Discuție

Fracturile vertebrale sunt una dintre manifestările clinice importante ale osteoporozei. Prevalența fracturilor vertebrale crește odată cu vârsta și poate crește de până la cinci ori între vârstele de 50-54 ani și 75-79 ani.9 Factorii de risc asociați cu FCV și osteoporoza sunt similari1 și includ factori modificabili și nemodificabili (tabelul 2). Recunoașterea timpurie, diagnosticul și managementul conservator pot juca un rol important în minimizarea complicațiilor și a sechelelor negative ale FVCV (Tabelul 3).

Din păcate, doar aproximativ o treime din FCV sunt efectiv diagnosticate.14-16 Simptomele durerii care decurg din FVCF pot fi variabile, variind de la asimptomatice,17 până la durere acută și intolerabilă.9 Fracturile pot, de asemenea, să scape diagnosticului datorită faptului că sunt respinse ca întinderi musculare, artrită sau ca parte normală a îmbătrânirii,1,10 și pot să nu aibă un eveniment clar legat de apariția simptomelor. Persoanele cu osteoporoză avansată pot suferi o FCV după ce strănută sau ridică un obiect ușor, în timp ce pacienții cu osteoporoză ușoară sau moderată vor avea nevoie de o forță mai mare pentru a crea o fractură, cum ar fi căderea de pe un scaun, împiedicarea sau încercarea de a ridica un obiect greu.1 Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare OVCF ca diagnostic diferențial la toți pacienții cu vârsta peste 50 de ani cu debut acut al durerii de spate, dacă sunt prezenți unul sau mai mulți factori de risc.18

Se raportează că mulți pacienți cu OVCF experimentează o istorie naturală relativ benignă, cu o ameliorare previzibilă a durerii în decurs de 6 până la 12 săptămâni.11,12 Cu toate acestea, aceste surse recunosc, de asemenea, că unii pacienți experimentează durere persistentă și dizabilitate. Durerea cronică de spate la persoanele cu osteoporoză poate fi rezultatul apariției continue de noi fracturi vertebrale,18,19 sau poate fi rezultatul unor modificări secundare ale configurației și posturii corpului,20,21 și al tensiunii biomecanice asupra elementelor posterioare.22,23 Pe măsură ce indivizii devin mai cifotici, mușchii spatelui lor, ligamentele și articulațiile intervertebrale sunt adesea extinse dincolo de poziția normală și expuse la un stres prelungit. Acest lucru poate duce la disfuncții articulare,22,23 la oboseală musculară2 și la reducerea forței de extensie a coloanei vertebrale.9 Durerea provocată de această cascadă distructivă poate continua mult timp după ce fractura acută s-a vindecat.24

Majoritatea OVCF se produce la T6-T8, T12-L1 și L4.9,25 Există mai multe semne clinice care pot ridica suspiciunea de OVCF. Schimbarea formei corpului vertebral după o fractură poate duce la o creștere focală vizibilă a cifozei sau la pierderea lordozei lombare.12,26,27 OVCF multiple pot duce la o pierdere vizibilă a înălțimii și la o accentuare suplimentară a schimbării posturale.9,12 Deficiențele funcționale, atunci când sunt prezente, afectează de obicei activități precum mersul, aplecarea, transferurile, transportul și ridicarea.9,11,19,28

Examinarea fizică poate evidenția sensibilitate la palpare sau la percuție direct peste zona fracturii și spasm muscular paraspinal.18,19,25,27,29 Amplitudinile active de mișcare pentru coloana vertebrală axială vor fi restricționate în cazul majorității fracturilor acute.9 În cazul fracturilor de compresie stabile, ridicarea piciorului drept va fi negativă, iar examenul neurologic va fi normal. Apariția simptomelor neurologice radiculare necesită investigații pentru a evalua stabilitatea regiunii lezate.30 Simptomele de cauda equina semnifică necesitatea trimiterii imediate la urgență.

Radiografiile frontale și laterale simple sunt studiul imagistic inițial obținut pentru o suspiciune de FCV. Constatările radiografice comune asociate cu FCV includ un defect de treaptă, deformare în formă de pană, placă vertebrală terminală perturbată, zonă liniară de condensare, tumefacție paraspinală și ileus abdominal.31 Stabilitatea post-fractură se bazează pe clasificarea lui Denis, în care coloana vertebrală este împărțită în trei coloane.32 Conform acestui model, probabilitatea unei leziuni neurologice este ridicată atunci când apare o leziune la mai mult de una dintre aceste coloane. FCV implică cedarea doar a coloanei anterioare. Coloana mijlocie este complet intactă și este de obicei caracteristică fracturilor de compresie. Fracturile patologice pot fi identificate prin pierderea înălțimii corpului posterior, a pediculului sau a altor structuri și a unei mase paraspinale.31 Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pot fi utilizate în cazurile de suspiciune de compresie a măduvei spinării, de deteriorare neurologică progresivă, de leziuni neurologice sau scheletice incorecte, de deficit neurologic inexplicabil sau de suspiciune de malignitate.1,33,34

Este în general acceptat faptul că fracturile de compresie stabile, nemaligne, pot fi tratate conservator.1,10,12,35,36 Un accent pe controlul durerii și pe maximizarea rezultatelor funcționale este important pentru a preveni cronicizarea și sechelele negative ale FVCPO. Chiar și în cazurile acute, trebuie evitate odihna prelungită la pat și inactivitatea.1,12 Educația în ceea ce privește activitățile de zi cu zi poate include modalități de minimizare a durerii.10 În acest caz, accentul inițial al tratamentului a fost pus pe îmbunătățirea posturii și a mecanicii corporale pentru a reduce sarcinile compresive asupra coloanei vertebrale.37 Pacientul a fost sfătuit să evite mișcările de flexie a coloanei vertebrale încovoiate înainte,37,38 să încerce să rămână mobil și să evite inactivitatea prelungită.

Zambito et al.39 au demonstrat că curentul interferențial (IFC) a fost eficient în ameliorarea atât a durerii, cât și a dizabilității la pacienții cu dureri de spate cronice datorate unor fracturi osteoporotice vertebrale multiple anterioare. Protezarea a fost, de asemenea, susținută ca o strategie de gestionare a durerii. Se crede că orteza promovează vindecarea prin stabilizarea coloanei vertebrale11 , facilitând reeducarea neuromusculară și reducând durerea prin diminuarea flexiei posturale care provoacă o încărcare crescută a periostului fracturat dureros.10 Bandajarea progresivă a regiunii toraco-lombare în tendință de extensie a fost utilizată în acest caz ca o alternativă la ortezare și a fost bine tolerată de pacient în primele patru săptămâni de tratament.

Presiunea musculară para-spinal s-a dovedit a fi foarte crescută în poziția de flexie în picioare cu încărcare în grupurile de control normale și semnificativ mai mare la pacienții cu osteoporoză, spondilolistezis degenerativ și sindrom de compartiment lombar.40 Hammer et al.41 au demonstrat reducerea durerii la un pacient cu sindrom de compartiment lombar după utilizarea GT. GT utilizează instrumente din oțel inoxidabil pentru a aplica microtraume controlate asupra țesuturilor moi afectate.42 Studiile sugerează că această microtraumă controlată induce vindecarea prin proliferarea fibroblastelor,43 care este necesară pentru vindecarea țesuturilor moi.43,44 Alte studii au demonstrat eficacitatea clinică a utilizării GT pentru tratamentul diferitelor afecțiuni cu componente dureroase ale țesuturilor moi.42,45-50

Activitatea fizică joacă un rol esențial în reabilitarea pacienților osteoporotici cu fracturi vertebrale.10,51-56 Exercițiile de extensie sau exercițiile izometrice de întărire a spatelui și a abdomenului sunt utile și contribuie la evitarea altor fracturi,10,38 în timp ce exercițiile de flexie par a fi dăunătoare.38 S-a demonstrat că antrenamentul extensorilor coloanei vertebrale ajută la reducerea durerii prin diminuarea sarcinilor compresive și menținerea densității minerale osoase51,53 Exercițiile proprioceptive par să joace, de asemenea, un rol în reabilitarea OVCF. Fractura vertebrală a fost asociată cu deteriorarea caracteristicilor echilibrului la populația cu osteoporoză.57 Acest lucru poate fi rezultatul mai multor factori, inclusiv durerea, controlul muscular deteriorat și teama de cădere.57 Adăugarea unui antrenament proprioceptiv dinamic poate ajuta la reducerea durerii și a riscului de cădere la pacienții cu cifoză legată de fractura de compresie osteoporotică.55

Deși manipularea sau ajustarea coloanei vertebrale este un mod de tratament de rutină administrat de chiropracticieni, nu a fost utilizat în acest caz. Osteoporoza este în mod obișnuit considerată ca o contraindicație relativă sau absolută pentru manipularea coloanei vertebrale.58 Într-o analiză a patru cazuri, Haldeman et al.59 au indicat că manipularea sau ajustarea zonelor suspecte de fractură de compresie poate duce la creșterea durerii și la o invaliditate prelungită a pacientului. Având în vedere că fracturile de compresie oculte pot fi prezente la orice pacient osteoporotic, trebuie să se acorde o atenție deosebită pentru a evita exacerbarea stării pacientului.

Evaluarea și gestionarea osteoporozei face parte integrantă din tratamentul FVCPO.59 În acest caz, o astfel de gestionare a fost deferită medicului de familie și medicului naturist al pacientului, conform solicitării acestuia. Chiropracticienii pot juca un rol în educarea pacienților osteoporotici sau cu risc de osteoporoză cu privire la alegerile preventive privind stilul de viață, cum ar fi suplimentarea cu calciu și vitamina D, creșterea activității fizice cu greutate și limitarea/evitarea consumului de cofeină, alcool și tutun.60-63 Alte alternative de tratament disponibile pentru un pacient cu OVCF includ medicația pentru durere și injecțiile epidurale cu steroizi.10-12 Managementul chirurgical este de obicei rezervat persoanelor cu compresie neurală și deformare progresivă cu deficite neurologice,12 și poate include vertebroplastia percutanată sau cifoplastia.10,36,64-66

Istoria naturală a OVCF poate să fi jucat un rol în rezultatul favorabil al acestui caz. Cu toate acestea, punerea în aplicare a unui program structurat de reabilitare a minimizat probabilitatea cronicizării și povara asociată cu OVCF, iar pacientul nu a demonstrat nicio recurență a durerii la 12 luni. Cu excepția osteoporozei diagnosticate anterior, acest pacient nu a avut alte comorbidități care ar fi complicat recuperarea sau i-ar fi limitat participarea la un program activ de exerciții fizice. De asemenea, pacientul a împărtășit convingerea că o activitate în limitele toleranței sale ar fi benefică în timpul recuperării. Educația posturală, sfaturile privind modificarea activității și măsurile de ameliorare a durerii au minimizat imobilizarea prelungită și probabil au oferit reasigurare unui pacient deja motivat să rămână activ. GT a fost utilă în diminuarea spasmului mușchilor paraspinali și i-a permis pacientului să participe la un program de reabilitare progresivă constând în antrenarea extensorilor spinali, antrenarea forței abdominale și lombopelvine și antrenamentul proprioceptiv dinamic. Tratamentele pasive utilizate în acest caz au fost folosite în principal pentru a susține programul de exerciții fizice și pentru a asigura controlul durerii în timpul procesului de reabilitare.

.