Discuție
Hiperkaliemia datorată supradozajului acut de potasiu este neobișnuită. Nu există serii mari de cazuri de supradozaj de potasiu în literatura medicală. Pacientul descris în acest raport a ingerat, de asemenea, un inhibitor ACE, ceea ce ar fi putut contribui la concentrația crescută de potasiu. Deși nu au fost suspectate în acest caz, alte toxine care pot provoca hiperkaliemie, prin diverse mecanisme, includ blocantele receptorilor de angiotensină, antagoniștii beta-adrenergici, digoxina, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, spironolactona și succinilcolina.
Inhibitorii ACE suprimă producția de aldosteron, ceea ce duce la creșterea excreției de sodiu și reducerea excreției de potasiu și de ioni de hidrogen. De asemenea, inhibitorii ECA pot provoca hipotensiune arterială în contextul supradozajului, ceea ce duce la scăderea perfuziei și funcției renale . O toxicitate semnificativă datorată supradozajului de inhibitori ECA este neobișnuită.
În cazul prezentat aici, concentrația inițială de creatinină serică de 1,3 mg/dL este în intervalul normal ridicat. Deși rata de filtrare glomerulară nu a fost calculată, este posibil ca un anumit grad de disfuncție renală să fi contribuit la scăderea capacității rinichilor de a excreta potasiu și lisinopril. Este posibil ca lisinoprilul să fi contribuit la hipotensiunea prelungită, deoarece hiperkaliemia singură nu ar putea explica acest lucru. Cu toate acestea, pare puțin probabil ca perioada de 5 zile de hipotensiune să fi fost cauzată exclusiv de lisinopril. Datele farmacocinetice în cazul supradozajului de lisinopril sunt limitate. Într-un caz de supradozaj, timpul de înjumătățire a fost de 14,9 h, iar timpul de înjumătățire este de 12 h atunci când este administrat în doze terapeutice . În cazul nostru, este posibil să fi fost prezente și alte toxine care au contribuit la hipotensiune și care nu au fost testate. Având în vedere ecocardiograma normală de la Urgențe, este puțin probabil ca o cardiomiopatie acută să fi putut explica hipotensiunea prelungită.
Există o discuție limitată în literatura medicală privind indicațiile pentru dializă după supradozaj acut de potasiu. Potasiul este una dintre relativ puținele toxine care se dializează ușor pe baza solubilității sale în apă, a dimensiunilor mici și a legăturii limitate cu proteinele . Eliminarea potasiului este lentă cu dializa peritoneală; hemodializa este metoda preferată de eliminare extracorporeală.
Revizuirea literaturii medicale relevă rezultate bune în cazurile care au fost dializate față de rezultate atât bune cât și proaste în cele care nu au fost dializate. Cel mai izbitor exemplu de caz în care nu s-a recurs la dializă a fost cel al unui sugar de 6 săptămâni care fusese supus unei reparații chirurgicale a truncus arteriosus și căruia i se administrase un antibiotic parenteral care fusese pregătit în mod eronat cu clorură de potasiu în loc de o soluție de glucoză. Aceasta a făcut stop cardiac cu o „aritmie severă” (nespecificată în raport) și s-a constatat că avea o concentrație de potasiu de 17,7 mEq/L. Funcția renală nu este menționată în raport, iar dializa nu a fost efectuată din cauza dimensiunilor mici și a trombozelor extinse în vasele venoase principale. Ea a supraviețuit, iar la urmărirea la vârsta de 4 ani, pacienta era intactă din punct de vedere neurologic, cu excepția unei pierderi iatrogene severe a auzului .
Există și alte cazuri în literatura de specialitate în care nivelurile de potasiu au fost ridicate, cu rezultate bune după îngrijiri de susținere, dar nu s-a efectuat dializă. Un bărbat în vârstă de 36 de ani a luat un supradozaj de clorură de potasiu cu eliberare lentă și a prezentat un ritm cu complex QRS larg „non-sinusoidal”, unde T cu vârfuri, scurte perioade de tahicardie ventriculară și o concentrație de potasiu de 8,9 mEq/L, fără documente privind funcția renală. Tratamentul a constat în principal din glucoză intravenoasă, insulină, bicarbonat de sodiu și calciu . Ingestia unui substitut de sare la un copil de 8 luni a dus la un ritm „sinusoidal”, cu o concentrație de potasiu de 10,9 mEq/L, creatinină 0,6 mg/dL și evoluție bună fără dializă . O femeie în vârstă de 27 de ani a luat o supradoză de clorură de potasiu cu eliberare susținută și a prezentat un ritm QRS complex larg „non-sinusoidal”, unde T cu vârfuri, o concentrație de potasiu de 9,1 mEq/L și azot uree în sânge de 9,5 mg/dL . Și ea și-a revenit complet fără dializă.
Sunt raportate, de asemenea, rezultate proaste cu concentrații de potasiu la fel de ridicate și management medical fără dializă. O femeie în vârstă de 46 de ani a fost adusă la un serviciu de urgență în stop cardiac la 1 h după un supradozaj de comprimate de potasiu cu eliberare lentă. Ritmurile cardiace inițiale au inclus „undă sinusoidală” și fibrilație ventriculară, iar concentrația de potasiu a fost de 9,6 mEq/L. Funcția renală nu este notată în raport. Măsurile de stabilizare au inclus defibrilarea la trei încercări, precum și administrarea intravenoasă de calciu, glucoză, insulină și bicarbonat de sodiu. Ritmul sinusal a fost restabilit și concentrațiile de potasiu au revenit la normal, dar pacientul a murit după ce a rămas într-o stare comatoasă persistentă timp de 14 zile . Dializa timpurie nu ar fi fost posibilă în acest caz, deoarece ea s-a prezentat în stop cardiac.
O femeie de 29 de ani a ingerat înlocuitor de sare și s-a prezentat cu un ritm QRS complex larg (morfologie nedefinită) și unde T cu vârfuri, cu o concentrație de potasiu de 8,4 mEq/L. Creatinina serică a fost de 1,2 mg/dL. În momentul în care valorile de laborator au revenit, a suferit un stop cardiac care a fost tratat cu măsuri standard de resuscitare, precum și cu calciu, glucoză, insulină și bicarbonat de sodiu intravenos. Normokaliemia a fost restabilită după 3 h, iar ritmul cardiac a fost stabilizat. Ea a dezvoltat encefalopatie posthipoxică și tetraplegie și a fost transferată la îngrijire în altă țară la 24 de zile după prezentare . Nu este clar care ar fi fost rezultatul dacă s-ar fi administrat medicamente de scădere a potasiului în momentul prezentării. Dializa nu ar fi fost posibilă în momentul stopului și nu părea justificată după stabilizare, deoarece concentrația de potasiu a scăzut rapid pe o perioadă de 3 h.
Hemodializa a fost utilizată într-un caz de supradozaj de clorură de potasiu cu eliberare susținută la o femeie de 50 de ani. Pacienta a prezentat o funcție renală normală (creatinină 0,6 mg/dL), o concentrație de potasiu de 8,2 mEq/L și unde T de vârf fără lărgire QRS pe electrocardiogramă. Tratamentele au inclus calciu intravenos, bicarbonat de sodiu, glucoză și insulină. Modificările de ritm „sinusoidale” tranzitorii au răspuns la bolusurile intravenoase de calciu și bicarbonat de sodiu. Concentrațiile serice de potasiu au fost încă ridicate la 7,7 și 9,0 mEq/L la 3 și, respectiv, 7 ore după prezentare. Hemodializa a fost inițiată ulterior, iar pacientul a fost externat la domiciliu după câteva zile (nespecificat) .
Un alt caz în care s-a întreprins hemodializă a implicat o femeie de 54 de ani care a ingerat înlocuitor de sare. Ea s-a prezentat la un serviciu de urgență cu activitate electrică pulsatorie fără puls de complexitate largă „sinusoidală”. Au fost inițiate măsuri de resuscitare, inclusiv tratamentul empiric al hiperkaliemiei cu medicamente. Concentrația inițială de potasiu a fost de 8,2 mEq/L, cu o creatinină de 2,1 mg/dL. A fost restabilit ritmul sinusal cu tensiune arterială sistolică peste 100 mmHg. Pacientul a fost dializat și a fost externat la domiciliu după o spitalizare de o săptămână, cu o afectare minimă a memoriei pe termen scurt .
Pe baza acestor cazuri, este clar că supradozajul de potasiu cu hiperkaliemie semnificativă și un ritm QRS complex larg poate duce atât la rezultate bune, cât și rele, fără dializă. Cele două cazuri descrise mai sus, precum și cazul descris în acest raport, au avut rezultate bune cu dializă. Unul dintre cele două cazuri din literatura de specialitate avea disfuncție renală, iar cazul nostru avea o creatinină în intervalul normal ridicat. Decizia de dializă este o judecată bazată pe gradul de hiperkaliemie, starea clinică, analiza electrocardiografică, funcția renală și disponibilitatea dializei propriu-zise. Hemodializa trebuie luată în considerare în cazurile de supradozaj de potasiu cu hiperkaliemie semnificativă și disfuncție renală subiacentă. Dacă funcția renală este normală, se recomandă hemodializa în contextul instabilității cardiovasculare, cu excepția cazului în care terapia medicală determină o ameliorare imediată a stării clinice și o scădere rapidă a concentrațiilor serice de potasiu. Din nefericire, dializa este dificil de întreprins la un pacient cu instabilitate cardiovasculară și imposibil în cadrul unui stop cardiac. La pacienții stabili cu funcție renală normală, excreția de potasiu ar fi probabil rapidă.
Pacientul din acest raport a avut o creștere întârziată a concentrației de potasiu în ziua 3 de spitalizare. Acest fenomen s-a datorat cel mai probabil absorbției întârziate a preparatului cu eliberare prelungită, deși efectele de redistribuire sunt teoretic posibile. Este posibil ca lisinoprilul să fi jucat, de asemenea, un rol, datorită efectului său asupra perfuziei și funcției renale. Pacienții care supradozează preparate de potasiu cu eliberare susținută trebuie monitorizați pentru apariția întârziată a hiperkaliemiei și, ca și în cazul pacientului din acest raport, poate fi necesară hemodializa.
Limitele acestui raport includ dificultatea de a face recomandări bazate pe o analiză retrospectivă de caz. Concluziile cu privire la perioada prelungită de hipotensiune sunt, de asemenea, dificil de făcut, deoarece nu s-au făcut teste pentru lisinopril și alți agenți antihipertensivi.
.