale unei mușcături de șarpe neurotoxic sunt tulburările vizuale și ptoza, caracteristici care nu sunt asociate cu mușcăturile de păianjen văduvă. A se vedea, de asemenea, tabelul 1 din articolul despre înțepătura de scorpion. leziuni tisulare locale și răspunsul inflamator al mușcăturilor de șarpe citotoxic sunt, de obicei, atât de pronunțate încât nu figurează în diagnosticul diferențial.

Adupă abdomen. Diagnosticarea eronată a latrodectismului ca fiind un abdomen acut, de exemplu un ulcer peptic perforat sau o apendicită acută cu peritonită, a dus adesea la laparotomii inutile. Alte afecțiuni abdominale acute care au fost luate în considerare în cazul latrodectismului includ colica renală, pancreatita acută și un anevrism abdominal care prezintă scurgeri. Deși abdomenul în latrodectism poate fi tare ca o placă, nu există sensibilitate locală marcată și nici sensibilitate de ricoșeu, iar zgomotele intestinale sunt normale.

Infarct miocardic. Următorul este un exemplu tipic: Un bărbat în vârstă de 60 de ani care lucrează pe un câmp de ceapă s-a îmbolnăvit brusc cu o senzație de anxietate, transpirație crescută, cu pielea rece și umedă, greață și vărsături și o senzație de strângere a pieptului. A fost internat în spital cu diagnosticul de infarct miocardic. La trei zile după internare, a fost luat în considerare diagnosticul de latrodectism, după ce toate investigațiile speciale efectuate s-au dovedit a fi negative. A răspuns în mod spectaculos la administrarea de antivenin și recuperarea a fost fără evenimente.

Sevraj alcoolic. Următorul este un exemplu tipic: Un alcoolic cunoscut a fost internat într-o secție de psihiatrie cu diagnosticul de delirium tremens. După plângeri din partea prietenilor că istoricul mușcăturii de păianjen văduva neagră a fost ignorat, a fost luat în considerare un diagnostic de latrodectism. Pacientul a răspuns dramatic în decurs de 1 oră după administrarea de antivenin și recuperarea a fost fără evenimente.

Otrăvire cauzată de inhibitori de colinesterază. Posibilitatea otrăvirii cu organofosfați sau carbamați este ocazional luată în considerare în diagnosticul diferențial la pacienții cu suspiciune de latrodectism. Atât inhibitorii de colinesterază, cât și α-latrotoxina determină o creștere a concentrației de acetilcolină în fanta sinaptică și, prin urmare, nu este surprinzător faptul că există similitudini între profilurile clinice. Ambele pot provoca o stare de anxietate și neliniște, senzație de strângere în piept, senzație de apăsare și crampe abdominale, greață și vărsături, transpirație crescută, contracții musculare, tensiune arterială crescută și bradicardie sau tahicardie. Determinarea nivelului de colinesterază plasmatică poate ajuta la rezolvarea diagnosticului. Alte afecțiuni care au fost luate în considerare în diagnosticul diferențial al latrodectismului includ tetanosul, meningita (gât înțepenit), pneumonia și poliomielita.

Management

Trebuie administrate lichide intravenoase pentru a menține pacientul bine hidratat și pentru ca urina să curgă. Opioidele și alte deprimante ale sistemului nervos central, de exemplu benzodiazepinele, nu sunt doar relativ ineficiente, ci și potențial periculoase, deoarece pot precipita depresia respiratorie la un pacient deja compromis. Singurul agent eficient (în afară de antivenin) pentru ameliorarea durerii musculare și a crampelor este gluconatul de calciu intravenos 10% (10 ml în 5 – 10 minute), dar efectul său durează doar 20 – 30 de minute și există o limită a cantității care poate fi administrată. O mușcătură de păianjen, ca orice altă rană, se poate infecta și au fost raportate cazuri de tetanos. Prin urmare, se recomandă administrarea anatoxinei tetanice. Nu se recomandă utilizarea antihistaminicelor, de exemplu prometazina, cu excepția cazului în care se administrează profilactic pentru a reduce efectele unei posibile reacții alergice la antivenin.

Administrarea antiveninului specific văduvei negre (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) este singurul tratament eficient pentru latrodectismul sever. Starea de intoxicație sistemică se poate prelungi timp de o săptămână sau chiar mai mult, ceea ce face ca pacientul să fie epuizat, deshidratat și predispus la apariția de complicații. Prin urmare, se recomandă ca antiveninul să fie administrat pacienților care prezintă simptome și semne sistemice. Antiveninul pentru păianjeni este o globulină serică anti-păianjen rafinată de origine ecvină, furnizată în fiole de 5 ml. Doza standard este de 5 – 10 ml pe cale intravenoasă pentru adulți și copii. Rareori poate fi administrată o doză suplimentară de 5 ml după 4 – 6 ore, în cazul în care răspunsul la prima doză este inadecvat. Antiveninul este foarte eficient, iar răspunsul este dramatic în 30 – 60 de minute. Pot apărea reacții alergice/anafilactoide la antivenin, ca în cazul tuturor preparatelor serice de origine animală. Administrarea profilactică de adrenalină pe cale intramusculară pentru a preveni reacțiile alergice grave este controversată, deoarece, teoretic, aceasta poate crește efectele stimulării sistemului nervos autonom de către veninul de Latrodectus. Victima trebuie ținută sub observație timp de cel puțin 6 – 12 ore după tratamentul cu antivenin.

Vezi instrucțiunile generale din articolul despre mușcătura de șarpe în ceea ce privește tratamentul cu antivenin, gestionarea reacțiilor alergice, precum și utilizarea profilactică a adrenalinei în prevenirea reacțiilor alergice.

Păianjeni citotoxici și sindromul de arahnidism necrotic

Păianjenii din Africa de Sud suspectați de a provoca majoritatea cazurilor de arahnidism necrotic includ păianjenii sac (genul Cheiracanthium) și păianjenii vioară (genul Loxosceles). Deși păianjenii crab (genul Sicarius) sunt, de asemenea, considerați citotoxici, dovezile clinice nu sunt concludente.

Păianjenii de sac sunt larg răspândiți în Africa de Sud și cuprind nouă specii, dintre care C. furculatum, C. vansoni și C. africanum sunt mai frecvent întâlnite. Sunt de dimensiuni mici până la medii (4 – 16 mm), de culoare pai, uneori cu o nuanță verzuie, cu o regiune a ochilor și părțile bucale mari, strălucitoare și negre. Păianjenii de sac au un obicei nocturn și se deplasează rapid. Ei invadează frecvent casa și sunt adesea găsiți în faldurile perdelelor, hainelor și dulapurilor, unde își fac retrageri asemănătoare unor saci de mătase subțire în care se ascund în timpul zilei. Sunt agresive și mușcă la cea mai mică provocare. Majoritatea victimelor sunt mușcate în timp ce dorm.

Figurile 13 și 14 prezintă caracteristicile morfologice ale păianjenului de sac.

Păianjenii vioară, deși relativ rari, sunt larg răspândiți în Africa de Sud și cuprind șase specii, și anume L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum și L. spinulosa. Sunt păianjeni de dimensiuni medii spre mari (lungimea corpului între 8 și 15 mm, cu o anvergură a picioarelor de până la 40 mm), de obicei de culoare maronie spre cafeniu, cu un marcaj întunecat caracteristic, în formă de vioară, pe suprafața dorsală a cefalotoraxului (partea mai mare a vioarei spre capătul din față). Abdomenul este ovoid, iar picioarele sunt lungi și subțiri. Păianjenul vioară nu este niciodată legat de pânză. Aceștia umblă liber pe timp de noapte în căutare de pradă. Mai multe specii se găsesc doar în peșteri. Doar câteva se găsesc în habitatele umane în zone mici din Africa de Sud. Ei trăiesc în fisurile și crăpăturile pereților, în spatele ramei de tablouri și în colțurile întunecate ale dulapurilor și sertarelor.

Figurile 15 și 16 prezintă caracteristicile morfologice ale păianjenului vioară.

Cele mai multe dintre componentele veninului păianjenului sac și al păianjenului vioară sunt enzime cu efecte citotoxice. O componentă importantă include hialuronidaza, un factor de răspândire care mărește dimensiunea leziunii tisulare.

Caracteristicile clinice ale arahnidismului necrotic

Aracnidismul necrotic este sindromul clinic cauzat de mușcătura păianjenilor citotoxici. În >90% din cazuri, diagnosticul se bazează numai pe constatările clinice. Diagnosticul de arahnidism necrotic este de obicei prezumtiv și se face prin informații epidemiologice și evoluția tabloului clinic, deoarece puțini pacienți aduc păianjenul cu ei pentru identificare.

Simptomele și semnele mușcăturilor de păianjen de sac și de păianjen de vioară sunt în esență similare, iar efectele uneia nu pot fi de obicei distinse de ale celeilalte.

Mușcătura poate fi nedureroasă, apărând frecvent noaptea când pacientul se mișcă în pat, deranjând păianjenul. Adesea, pacientul nu este conștient de faptul că a fost mușcat, dar pot fi prezente urme de colți și sângerări. Înroșirea sau un semn roșu pare a fi o constatare constantă la majoritatea pacienților. Umflarea locală nu este semnificativă la scurt timp după mușcătură. Mâncărimea poate fi proeminentă. În decurs de 12 – 24 de ore, locul mușcăturii devine eritematos, edematos, dureros și poate dezvolta zone hemoragice pestrițe sau vezicule. După câteva zile, leziunea poate semăna cu un furuncul sau carbuncul. În majoritatea cazurilor, procesul este autolimitat. Într-o minoritate de cazuri, leziunea locală se poate complica cu o celulită agresivă, care se răspândește și o supurație subcutanată. Pacientul poate prezenta o boală sistemică nespecifică, cum ar fi febră și stare de rău la 3 – 5 zile după mușcătură. Necroza la locul mușcăturii poate dura între 3 și 7 zile pentru a se dezvolta, adesea cu o escară necrotică suprapusă. Țesutul necrotic se desprinde după aproximativ 2 – 3 săptămâni, lăsând un ulcer. Ulcerul rezultat se vindecă lent, cu cicluri de vindecare parțială urmate de descompunere, care se întind uneori pe parcursul mai multor luni. La un procent mic de pacienți, mușcăturile de păianjen viorel pot prezenta o boală sistemică severă, uneori cu risc vital, cu hemoliză, coagulopatie, șoc, insuficiență renală și leziuni multiple ale organelor (loxoscelism). Cu toate acestea, această complicație sistemică relativ rară nu a fost descrisă/documentată în Africa de Sud.

Figurile 17 și 18 prezintă mușcătura de păianjen de sac și țesutul necrotic local.

Diagnostic diferențial al arahnidismului necrotic

Arahnidismul necrotic este o entitate clinică supradiagnosticată și este adesea un diagnostic convenabil pentru leziuni tisulare locale inexplicabile/necroză cutanată. Studii recente au arătat că aproape toate cazurile de aracnidism necrotic suspectat au fost cauzate de alte stări de boală. Nu este neobișnuit ca pacienții să se prezinte la unitățile sanitare cu semne și simptome pe care le atribuie unei mușcături de păianjen. În marea majoritate a cazurilor, nu există antecedente pozitive care să ateste că persoana respectivă a fost efectiv mușcată de un păianjen, iar dacă este așa, păianjenul este rareori capturat și identificat. Păianjenul vioară este adesea acuzat în mod special în zone în care astfel de mușcături sunt improbabile sau imposibile din punct de vedere epidemiologic. În cazul în care nu există antecedente de mușcătură reală, diagnosticul și investigațiile trebuie să se concentreze asupra altor cauze importante de ulcere necrotice dermice. Acestea includ etiologii infecțioase (bacterii, ciuperci, virusuri sau paraziți), inflamatorii, vasculare și neoplazice.

Aceste cauze de necroză dermică trebuie excluse în cazurile de suspiciune de mușcături de păianjen citotoxic/aracnidism necrotic:

– Infecție a țesuturilor moi cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină dobândită în comunitate și Streptococcus pyogenes. Infecții subcutanate necrotizante cauzate de amestecuri de agenți patogeni aerobi și anaerobi (inclusiv Bacteroides) care provoacă necroza țesutului subcutanat, inclusiv a fasciei.

– Sporotricoză. Aceasta este o infecție a pielii cauzată de mucegaiul saprofit, Sporothrix schenckii, și este cunoscută ca imitând arahnoza necrotică.

– Mușcături de căpușe și alte artropode.

– Herpes zoster.

– Boala vasculară ocluzivă.

– Ulcerele diabetice (pacienții cu diabet zaharat par predispuși la aceste necroze dermice).

– Eritemul multiform.

– Erythema nodosum.

– Vasculită.

– Erupție medicamentoasă fixă.

– Stări de boală neoplazică.

– Infecții ale plăgilor.

Investigații speciale

În funcție de gradul, amploarea și durata modificărilor necrotice cutanate, investigațiile speciale trebuie să includă un hemoleucogramă completă și chimia sângelui (de exemplu, glicemie la jeun, teste funcționale hepatice și renale) și analize microbiologice (culturi și teste de sensibilitate). Laboratorul de microbiologie trebuie consultat înainte de recoltarea probelor, astfel încât să se utilizeze materiale și condiții de transport adecvate pentru bacteriile neobișnuite, cum ar fi speciile de Mycobacterium și ciupercile. Pot fi indicate radiografia toracică, testele de screening autoimunitar și o biopsie a marginii leziunii.

Management

– Majoritatea leziunilor sunt autolimitate și se vor vindeca spontan.

– Tratamentul este în primul rând simptomatic și de susținere și ar trebui să fie orientat spre prevenirea și tratarea infecțiilor secundare cu agenți antimicrobieni.

– Nu există antivenin la nivel local.

– Ocazional se poate dezvolta o celulită cu răspândire rapidă care necesită antibioterapie parenterală agresivă și spitalizare. Prin urmare, este necesară o urmărire regulată în stadiile incipiente ale suspiciunii de aracnidism necrotic.

– Dezvoltarea unui abces sau a unei suspiciuni de fasciită necrozantă reprezintă o indicație pentru intervenție chirurgicală. O zonă necrotică mare poate necesita excizie, cu închidere primară sau secundară. Pot fi necesare grefe de piele.

– Dapsona a fost utilizată cu un oarecare succes în cazurile de leziuni necrotice cutanate recurente, cronice, în special cele care nu răspund la intervențiile chirurgicale. Dapsona este un inhibitor puternic al leucocitelor (polimorfonucleare) care poate întrerupe cascada inflamatorie. Efectele adverse includ metahemoglobinemie și hemoliză, în special la pacienții cu deficit de G6PD. Este obligatorie monitorizarea săptămânală a hemogramelor complete. Doza inițială recomandată este de 100 mg de două ori pe zi timp de o săptămână, urmată de 50 mg de două ori pe zi timp de 2 săptămâni sau mai mult.

– Alte terapii raportate includ oxigen hiperbaric, antihistaminice (inclusiv ciproheptadină), glucocortico-steroizi, vasodilatatoare, heparină, nitroglicerină și șocuri electrice. Niciuna dintre aceste modalități de tratament nu s-a dovedit a fi benefică.

Păianjeni mai mari de importanță medicală

Aceștia includ păianjenii babuin (familia: Theraphosidae) și păianjenii rătăcitori sau de ploaie (genul: Palystes).

Păianjenii babuin sunt păianjeni de dimensiuni medii până la foarte mari (30 – 90 mm) și păroși, cu picioare grele. Trăiesc în vizuini deschise și căptușite cu mătase în pământ. Atunci când sunt deranjați (grădinărit, etc.) sunt destul de agresivi și se vor ridica cu patru picioare în aer. Pot provoca o rană dureroasă, lacerată și sângerândă. (Dimensiunea colților lor poate fi mai mare decât cea a cobrei Capului.) În Africa de Sud nu au fost descrise efecte toxice sistemice. Managementul include reasigurarea (deoarece pacientul poate fi îngrozit), îngrijirea generală a rănilor, anatoxina tetanică și prevenirea infecției.

Figura 19 prezintă păianjenul babuin. Fig. 20 prezintă colțul păianjenului babuin.

Păianjenii rătăcitori sau de ploaie (genul Palystes) au o dimensiune a corpului de până la 40 mm și o deschidere a picioarelor de până la 100 mm. Ei intră frecvent în case, de obicei cu una sau două zile înainte de a începe să plouă. Sunt adesea observați noaptea pe pereții camerelor, unde se hrănesc cu insecte și gărgărițe atrase de lumină. Sacul cu ouă, de formă neregulată, cam de mărimea unei mingi de tenis, este adesea văzut în grădină, suspendat de fire de mătase. Ca și în cazul păianjenului babuin, păianjenul de ploaie poate provoca o mușcătură destul de dureroasă. Efecte sistemice specifice nu au fost documentate. Managementul include reasigurarea, îngrijirea generală a rănilor, anatoxina tetanică și prevenirea infecțiilor.

Fig. 21 prezintă păianjenul rătăcitor.

Lectură suplimentară disponibilă la www.cmej.org.za

.