Timothy C. Hain, MD -Pagina modificată ultima dată: August 23, 2020

S-ar putea să vă intereseze și numeroasele noastre pagini despre migrenă de pe acest site

Nevralgia occipitală se datorează, de obicei, unei traume a nervului occipital (ON), adesea cauzată de un accident auto în care capul se lovește de tetieră. Alte cauze sunt spondiloza coloanei cervicale superioare (C1-C2) sau, rareori, neuropatii focale datorate diabetului sau unei tumori (Ehni și Benner, 1984). Manipulările chiropractice ale gâtului sunt o altă sursă potențială.

Nervul occipital poate fi prins sub atașamentele mușchilor trapezului și semispinalis capitis la osul occipital (Loukas et al, 2006).

În nevralgia occipitală, există paroxisme de durere occipitală severă, care seamănă adesea cu migrenele severe. Durerea poate fi atât de severă încât tensiunea arterială crește la niveluri extreme. Unii autori raportează dureri oculare din nevralgia occipitală. (Mason et al, 2004), și au fost raportate chiar și dureri dentare (Sulfaro et al, 1995). Injecțiile experimentale la om ale nervului occipital mai mare provoacă dureri severe în distribuția trigeminală (Piovesan et al, 2001).

Câțiva pacienți cu nevralgie occipitală au și amețeli, probabil din cauza unei variante de vertij cervical. Consultați pagina noastră despre vertijul cervical pentru mai multe informații despre acest subiect complicat.

Mulți pacienți cu nevralgie occipitală prezintă, de asemenea, simptome tipice de migrenă. Acest lucru se poate datora „convergenței” intrării durerii care declanșează o cale comună a migrenei. (Cady, 2007)

Există două ramuri ale nervului occipital – cea mai mare și cea mai mică. De cele mai multe ori, leziunea este la ON mai mare. ON își ia cea mai mare parte a originii din rădăcina nervoasă C2. Leziunile la nivelul rădăcinii nervoase C2 și, eventual, la nivelul măduvei superioare, pot provoca nevralgia occipitală.

O analiză cuprinzătoare a nevralgiei occipitale poate fi găsită într-un articol de Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologia nevralgiei occipitale.

Nevralgia occipitală este foarte puțin frecventă, cel puțin în comparație cu migrena. În practica noastră, la sfârșitul anului 2014, am avut 30 de pacienți diagnosticați cu nevralgie occipitală, comparativ cu aproape 3000 de pacienți cu migrenă. Astfel, în practica noastră de otoneurologie, raportul dintre ON și migrenă este de aproximativ 1:100. La pacienții noștri, predomină femeile (25/30), iar vârsta medie este de 52 de ani. Aceasta este o distribuție similară cu cea a pacienților noștri cu migrenă.

Există o prevalență mai mare a litigiilor la pacienții cu nevralgie occipitală decât la pacienții cu majoritatea celorlalte afecțiuni. Acest lucru se datorează faptului că traumatismul capului sau al gâtului este mecanismul obișnuit de rănire în nevralgia occipitală.

Diagnostic diferențial al nevralgiei occipitale

Pentru o persoană cu sensibilitate severă chiar sub occipital, o listă a celor mai frecvente surse de durere include:

• nevralgia occipitală
• durerea facetară cervicală (care implică una dintre fațetele cervicale superioare)
• migrena și variantele (tensiune, cluster)
• sindromul durerii miofaciale cu un punct declanșator în zona occipitală
• factice (i.e.de exemplu, pretinzând că are dureri pentru a obține medicamente puternice împotriva durerii sau compensații financiare)

Posibilități mai puțin frecvente

• În timp ce ne-am putea imagina că herpesul zoster ar putea afecta nervii occipitali, există doar rapoarte de caz sporadice (de exemplu, Ipekdal et al, 2013).
• Există un raport de mielită cervicală care mimează ON (Kim et al, 2014).
• Desigur intervenția chirurgicală în zona cervicală înaltă poate provoca durere și există rapoarte de ON în urma unei intervenții chirurgicale în zona cervicală înaltă (de exemplu, Conroy et al, 2010).
• În timp ce inflamația arterei occipitale ar putea teoretic să provoace dureri similare, oarecum asemănătoare cu arterita temporală, aceasta este din nou o situație extrem de neobișnuită.
• În mod ciudat, nu există rapoarte de ON în Pubmed asociate cu manipularea chiropractică. Am fost contactați în legătură cu cel puțin un caz care susține contrariul. Dacă se acceptă teza conform căreia loviturile de bici pot provoca ON și că „pocnetul” chiropractic seamănă cu o lovitură de bici, lipsa de lucrări în acest sens este anormală. Poate că diferența constă în faptul că, în cazul loviturii de bici, mișcarea este în planul de tangaj, în timp ce în tratamentul chiropractic, rotațiile sunt în general în plan orizontal.
• În timp ce „sindromul Eagles” provoacă dureri de gât, durerea este localizată mai mult în zona amigdaliană.

Ce teste sunt adecvate pentru nevralgia occipitală?

Ca multe alte afecțiuni de sănătate comune (de exemplu, afecțiuni psihiatrice, migrene), nevralgia occipitală este diagnosticată doar pe baza simptomelor – nu există studii de sânge sau imagistice care să dovedească faptul că simptomele după o leziune traumatică sunt „reale”, spre deosebire de cele „inventate” în încercarea de a obține vreun beneficiu, poate o despăgubire pentru un accident auto. Cu toate acestea, de obicei, un clinician isteț poate trage o concluzie rezonabilă – – ameliorarea blocurilor și semnele de durere severă (cum ar fi hipertensiunea) în timpul atacurilor permit adesea să se tragă o concluzie rezonabilă.

Un RMN sau o tomografie computerizată a bazei craniului este cel mai frecvent test. O tomografie computerizată a coloanei vertebrale cervicale este probabil cea mai utilă, deoarece vizualizează articulațiile facetale cervicale. Cu toate acestea, un caz rezonabil ar putea fi, de asemenea, făcut pentru IRM cu imagistică a țesuturilor moi ale gâtului, după un traumatism, căutând dovezi obiective de leziuni.

Se poate face imagistică vasculară pentru a căuta disecție carotidiană sau vertebrală sau compresie vasculară. Totuși, acest lucru este extrem de puțin probabil și nu recomandăm imagistica vasculară ca investigație de rutină.

Cum se tratează nevralgia occipitală ?

Nevralgia occipitală poate fi extrem de dureroasă și există mai multe abordări de tratament. În general, se folosesc blocurile nervoase. Medicamentele nu sunt de obicei utile pentru nevralgia occipitală, dar atunci când ON este combinată cu migrena (ceea ce este frecvent), atunci are sens să le tratăm pe amândouă. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Blocurile sunt injecții de medicamente destinate să amorțească temporar nervii dureroși. Ele sunt efectuate în mod obișnuit de anesteziști într-o clinică de durere sau de neurologi într-o clinică de cefalee. Un exemplu este prezentat mai sus. Pentru nevralgia occipitală, dacă locul leziunii este nervul însuși, cum ar fi atunci când nervul este lovit pe tetiera unei mașini, nervii ar trebui să fie blocați. Nervii au o traiectorie destul de lungă și au fost scrise mai multe lucrări cu privire la locația optimă de blocat (de exemplu, Natsis et al, 2006).

Dacă locul leziunii este una dintre rădăcinile nervoase cervicale superioare, atunci ar putea fi necesar să se utilizeze un bloc nervos cervical C2 mai complex. Acest lucru necesită, în general, un control cu raze X.

Dacă un bloc funcționează temporar, de obicei dispare pe măsură ce efectul anestezic încetează. Pentru a obține un efect mai durabil, o procedură mai permanentă este de a afecta nervul. În acest caz, lezarea parțială a nervului ar putea face nervul și mai iritabil, iar distrugerea completă a nervului ar putea duce la durere de denervare.

Dacă blocajul nervului occipital nu funcționează, este probabil ca durerea să provină din altă parte. Am întâlnit pacienți cu afecțiuni cervicale facetale care au dureri asemănătoare cu ON. Deoarece nervul cervical facetar este mai aproape de măduva spinării decât nervul occipital, blocarea nervului occipital lasă durerea cervicală facetară neatinsă. În mod similar, o leziune a nervilor occipitali apropiați de măduva spinării înainte de a ieși în craniu nu ar fi afectată de un blocaj periferic al nervului occipital.

Radiografie care arată derivațiile pentru stimulatorul nervului occipital.

Tratamentele durabile ale nevralgiei occipitale

Ca un comentariu general, toate acestea implică efectuarea a ceva destul de durabil – de obicei, lezarea nervului occipital.

• Radiofrecvență ganglio-neurectomie (RFGN) implică deteriorarea unui nerv prin încălzirea acestuia cu microunde. Este mai puțin invazivă decât rizotomia, deoarece este nevoie doar de un ac, mai degrabă decât de o intervenție chirurgicală deschisă. Această procedură este efectuată, de obicei, de către medicii de la clinica de durere. Potrivit lui Vanelderen (2010), tratamentul cu radiofrecvență pulsată este un tratament promițător. Acesta are o rată de succes de aproximativ 50%, succesul fiind corelat cu utilizarea mai multor proceduri. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). O problemă cu RFGN este durerea de denervare – care poate fi mai gravă decât nevralgia inițială.
• Operația de decompresie a nervului occipital se poate face în mai multe locuri. Ducic et al. (2014) au raportat o rată de răspuns de 86% într-o metanaliză a 14 studii de decompresie a nervului. Acesta este un rezultat remarcabil în comparație cu celelalte abordări analizate aici. Dr. Jho raportează, de asemenea, un succes cu decompresia. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. În ciuda acestor rapoarte ale neurochirurgilor, nu cunoaștem niciun pacient care să fi avut succes cu această intervenție chirurgicală efectuată de oricare dintre acești medici.
• Operația de rizotomie înseamnă tăierea nervilor. Rizotomia poate fi folosită pentru a transforma o nevralgie într-o amorțeală. Desigur, rizotomia poate provoca, de asemenea, dureri de denervare. Andrychowski et al. (2009) discută abordările chirurgicale. Pentru noi, aceasta pare a fi similară cu RFGN, dar mai puțin sofisticată.
• Ganglioneurectomia este o procedură chirurgicală mai drastică decât o rizotomie. Potrivit lui Acar et al. (2008), ganglionectomiile C2 sau C3 sunt asociate cu ameliorarea durerii pe termen scurt (mai puțin de 3 luni).
• Stimulator al nervului occipital (vezi mai sus)– Acest dispozitiv este ceva asemănător cu o unitate TENS implantată, doar că pentru nervul occipital. Are multe probleme tehnice (Mcgreevey et al, 2012). Cu toate acestea, s-a raportat că oferă rezultate bune și durabile (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al. (2014) au raportat într-o metanaliză că rata de succes a fost de 68%, dar rata complicațiilor grave a fost de 31,5%. Printre complicațiile grave se numără migrarea electrodului.
• Cryo — Aceasta este o altă modalitate de a deteriora nervul. Deși poate avea unele avantaje față de RFGN, inclusiv o deteriorare parțială mai degrabă decât o secțiune completă a nervului, sondele adecvate pentru a trata ON nu sunt disponibile în SUA.
• Botox — aici ideea este de a bloca mușchiul din jurul nervului occipital. Noi nu avem experiență în acest sens și este, de asemenea, o intervenție costisitoare, de obicei neacoperită de asigurare. Ne place ideea că este temporară.
• Phenol — O altă metodă de denervare, cu pericol de durere fantomă. Există un oarecare pericol de necroză a pielii indusă de fenol. Nu ni se pare o idee foarte rezonabilă.

În momentul redactării prezentului document (2015), niciuna dintre aceste metode nu pare pe deplin satisfăcătoare, dar chirurgia de decompresie și RFGN (făcută cu multă precauție) ni s-ar părea cele mai potrivite în acest moment. Tratamentele par să fie într-o evoluție foarte lentă. Ni se pare nedumeritor faptul că secționarea nervului occipital, prin RFGN sau doar prin rizotomie, nu se face mai des. Deoarece pacienții aflați în litigii par să aibă adesea simptome care pot persista în ciuda tratamentelor rezonabile, este posibil să existe o interacțiune între contextul adesea litigios al ON și dificultățile actuale cu tratamentele. Cu alte cuvinte, este mai dificil de dovedit că un tratament funcționează în cazul populațiilor de pacienți aflați în litigiu care sunt rezistente la raportarea unei îmbunătățiri. Există, de asemenea, bariere formidabile pentru medicii specialiști în domeniul durerii de a fi recompensați pentru tratarea nevralgiei occipitale. Acest lucru contribuie probabil, de asemenea, la situația dificilă a tratamentului pentru ON.

Medicamente orale pentru durerea nervoasă

Aspirina sau paracetamolul, analgezicele nesteroidiene, cum ar fi torodolul, și narcoticele sunt utilizate frecvent pentru nevralgie. De obicei, analgezicele non-narcotice nu sunt suficient de puternice pentru a controla durerea nevralgică, dar merită totuși o încercare. Medicamentele narcotice creează o mare dependență și, de obicei, există o încercare de a utiliza mai întâi alte medicamente.

Medicamente topice pentru durerea nevralgică

În general, tratamentul topic pentru durerea nevralgică este o idee bună. Se evită multe efecte secundare și se evită dependența.

• Zostrix este o cremă care este disponibilă fără prescripție medicală. Se folosește atât pentru artrită, cât și pentru nevralgia post-herpetică. Nu se utilizează pentru nevralgia de trigemen. Începe să acționeze doar după patru zile de la aplicare. Zostrix acționează prin epuizarea substanței P din terminațiile nervoase.
• Se folosesc, de asemenea, uneori, preparate de xilocaină, cum sunt cele folosite pentru arsurile solare. Gelul de lidocaină 5% a fost studiat și s-a dovedit a avea rezultate bune, fără efecte secundare (Rowbotham et al, 1995).
• Aspirina dizolvată în cloroform este utilizată în unele țări pentru nevralgie. Tehnica constă în zdrobirea comprimatelor de aspirină, dizolvarea lor în cloroform și aplicarea pe zona dureroasă (King, 1993). Potrivit lui Rubin (2001), există dovezi contradictorii în ceea ce privește Zostrix, iar preparatul de aspirină la care s-a făcut aluzie mai sus are o „valoare îndoielnică”.
• S-a folosit, de asemenea, crema EMLA. EMLA conține un anestezic local – este similar cu spray-urile pentru arsuri solare (de exemplu, „solarcaine”).
• O loțiune de ketamină a fost raportată ca fiind eficientă pentru nevralgia postherpetică. Granulele de lecitină de soia (250 g Spectrum LE 102) au fost amestecate cu 150 ml de palmitat de izopropil și agitate cel puțin 12 ore. S-a adăugat ketamină (10 ml) până la o concentrație finală de 5 mg de ketamină/mol gel (Quan et al, 2003). Ketamina s-a dovedit a fi utilă și pe alte căi.
• Un plasture de lidocaină a fost aprobat de FDA pentru durere. Am observat că această metodă este eficientă pentru majoritatea tipurilor de durere nervoasă locală, dar este extrem de costisitoare. Nu știm de ce un medicament vechi ca lidocaină pus într-un plasture ar trebui să coste atât de mult.

Anticonvulsivante folosite pentru durere.

Acestea sunt utilizate în mod obișnuit pentru nevralgia de trigemen.Tegretol (carbamazepină), Dilantin (fenitoină) și Neurontin(gabapentin) sunt medicamentele cele mai frecvent utilizate (Robotham et al, 1998).Autorul acestei recenzii utilizează adesea Trileptal (oxcarbamazină). Acestea sunt administrate în doze similare cu cele utilizate pentru epilepsie, dar pacientului i se acordă mai multă libertate de acțiune în ajustarea dozei în sus și în jos, în funcție de gradul de activitate al nevralgiei. Valproatul de sodiu a fost, de asemenea, utilizat în acest scop.

În ceea ce privește oxcarbazepina (Trileptal), deși nu este aprobată de FDA pentru această indicație, aceasta se comportă în mod similar cu carbamazepina. În această situație pot fi utilizați agenți adjunctivi. Aceștia includ baclofenul și amitriptilina (a se vedea mai jos).

Antidepresive utilizate pentru durere.

Acestea sunt utilizate în principal pentru nevralgia post-herpetică mai degrabă decât pentru ON. amitriptilina este cel mai frecvent utilizat medicament. Nortriptilina, desipramină și altele pot fi, de asemenea, utilizate. Aceste medicamente au efecte secundare substanțiale (de exemplu, sedare, gură uscată, creștere în greutate). Unii autori susțin că amitriptilina trebuie începută în termen de 3-6 luni de la debutul herpesului zoster pentru a obține o ameliorare optimă (Bowsher, 1994). Antidepresivele de tip SNRI, cum ar fi Cymbalta, sunt utilizate pentru durerile neuropatice. S-a sugerat că, pentru această utilizare, ar trebui evitate beta-blocantele (Yalcin et al, 2009). Un alt antidepresiv de tip SNRI, venlafaxina, este un medicament foarte bun pentru migrenă.

Exemplu de caz de nevralgie occipitală tratată:

O femeie de vârstă mijlocie a suferit un accident de mașină, iar ulterior a dezvoltat dureri de cap severe cu dureri în spatele urechii drepte, sângerări nazale și pierderea mirosului și a gustului. A existat sensibilitate și tresărire la palparea zonei din spatele urechii drepte. A fost propus un diagnostic provizoriu de sindrom Eagles, dar radiografiile nu au confirmat acest lucru. Blocajele diagnostice ale nervului occipital au eliminat durerea. Ulterior a fost supusă RF-ganglioneurectomiei, cu ameliorarea completă a cefaleei timp de 6 luni.

Deși am prezentat aici un caz de succes, din punct de vedere practic, lipsa de succes este mult mai frecventă.