4. Discuție
Metotrexatul (MTX) este un agent citotoxic antifolat utilizat pentru tratarea anumitor tipuri de cancere hematologice, tumori solide și poliartrită reumatoidă. HDMTX are multe efecte toxice grave, cum ar fi mielosupresia, tulburări hepatice, renale și pulmonare (Bleyer, 1977). HDMTX, definit ca o doză de MTX de >1 g/m2, se administrează în asociere cu doxorubicină și un agent de platină în majoritatea protocoalelor pentru osteosarcom (Ferguson și Goorin, 2001).
Prezența unui lichid din al treilea spațiu, cum ar fi efuziuni pleurale sau ascită, reprezintă o contraindicație importantă pentru administrarea de HDMTX. Lichidele din al treilea spațiu duc la o prelungire a timpului de înjumătățire plasmatică a MTX și, ulterior, la o expunere prelungită la MTX, crescând riscul de toxicitate. Se recomandă drenarea lichidelor din al treilea spațiu înainte de HDMTX pentru a preveni toxicitatea (Fox, 1979).
Multe interacțiuni medicamentoase pot compromite siguranța tratamentului cu HDMTX, fie prin întârzierea eliminării MTX, fie prin creșterea efectelor sale adverse. O interacțiune medicamentoasă majoră este utilizarea concomitentă a TMP-SMX cu MTX; aceasta este o interacțiune gravă care poate fi fatală în unele cazuri. TMP-SMX este o combinație fixă sinergică de trimetoprim și sulfametoxazol într-un raport de 1:5, respectiv 1:5 (Kielhofner, 1990). Atât sulfametoxazolul, cât și trimetoprima sunt antagoniști sintetici ai folatului. Se recomandă evitarea unei astfel de combinații sau întreruperea TMP-SMX cu cel puțin 3 zile înainte de începerea tratamentului cu MTX (Al-Quteimat și Al-Badaineh, 2013).
Dovezile clinice sugerează că utilizarea concomitentă a MTX (în principal la doze mari) cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), cum ar fi omeprazolul, esomeprazolul și pantoprazolul, poate scădea clearance-ul metotrexatului, ceea ce duce la niveluri serice crescute de metotrexat, care, la rândul lor, potențează riscul de toxicitate a MTX. Astfel, combinarea MTX cu IPP, cum ar fi pantoprazolul, în cazul nostru, nu este recomandată; dacă este necesar, ar trebui să se utilizeze alternativ H2-blocante, cum ar fi ranitidina (Bezabeh et al., 2012).
NSAID-urile pot scădea perfuzia renală și pot determina o creștere a nivelurilor serice de MTX cu potențial de toxicitate (Baxter, 2011). MTX este, de asemenea, puternic legat de proteine și poate fi deplasat de AINS (Kavanaugh și Broide, 2009).
Potrivit unei analize sistematice publicate recent, utilizarea AINS cu HDMTX pare a fi sigură, cu condiția să se efectueze o monitorizare adecvată. Cu toate acestea, trebuie evitată utilizarea unor doze antiinflamatorii de aspirină (Colebatch et al., 2012).
Multe rapoarte de caz au indicat reducerea clearance-ului MTX atunci când se utilizează concomitent AINS. S-a demonstrat că ketoprofenul, indometacinul, salicilatul, ibuprofenul, naproxenul și diclofenacul produc diferite niveluri de toxicitate la pacienții tratați cu MTX (El-Sheikh et al., 2007). În acest caz, pacientul primește tramadol, astfel încât este rezonabil să se întrerupă aspirina pentru a evita această interacțiune.
HDMTX poate duce la toxicitate severă dacă este utilizat în mod necorespunzător, astfel încât trebuie aplicate anumite precauții pentru a promova utilizarea sigură și eficientă a HDMTX. Aceste precauții includ următoarele:
.