ISTORICUL PACIENTULUI
O femeie în vârstă de 38 de ani se prezintă cu o erupție periorală compusă din papule și pustule fine, eritem ușor, și scuame fine focale, care cruță marginea vermillion cu câțiva milimetri. Erupția, care arde ușor și se simte „strânsă”, este prezentă de câteva luni.

În acest timp, pacienta a aplicat crema pentru psoriazis a surorii sale (clobetasol 0,05%) pe zonă de mai multe ori pe săptămână. După fiecare aplicare, erupția cutanată se simte și arată mai bine – dar numai pentru câteva ore. Cu toate acestea, atunci când încearcă să nu mai folosească crema, arsura și senzația de apăsare se agravează până când cedează și aplică din nou crema.

A încercat deja să-și schimbe machiajul și alte produse de îngrijire facială, fără succes. O vizită la medicul ei de familie a dus la diagnosticul de „infecție cu drojdie”, dar crema cu clotrimazol pe care acesta i-a prescris-o nu a făcut decât să înrăutățească situația.

Pacienta se simte prinsă într-un cerc vicios, știind că clobetasolul nu o ajută cu adevărat, dar neputând să suporte simptomele dacă nu-l folosește. Un prieten îi sugerează în cele din urmă să consulte un furnizor de dermatologie, o opțiune pe care nu o luase în considerare.

DIAGNOSTIC/DISCUȚII
Acesta este un caz tipic de dermatită periorală (POD), o afecțiune foarte frecventă care, cu toate acestea, pare să deruteze furnizorii care nu sunt dermatologi. Ca în cazul atâtor afecțiuni, etiologia POD este necunoscută.

Literatura de specialitate spune că cel puțin 90% dintre pacienții cu POD sunt femei, dar, din experiența mea, este mai aproape de 98%. Există cazuri rare observate la copii mici de ambele sexe și, la fiecare cinci ani sau cam așa ceva, la un bărbat adult.

Dar doar pentru că apare mai ales la femeile cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani nu înseamnă că este de origine hormonală sau că are legătură cu machiajul sau îngrijirea feței. După cum ilustrează acest caz, practic fiecare femeie pe care am văzut-o cu POD a eliminat de mult timp acele elemente prin încercări și erori, înainte de a fi consultată la dermatologie.

Utilizarea medicamentelor cu steroizi, ca în acest caz, este comună; cu toate acestea, cel puțin jumătate din cazurile pe care le văd nu le implică. În aceeași ordine de idei, vedem adesea pacienți care tratau seboreea facială sau psoriazisul cu creme steroidice topice puternice și care au dezvoltat o erupție de tip POD în zonele tratate (de exemplu, pielea perioculară sau pernasilară).

Acest caz ilustrează, de asemenea, fenomenul de „dependență de steroizi”, în care simptomele se agravează odată cu încercarea de renunțare la preparatul steroidic. Acest lucru blochează pacientul într-un cerc vicios care nu numai că subțiază iremediabil pielea tratată, dar face ca POD să fie și mai dificil de tratat.

Histologic, POD seamănă foarte mult cu rozaceea și răspunde la unele dintre aceleași medicamente. Dar POD nu seamănă în nici un fel cu rozaceea din punct de vedere clinic și nu afectează aceeași populație („flushers and blushers”).

Erupția periorală papulo-pustuloasă fină, ușor solzoasă, observată în acest caz este tipică, la fel ca și economisirea accentuată a marginii vermillion. Diferite microorganisme au fost cultivate din leziunile POD, dar nici unul nu pare a fi cauzal.

TRATAMENT/PROGNOSTICĂ
Medicamentele topice, cum ar fi clindamicina și metronidazolul, au fost folosite pentru POD cu un succes modest, dar mulți pacienți cu POD se plâng de o piele deja sensibilă care este și mai mult iritată de antibioticele topice. Mai eficiente și mai bine tolerate sunt antibioticele orale, cum ar fi tetraciclina (250 până la 500 mg bid) sau minociclina (50 până la 100 mg bid), administrate de obicei timp de cel puțin o lună, ocazional mai mult. Acest lucru duce de obicei la vindecare, deși recidivele câteva luni mai târziu nu sunt neobișnuite.

În acest caz și în cazuri similare, clobetasolul trebuie întrerupt prin trecerea la un preparat steroidic mult mai slab, cum ar fi hidrocortizonul 2,5% sau unguentul topic cu pimecrolimus 0,1%, eliminând steroizii în două-trei săptămâni. Deoarece simptomele de sevraj în astfel de cazuri pot fi severe, este necesară o educație considerabilă a pacientului și o urmărire frecventă. Acest pacient particular a fost tratat cu minociclină pe cale orală (100 mg bid timp de două săptămâni, scăzând la 100 QD timp de trei săptămâni) și va fi reevaluat la sfârșitul ciclului de tratament.

Există o școală de gândire care afirmă că cel mai bun tratament pentru POD este retragerea pacientului de la aproape orice agent de contact, deoarece mulți pacienți cu POD își aplică mai multe produse pe față din disperare. Nici unul nu funcționează, iar unele, eventual, irită și, astfel, perpetuează problema.

Răspunsul rapid al POD la medicația orală este atât de tipic încât este, de fapt, un diagnostic. În cazul eșecului tratamentului, alte elemente din diagnosticul diferențial ar include: dermatită de contact, impetigo, psoriazis, seboree și neurodermatită (lichen simplex chronicus).

Puncte de învățare pentru acasă
1. POD presupune o erupție papulo-pustuloasă periorală fină și rară care cruță net marginea superioară a vermillionului.

2. Cel puțin 90% dintre pacienții cu POD sunt femei.

3. Aplicarea intempestivă și prelungită a cremelor steroidiene (în special cele fluorurate) este implicată într-un procent semnificativ de cazuri.

3.