Se estimează în prezent că până la una din șase persoane din America de Nord suferă de boală cronică de rinichi,1 o afecțiune care se poate agrava în timp și care semnalează necesitatea unei monitorizări continue.Cunoașterea pacientului cu boală cronică de rinichi care prezintă risc de boală renală în stadiu terminal sau de deces ne-ar putea spune cine are nevoie de monitorizare sau intervenție intensivă.

Rata de filtrare glomerulară (GFR), măsura clasică a funcției renale,descrie cantitatea de plasmă care este eliminată de un marker endogen sau exogenfiltrată de glomeruli pe unitate de timp. Măsurarea directă a clearance-ului endogen este dificilă, deoarece necesită colectarea cronometrată a probelor de urină și efectuarea concomitentă a testelor de sânge în care se măsoară un marker endogen, cum ar fi creatinina. În cazul măsurării clearance-ului unei substanțe exogene care este perfuzată intravenos, este necesar să se măsoare substanța în probele de sânge și urină după atingerea unui nivel de echilibru, să se calculeze o curbă de dispariție din probe de sânge în serie după ce substanța este injectată sau să se măsoare nivelurile de sânge și de perfuzat. Astfel, măsurarea directă a GFR este consumatoare de timp, necesită multă muncă și este costisitoare.

Ca alternativă, au fost dezvoltate diferite metode de estimare a GFR.2-5 National Kidney Disease Education Program a recomandat utilizarea GFR estimat (eGFR) mai degrabă decât măsurarea doar a creatininei serice. Până de curând, metodele de estimare se bazau pe creatinina serică ca amarker al funcției renale. Cu toate acestea, deoarece creatinina este, de asemenea, afectată de dietă, de masa sau degradarea mușchilor și de secreția tubulară, nu este ideală și au fost folosite o varietate de ecuații de estimare. Recent, cistatina C, o proteină neglicozilată formată din 120 de reziduuri de aminoacizi codificate de CST3, a câștigat teren ca marker alternativ.6 Cistatina C este sintetizată și secretată la o rată aproape constantă de către aproape toate celulele nucleate.Având în vedere dimensiunea sa de 13 kDa, cistatina C este filtrată liber de către glomeruli. Spre deosebire de creatinină, cistatina C nu este excretată în urină, ci, mai degrabă, este metabolizată de către tubulii proximali, astfel încât nu sunt necesare recoltări de urină cronometrate. Cistatina C este deosebit de utilă pentru estimarea funcției renale atunci când producția de creatinină este variabilă sau imprevizibilă. La unii pacienți (de exemplu, cei cu boli musculare sau cronice, persoanele în vârstă, femeile sau vegetarienii), nivelul creatininei serice poate fi scăzut, dar adevărata GFR este afectată. În schimb, la alți pacienți, nivelul creatininei serice poate fi ridicat, dar adevăratul GFR este normal (de exemplu, la pacienții cu ascendență africană, cu un habitus corporal musculos sau cu o dietă bogată în proteine).

Două progrese cheie au îmbunătățit înțelegerea cistatinei C ca biomarker al bolii renale.7 În primul rând, există acum standarde de referință internaționale de laborator pentru cistatina C, ceea ce este important atunci când mai multe laboratoare efectuează teste. În al doilea rând, Colaborarea pentru epidemiologie a bolilor cronice de rinichi (CKD-EPI) a dezvoltat ecuații precise de estimare a GFR, în special ecuația Cistatina C 2012 CKD-EPI și ecuația Cistatina C 2012 CKD-EPIcreatinină-cistatina C. Elaborarea acestor ecuații reprezintă un progres față de ecuația CKD-EPI 2009 a creatininei, care la rândul ei este mai precisă decât ecuația utilizată în studiul Modification of Diet in Renal Disease, în special în cazul unui GFR crescut. Cu astfel de ecuații, este acum posibil să se compare clasificareași utilitatea ecuațiilor prin fiecare metodă de calcul a eGFR.

În acest număr al revistei, Shlipak et al.8 descriu o meta-analiză a datelor individuale ale pacienților din 11 studii de populație generală și 5 studii care au implicat pacienți cu boală cronică de rinichi pentru a compara tehnicile actuale de eGFR și asocierile lor cu ratele de deces, deces din cauze cardiovasculare și de boală renală în stadiu terminal. Rezultatele lor sugerează că calculul eGFR bazat pe cistatină C conferă unele beneficii prin reclasificarea a 42% dintre participanții la studiu cu un eGFR bazat pe creatinină de 45-59 ml pe minut pe 1,73 m2, majoritatea dintre ei în stări mai puțin îngrijorătoare de boală renală. O astfel de reclasificare a oferit o mai mare acuratețe pentru prezicerea rezultatului și, fără îndoială, ar liniști participanții care au fost reclasificați ca având o boală renală mai puțin gravă sau fără boală renală. Doar 14% dintre participanții cu un eGFR bazat pe creatinină de 60 până la 89 ml pe minut pe 1,73 m2 au fost clasificați ca având o boală mai gravă prin măsurarea cistatinei C.

Participanții la studiile analizate de Shlipak et al. erau în principal albi sau negri. Astfel, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienții asiatici sau hispanici decât prinextrapolare. În plus, doar 9% dintre pacienții din cohorta de studiu cu boală cronică de rinichi aveau diabet, o limitare importantă a studiului. În plus,sunt încă necesare informații cu privire la utilizarea cistatinei C în timpul sarcinii, după transplantul renal și la pacienții pediatrici.

Incorporarea rezultatelor lui Shlipak et al. în practică necesită accesul la laboratoare care măsoară în mod obișnuit cistatina C (în comparație cu standardele internaționale) și calcularea eGFR-ului bazat pe cistatina C cu utilizarea ecuației cistatinei C din 2012 CKD-EPI. Liniile directoare pentru tratamentul bolii cronice de rinichi care au fost elaborate de grupul de lucru din 2012 Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) foundation recomandă utilizarea eGFR-ului bazat pe cistatină C la pacienții cu intervale de funcții renale la care eGFR-ul bazat pe creatinină are o acuratețe redusă.9,10 Ghidurile sugerează măsurarea cistatinei C la pacienții cu un eGFR bazat pe creatinină de 45 până la 60 ml pe minut la 1,73m2 de suprafață corporală, dar care nu au alte manifestări de boală renală cronică, cum ar fi microalbuminuria. Utilizarea crescută a evaluării cistatinei Ce la astfel de pacienți, precum și descoperirile actuale ale lui Shlipak și colab. vor împinge probabil laboratoarele clinice să includă acest biomarker renal. Studiile viitoare vor fi necesare pentru a defini rolul cistatinei C la pacienții cu un eGFR bazat pe creatinină de 60 până la 74 ml pe minut pe 1,73 m2 care nu au alte manifestări de boală cronică de rinichi, dar au boli coexistente, cum ar fi diabetul, insuficiența cardiacă congestivă sau hipertensiunea arterială.

De ce contează tehnica de determinare a eGFR? În studiul realizat de Shlipaket al., cei 42% dintre persoanele cu un eGFR bazat pe creatinină de 45 până la 59 ml perminut pe 1,73 m2 care aveau un eGFR bazat pe cistatină C de peste 60 mlper minut pe 1,73 m2 au avut o reducere relativă de 34% a riscului de deces din orice cauză, în comparație cu persoanele la care eGFR nu a fost reclasificat.Acest lucru este important deoarece studiile de prognostic anterioare care au abordat mortalitatea au inclus de obicei un număr mai mare de participanți vârstnici cu boli cronice care fac ca eGFR-ul bazat pe creatinină să fie mai puțin fiabil decât eGFR-ul bazat pe cistatină C. Prin urmare, studiul lui Shlipak et al. arată efectiv că eGFR-ul bazat pe cistatină C oferă cel mai bun mijloc de predicție a ratelor de deces și a bolii renale în stadiu terminal în diverse populații.

.