Definirea, incidența, diagnosticul și tratamentul sindromului de evacuare toracică (TOS) sunt oarecum controversate. Inițial, inventat în 1956, termenul de TOS indica o „compresie a structurilor neurovasculare din triunghiul interscalenian care corespunde posibilei etiologii a simptomelor. „1 Controversa este centrată pe faptul că TOS se referă la anatomia sau localizarea problemei fără a identifica cauza – fie vasculară, fie neurogenă.

De aceea, în general, TOS este definit ca un grup de tulburări cauzate de compresia plexului brahial, a arterei subclaviculare sau a venei subclaviculare în priza toracică, zona dintre claviculă (claviculă) de la baza gâtului și prima coastă, inclusiv partea din față a umerilor și a pieptului. TOS este o afecțiune progresivă marcată de împingerea nervilor și a vaselor de sânge care alimentează ieșirea toracică. Comprimarea mușchiului subclavicular, despre care se știe că comprimă artera subclaviculară, reduce fluxul sanguin către arterele carotide și arterele vertebrale. Acest lucru poate duce la migrenă intratabilă, unul dintre primele simptome ale TOS.

TOS neurogenic (NTOS), cea mai frecventă formă de TOC, poate rezulta din spațiul inadecvat cauzat de hipertrofia scalenilor, fibroză sau anomalii congenitale, cum ar fi apariția unei coaste cervicale. Alte cauze includ mișcări repetitive care pot mări sau modifica țesutul în sau în apropierea orificiului toracic de evacuare (similar cu sindromul de tunel carpian). Aceste activități repetitive includ munca la linia de asamblare, dactilografierea și alte mișcări; leziuni de hiperextensie-flexiune; leziuni ale gâtului în urma accidentelor de autovehicule (labatica); și leziuni legate de sport, în special de înot, baseball (aruncarea), ridicarea greutăților și volei.

Simptomele frecvente ale NTOS includ amorțeală; furnicături la nivelul degetelor; dureri la nivelul gâtului, umărului sau brațului; spasme musculare în jurul scapulei; dureri de cap; și slăbiciune la nivelul extremităților superioare (tabelul 1).2

Pathofiziologie

La mulți pacienți, etiologia NTOS implică o combinație de „dublă lovitură” a unei predispoziții congenitale și a unei leziuni în zonă care compromite priza. Spațiul îngustat afectează mușchii scaleni, plexul brahial, nervii toracici lungi și suprascapulari și ganglionul stelat (figura 1).

Deși noțiunea de NTOS ca fiind o tulburare cu spectru complex provoacă unele controverse în domeniu, impactul său asupra pacienților este incontestabil. Datele indică faptul că calitatea vieții unui pacient cu NTOS netratată este la fel de afectată ca și cea a unei persoane cu insuficiență cardiacă cronică.3

TOS a fost împărțită în 3 forme:

• TOS neurogenic (compresie a plexului brahial)

1. Totos neurogenic adevărat
2. Totos neurogenic comun. TOS

• Arterial (compresia arterei subclaviculare)
• Venos (compresia venei subclaviculare)

Cum se observă, aproape toate cazurile de TOS (95%) sunt de origine neurogenă. NTOS este o cauză subapreciată și adesea ignorată a durerii și amorțelii umărului și gâtului. La fel ca pacienții cu alte afecțiuni dureroase cronice, pacienții cu TOS neurogenic netratat se confruntă cu o calitate a vieții diminuată, o bunăstare financiară redusă, limitări funcționale și un risc crescut de depresie și anxietate.4-6

O NTOS adevărată, care este confirmată cu constatări obiective, reprezintă doar 1% din cazuri, în timp ce NTOS comună, care are simptome sugestive de compromitere a plexului brahial, dar fără constatări obiective, reprezintă 99% din cazurile de TOS neurogenă.7,8 Restul cazurilor de TOS sunt arteriale (1%) și venoase (3%-5%).1

TOS neurogenic apare la un număr estimat de 3 până la 80 la 1.000 de persoane, intervalul larg reflectând lipsa de confirmare la mulți pacienți cu semne și simptome care indică această afecțiune. Femeile cu NTOS sunt mai numeroase decât bărbații în proporție de 3 până la 4:1. Sindromul este deosebit de frecvent la persoanele care efectuează sarcini repetitive cu membrele superioare, cum ar fi violoniștii, personalul care introduce date și lucrătorii de pe liniile de asamblare. Sportivii cu mișcări repetitive ale brațului deasupra capului, inclusiv jucătorii de volei, înotătorii, aruncătorii de baseball și halterofilii, sunt, de asemenea, expuși unui risc crescut, la fel ca și persoanele care au suferit traumatisme ale gâtului.9

Studiile histologice sugerează că leziunea fie a mușchiului scalen anterior (ASM), fie a mușchiului scalen mijlociu sunt principalii factori cauzali ai NTOS. Fibroza musculară este o constatare principală la examinarea mușchilor scaleni extirpați, pacienții cu NTOS având de 3 ori mai mult țesut cicatricial decât subiecții neafectați.8-10

MSA derivă din procesele transversale ale vertebrelor C3-C6. Mușchiul, care se atașează de prima coastă, servește ca mușchi accesoriu al respirației și, de asemenea, rotește ușor gâtul. Spasmul ASM exercită o tracțiune asupra plexului brahial și provoacă edemul mușchiului și al nervilor, ceea ce, la rândul său, limitează spațiul de evacuare. Dezvoltarea țesutului cicatricial și a fibrozei ASM agravează și mai mult compromiterea neuronală și perpetuează durerea.8,11

Tratamentul orientat spre ameliorarea tensiunii și spasmului ASM poate întrerupe lanțul de evenimente care duce la NTOS.

Diagnostic

Nu există un singur standard pentru diagnosticul TOS. Diagnosticul NTOS poate fi dificil, deoarece are adesea o prezentare clinică nespecifică. Într-un caz clasic, pacientul se va plânge de durere care își are originea în zona umărului și iradiază de-a lungul feței interne a brațului. Alte simptome frecvente implică dureri la nivelul gâtului; mușchii trapezului, mastoidului și ai peretelui toracic anterior – toate din cauza compresiei plexului superior (C5-C7). Examenul fizic va evidenția sensibilitate la nivelul mușchilor scaleni, al trapezului și al peretelui toracic. Pacienții pot prezenta un semn Tinel pozitiv peste plexul brahial în gât, o sensibilitate redusă a degetelor la o atingere ușoară și manevre de provocare pozitive.9

Complică diagnosticul diferențial, totuși, faptul că întregul braț este adesea implicat fără preferință dermatomală. Clinicianul trebuie să facă distincția între radiculopatia cervicală și hernia de disc sau stenoza de disc și să excludă sindromul de tunel carpian.

Un istoric și o examinare fizică amănunțită sunt esențiale pentru un diagnostic precis al NTOS. Testarea pentru NTOS nu este fiabilă. Testele auxiliare sunt lipsite de sensibilitate și specificitate. În mod similar, testele provocatoare, inclusiv manevra Adson12, au o fiabilitate și o specificitate necunoscute. Manevra Adson, în special, produce multe rezultate fals pozitive și nu mai este considerată utilă pentru identificarea pacienților cu NTOS.13

Manevrele provocatoare, testele de tensiune nervoasă și presiunea cu degetul mare asupra plexului brahial pot ajuta la determinarea NTOS, dar testul de stres cu brațul ridicat, sau testul de stres Roos, este poate cel mai fiabil indicator.13 Un alt test de diagnostic potențial util include testul Spurling pentru a identifica boala discului cervical.8,14,15

Studii de imagistică

Pacienții cu NTOS au adesea rezultate normale la electromielografie (EMG) și la testele de conducere nervoasă. Cu toate acestea, aceste studii pot fi folosite pentru a exclude alte cauze ale simptomelor neuropatice, cum ar fi radiculopatia, sindromul tunelului carpian, sindromul tunelului cubital și polineuropatia.

Se poate justifica o radiografie toracică pentru a identifica cazurile de coastă cervicală. Imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată (CT) pot ajuta, de asemenea, la excluderea afecțiunilor care mimează NTOS.

Câteva dovezi sugerează că un studiu de conducere a nervului cutanat antebrahial medial poate detecta cazurile mai ușoare de NTOS. Acest test măsoară funcția senzorială a trunchiului inferior al plexului brahial și adesea dă rezultate pozitive la pacienții cu rezultate negative la un EMG sau la testele de conducere nervoasă. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a valida utilitatea testului.9,16

Blocul scalenei anterioare

Descris pentru prima dată în 1939, blocul scalenei anterioare (ASB) este un test intramuscular de confirmare a NTOS. Blocul paralizează mușchiul aflat în spasm, permițând coborârea primei coaste și decomprimarea orificiului toracic.17 Un răspuns pozitiv la un test ASB se corelează bine cu rezultate chirurgicale bune, în timp ce relaxarea temporară a mușchiului ajută la prezicerea beneficiilor decompresiei. Într-un studiu, blocajul ghidat de EMG a oferit ușurare la 94% dintre pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale.18

O varietate de tehnici imagistice pot îmbunătăți succesul ASB. S-a demonstrat că ghidarea CT pentru injecțiile scalene, în special, minimizează semnul lui Horner, disfonia, blocajul plexului brahial și disfagia.17

Tratament

Conservativ

Tratamentul conservativ pentru NTOS implică măsuri pentru a minimiza presiunea asupra plexului brahial, restabilirea echilibrului muscular în gât și îmbunătățirea mobilității neuronale. Corectarea problemelor ergonomice și a posturii deficitare poate ajuta, la fel ca și alunecările nervoase, exercițiile de întindere și biofeedback-ul. Un curs de 14 luni de corecție posturală și de întărire a centurii scapulare a dus la reduceri semnificative ale durerii și la o satisfacție ridicată a pacienților într-un studiu.19

Fizioterapie

Câteva date susțin utilizarea compreselor termice, a programelor de exerciții fizice și a tracțiunii cervicale pentru tratamentul NTOS.20,21 Un curs de reabilitare în regim de spitalizare, urmat de un program de exerciții la domiciliu, pare să aibă o rată ridicată de satisfacție în rândul pacienților care au fost supuși acestui regim. Cu toate acestea, datele sugerează că, în general, nicio abordare unică a terapiei fizice nu este suficientă de una singură. Într-adevăr, fără alte intervenții, terapia fizică poate duce la rezultate mai proaste pentru unii pacienți. Într-un studiu, au fost selectați 42 de pacienți (37 de femei, 5 bărbați) diagnosticați cu NTOS care participaseră la fizioterapie cu cel puțin 6 luni înainte de studiu.22 La sfârșitul perioadei de urmărire, 25 de pacienți au raportat o ameliorare a simptomelor, 10 au raportat că au fost la fel, iar 7 pacienți au avut simptome mai grave. Rezultatul general slab a fost legat de obezitate (P<0,04), de cererile de despăgubire a lucrătorilor (P<0,04) și de sindromul de tunel carpian sau cubital asociat (P<0,04). Simptomele gâtului și umărului au fost ameliorate la 38 de pacienți. Ameliorarea durerii mâinii și brațului a fost semnificativ mai bună la cei fără compresie concomitentă a nervului distal (P<0,06).22

Terapia cognitiv-comportamentală este un adjuvant important al tratamentului, ajutându-i pe pacienți să își modifice percepția durerii, să își reformuleze experiența în termeni pozitivi și să minimizeze catastrofizarea cu privire la starea lor.

Abordări farmacologice

O varietate de agenți farmacologici pot oferi ameliorarea simptomelor, dacă nu și o îmbunătățire a fundamentelor fiziologice ale NTOS. Aceștia includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu, ibuprofenul ), relaxante musculare (de exemplu, tizanidina ), antidepresive triciclice (de exemplu, nortriptilina ), inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (de exemplu, duloxetina ) și stabilizatori de membrană (de exemplu, gabapentin ). În cazul în care calitatea vieții pacientului se deteriorează în timpul tratamentului farmacologic și alte terapii eșuează, opioidele cu eliberare susținută sunt o opțiune.9

Chemodenervare

Injectarea de toxină onobotulinică de tip A (Botox) este o abordare relativ nouă și promițătoare pentru tratamentul NTOS.23 Studiile indică faptul că toxina onobotulinică este sigură și eficientă pentru un număr tot mai mare de afecțiuni neuromusculare. Indicațiile aprobate pentru injecțiile cu toxină onobotulinică includ, printre altele, spasmul hemifacial, blefarospasmul, strabismul și migrena cronică. De asemenea, a fost descrisă o utilizare off-label de succes pentru durerea miofascială lombosacrală, sindromul piriformis și epicondilita laterală.

Administrarea toxinei onobotulinice pentru NTOS implică o singură injecție cu doză mică (20 de unități) în ASM sub ghidaj CT. Într-un studiu, 27 de pacienți cu NTOS au prezentat o ameliorare substanțială a durerii timp de până la 3 luni în urma injecțiilor cu doze mici de toxină onobotulinică sub ghidaj CT.23 Rezultatul principal a fost durerea și senzația pe o scală analogică vizuală (VAS) la 1, 2 și 3 luni după terapie. Scorurile chestionarului de durere McGill Short Form McGill Pain Questionnaire au fost evaluate înainte de tratament și la 1, 2 și 3 luni după terapie. Pacienții au raportat o ameliorare substanțială în urma tratamentului atât la 1 cât și la 2 luni, precum și o ameliorare semnificativă din punct de vedere statistic și clinic atât în ceea ce privește scorurile senzoriale, cât și în ceea ce privește scorurile VAS la 3 luni (29% și, respectiv, 15%).23

Toxina botulinică reduce hiperactivitatea musculară în zona de injectare prin blocarea eliberării de acetilcolină, slăbind mușchiul pentru o perioadă de până la 3 până la 4 luni. De asemenea, toxina poate reduce durerea și inflamația la unii pacienți, probabil prin inhibarea eliberării de neuropeptide – în special substanța P și glutamatul – care sunt implicate în transmiterea nociceptivă și în sensibilizarea centrală.24,25 Unele dovezi sugerează că toxina onobotulinică poate îmbunătăți vindecarea rănilor și reduce cicatrizarea mușchilor lezați.5,26

Injecțiile de toxină onobotulinică reprezintă o abordare minim invazivă pentru pacienții care speră să evite intervenția chirurgicală sau o punte către intervenția chirurgicală pentru cei care doresc să amâne procedura. Injecțiile reușite pot evita necesitatea unei intervenții chirurgicale – și potențialele complicații ale acesteia – și pot limita timpul pe care pacienții trebuie să și-l ia de la locul de muncă, de la îndatoririle casnice și de la alte activități ale vieții de zi cu zi. Acest beneficiu poate fi substanțial, deoarece evoluția obișnuită pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală implică 8 săptămâni de fizioterapie începând la 2 săptămâni după procedură, necesitând 2 până la 3 luni de concediu de la locul de muncă, precum și lipsa ridicării de greutăți (>10 lire sterline) timp de 6 luni.5

Deși chimiodenervarea poate fi efectuată cu ajutorul mai multor modalități imagistice, dovezile pentru ghidajul CT sunt puternice (tabelul 2). CT permite medicilor să vizualizeze anatomia din apropiere (în timp real în cazul fluoroscopiei CT) și, spre deosebire de ultrasunete, nu este vulnerabilă la obscuritate din cauza adipozității sau a structurilor osoase. Imagistica CT este rapidă, precisă, fiabilă și sigură, conducând la un procent mai mare de blocuri anestezice reușite în comparație cu alte modalități: 82% față de 38% pentru ultrasunete, 18% pentru EMG + fluoroscopie și 72% pentru EMG singur.17,27,28 Acest avantaj este confirmat de rata ridicată de ameliorare după intervenția chirurgicală asociată cu blocurile ghidate prin CT (70%) pentru a confirma cazurile adevărate de TOS neurogenic.5,23

Menținerea timpului de expunere la 60 de secunde sau mai puțin limitează cantitatea de radiații ionizante pe care o primesc pacienții.

Decompresie chirurgicală

Sunt disponibile mai multe abordări ale decompresiei chirurgicale pentru NTOS, deși nu există date comparative privind eficacitatea tehnicilor. Studiile sugerează că ratele inițiale de succes sunt ridicate, apropiindu-se de 90%; cu toate acestea, apar complicații la mai mult de 30% dintre pacienți, iar datele longitudinale arată o recurență a simptomelor de 60% în primul an după operație și de 80% în al doilea an. În plus, 60% dintre pacienți raportează o dizabilitate persistentă în primul an după operație.29

Concluzie

TS neurologic este cel mai frecvent tip de TOS, precum și forma cea mai des ignorată și diagnosticată greșit a afecțiunii. Aceasta cauzează durere persistentă, afectarea funcției și suferință emoțională. Dacă nu este tratată, calitatea vieții pacienților cu NTOS este profund diminuată. Dovezile emergente susțin chimiodenervarea minim invazivă a musculaturii cervicotoracice cu toxină onobotulinică. Clinicienii și pacienții ar trebui să ia în considerare această abordare înainte de a încerca decompresia chirurgicală.

1. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Partea 1: anatomie, și examinare clinică/diagnostic. J Man Manip Ther. 2010;18(2):74-83.
2. Christo PJ, McGreevy K. Perspective actualizate asupra sindromului de evacuare toracică neurogenă. Curr Pain Headache Rep. 2011;15 (1):14-21.
3. Chang, DC, Rotellina-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. Intervenția chirurgicală pentru sindromul de ieșire toracică îmbunătățește calitatea vieții pacientului. J Vasc Surg. 2009;49(3):630-635.
4. Comitetul Institutului de Medicină (SUA) pentru avansarea cercetării, îngrijirii și educației privind durerea. Reliefing pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education and research. Washington, DC: National Academies Press (SUA); 2011.
5. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Timp productiv pierdut și costuri datorate afecțiunilor dureroase comune în forța de muncă din SUA. JAMA. 2003;290(18):2443-2454.
6. Leong IY, Farrell MJ, Helme RD, Gibson SJ. Relația dintre comorbiditatea medicală și durerea autoevaluată, tulburările de dispoziție și funcția la persoanele în vârstă cu durere cronică. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(5):550-555.
7. Atasoy, E. Thoracic outlet compression
   syndrome. Orthop Clin North Am. 1996;27(2):265-303.
8. Brantigan CO, Roos DB. Etiologia sindromului de ieșire toracică
   neurogenă. Hand Clin. 2004;20(1);17-22.
9. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM.
   Sindromul de evacuare toracică: o revizuire. Neurologist. 2008;14(6):365-373.
10. Machleder HI, Moll F, Verity MA. Mușchiul scalene anterior în sindromul de compresie a ieșirii toracice. Studii histochimice și morfometrice. Arch Surg. 1986;121(10):1141-1144.
11. Atasoy E. Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin. 2004;20(1);7-14.
12. Demirbag D, Unlu E, Ozdemir F, et al. The relationship between magnetic resonance imaging findings and postural maneuver and physical examination tests in patients with thoracic outlet syndrome: results of a double-blind, controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(7):
    844-851.
13. Physiopedia. Testul de efort Roos. http://www.physio-pedia.com/Roos_Stress_Test. Accesat la 17 august 2014.
14. Roos, DB. Noile concepte ale TOS care explică etiologia, simptomele, diagnosticul și tratamentul. Vasc Surg. 1979;13:313-21
15. Rayan GM, Jensen C. Sindromul de evacuare toracică: manevre de examinare provocatoare la o populație tipică. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2):113-117.
16. Foley JM, Finlayson H, Travlos A. A review of thoracic outlet syndrome and the possible role of botulinum toxin in the treatment of this syndrome. Toxine. 2012;4(11):1223-1235.
17. Mashayekh A, Christo PJ, Yousem DM, Pillai JJ. Injectarea ghidată prin CT a mușchilor scaleni anteriori și medii: tehnică și complicații. Am J Neuroradiol. 2011;32(3):495-500.
18. Jordan SE, Machleder HI. Diagnosticul sindromului de evacuare toracică folosind blocuri scalene anterioare ghidate electrofiziologic. Ann Vasc Surg. 1998:12(3):260-264.
19. Crosby CA, Wehbe MA. Tratamentul conservator pentru sindromul de ieșire toracică. Hand Clin. 2004;20(1): 43-49.
20. Taskaynatan MA, Balaban B, Yasar E, et al. Cerivcal traction in conservative management of thoracic outlet syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2007;15 (1): 89-94.
21. Gulbahar S, Akalin E, Baydar M, et al. Regular exercise improves outcome in droopy shoulder syndrome: a subgroup of thoracic outlet
    syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2005;13(4):21-26.
22. Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. Rezultatul în urma tratamentului conservator al sindromului de ieșire toracică. J Hand Surg Am. 1995;20(4): 542-548.
23. Christo PJ, Christo DK, Carinici AJ, Freischlag FA. Chimiodenervare unică ghidată prin CT a mușchiului scalene anterior cu toxină botulinică pentru sindromul de evacuare toracică neurogenă. Pain Med. 2010;11(4): 504-511.
24. Aoki K. Revizuirea mecanismului propus pentru acțiunea antinociceptivă a toxinei botulinice de tip A. Neurotoxicologie. 2005;26(5):785-793.
25. Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain and spasm. Curr Pain Headache Rep. 2002;6(6):460-469.
26. Childers MK, Wilson DJ, et al. Tratamentul sindroamelor musculare dureroase cu toxină botulinică: O revizuire. J Musculoskel Rehab. 1998;10:89-96.
27. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Injectarea toxinei botulinice în sindromul de ieșire toracică neurogenă: rezultate și experiență folosind o abordare ghidată cu ultrasunete. Skeletal Radiol. 2010;39(10):973-980.
28. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Combinarea ultrasonografiei și electromiografiei pentru tratamentul de chemodenervare botulinică a sindromului de ieșire toracică: comparație cu ghidarea prin fluoroscopie și electromiografie. Pain Physician. 2007;10(4):541-546.
29. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state worker’s compensation. Neurologie. 2000;54(6):1252-1257.