DISCUȚII
Sindromul de hipotensiune intracraniană poate apărea în mod spontan. Hipotensiunea intracraniană dobândită sau secundară este mai puțin frecventă, dar a fost raportată după proceduri spinale. Guerin P et al. au raportat că incidența durotomiei accidentale în timpul intervenției chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale a fost de 3,84% la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale într-o singură unitate de coloană5). Într-un studiu care a analizat aspectele medico-legale ale chirurgiei coloanei vertebrale, au fost analizate 146 de cazuri de malpraxis, iar durotomia accidentală a fost a doua cea mai frecventă complicație în astfel de cazuri4). Studiul a arătat că problemele potențial grave, cum ar fi pseudomeningocelul, formarea de fistule de LCR, meningita și arahnoidita cu dureri cronice ulterioare, sunt toate legate de rupturile durale și de scurgerile de LCR după o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale.
Lupturile durale care apar în timpul intervenției chirurgicale pot fi tratate cu o reparație primară atunci când sunt recunoscute. Rezultate clinice bune pe termen lung au fost observate la toți pacienții cu durotomie reparată la identificare și sunt comparabile cu rezultatele pe termen lung ale pacienților supuși unor proceduri chirurgicale similare, dar fără durotomie. Cu toate acestea, Cammisa et al.1) au raportat că incidența durotomiei semnificative din punct de vedere clinic apărute în timpul intervenției chirurgicale, dar neidentificate la momentul respectiv, a fost de 0,28%, iar pacienții au avut parte de o reparație chirurgicală ulterioară a defectelor durale din cauza eșecului terapiei conservatoare. Într-un studiu care a investigat durotomia accidentală în timpul intervenției chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale și tratamentul acesteia, pe lângă reparația primară, chirurgul de coloană a folosit pentru tratament drenaj, repaus la pat, hidratare, antibiotice7). Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, nu au existat studii anterioare care să compare efectele plasturelui sanguin epidural pentru tratamentul durotomiei accidentale cu alte tratamente.
Plasturele sanguin epidural a fost utilizat în ultimele cinci decenii în tratamentul cefaleei postpuncție durală (PDPH) și s-a dovedit a fi benefic. Mecanismul prin care un plasture de sânge epidural (EBP) ameliorează PDPH nu este cunoscut. Teoria „dopului” pentru rezolvarea simptomelor propune ca sângele injectat în timpul EBP să formeze un dop gelatinos, sigilând gaura durală și împiedicând alte scurgeri de LCR în spațiul epidural. În absența unei pierderi continue, regenerarea LCR restabilește presiunea LCR și ameliorează cefaleea3). Ipoteza „plasturelui de presiune” pune accentul pe impactul sângelui injectat sau al altui lichid (cristaloid sau coloid) asupra dinamicii presiunii din SNC. Lichidul injectat crește presiunea epidurală care, la rândul său, ridică presiunea LCR subarahnoidiană prin comprimarea durei8).
Volumul optim de sânge care trebuie injectat este controversat, dar volumele recomandate au crescut în timp. Experiența inițială a lui Crawford folosind 6-15 ml a produs o rată de eșec de 30%, în timp ce experiența ulterioară cu 20 ml a produs o rată de succes de 96%, astfel încât 20 ml a devenit volumul recomandat și de atunci a devenit frecvent citat ca „volum țintă” pentru a spori eficacitatea plasturelui2). Cu toate acestea, efectele EBP în hipotensiunea intracraniană se concentrează în principal asupra puncției post-durale în timpul taponării LCR sau a hipotensiunii intracraniene spontane. Există doar câteva rapoarte privind EBP după o ruptură durală accidentală în timpul intervenției chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale.
S-a demonstrat că EBP este eficient la pacienții cu ruptură durală spontană. Chiar și pacienții cu o cantitate destul de mare de scurgeri de LCR și pacienții cu complicații severe, cum ar fi hematoamele intracraniene, au fost tratați eficient cu EBP, astfel încât am luat în considerare EPB pentru durotomia accidentală postoperatorie datorită acestor dovezi. Două studii de EBP care au ameliorat simptomele și îmbunătățirea au fost, de asemenea, prezentate în cisteronografie. Efectele EBP în hipotensiunea intracraniană postoperatorie nu pot fi discutate după un singur studiu clinic de succes, dar studiile și studiile suplimentare pot oferi baza tratamentului cu EPB în astfel de cazuri.
Când durotomia incidentală a fost recunoscută postoperator, terapia conservatoare sau corecția chirurgicală a fost alegerea terapeutică. Corecția chirurgicală poate fi luată în considerare atunci când nu există un răspuns la terapia conservatoare. EBP este ca alternativă terapeutică mai puțin invazivă. Cu toate acestea, deoarece nu a existat niciun raport privind indicația pentru EBP în funcție de gradul de leziune durală sau de dimensiunea peudomeningocelului, sunt necesare cercetări suplimentare.
În cazul nostru, pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale la coloana L4-5 la o ortopedie locală, dar leziunea durală nu a fost recunoscută la acel moment. După ce a fost internat în spitalul nostru, a fost diagnosticat cu hipotensiune intracraniană cauzată de durotomia accidentală în timpul intervenției chirurgicale. Nu a existat o rezolvare semnificativă a simptomelor după terapia conservatoare, inclusiv cele cinci zile de repaus la pat și hidratare. După două proceduri de plasture de sânge epidural, pacienții au devenit asimptomatici.
.