Prezentare de caz

Un adolescent de sex masculin în vârstă de 16 ani a fost adus la departamentul nostru cu plângeri de „iritabilitate, comportament regresiv, apatie, plâns și absenteism”. La interogarea părinților săi s-a aflat că plângerile au fost prezente în ultimul an. Pacientul începuse să manifeste anxietate în timpul separării de mama sa, plângea frecvent și se plângea de dureri vagi, letargie, uitare și concentrare redusă, alternând cu gânduri rapide, iritabilitate, anhedonie, distragere a atenției, reducerea somnului și a poftei de mâncare. Vorbirea a fost redusă și a devenit progresiv izolat de colegii săi. A refuzat să meargă la școală, iar atunci când a fost trimis la școală a absentat frecvent. Părinții săi au raportat că era frecvent agitat, că își petrecea timpul liber în fața calculatorului și că își făcea datorii excesive pe cărțile de credit, cumpărând articole online. Nu existau antecedente anterioare de cumpărături compulsive sau de cumpărături nebunești. Personalitatea premorbidă a adolescentului a fost descrisă ca fiind extrovertită, euthimică și activă. Era apreciat de prietenii săi, deși cadrele didactice au raportat probleme de atenție începând cu clasa a doua. Profesorii săi au raportat, de asemenea, neliniște și impulsivitate, care era proeminentă mai ales la lecțiile de matematică.

La examinarea stării mintale, au fost observate tulburări de atenție, concentrare, precum și insomnie, memorie de lucru și pe termen scurt redusă, halucinații auditive elementare (adică bătăi și sunete), olfactive (adică cauciuc ars, parfumuri și tutun) și vizuale (adică o formă albă, asemănătoare unui om, prezentă mai ales seara), precum și ideație suicidară pasivă. Judecata, gândirea abstractă și testarea realității au fost alterate. Vorbirea era hipofonică, procesul gândirii era leneș. Conținutul gândirii s-a dovedit a fi sărăcit și dominat de plângeri somatice, iluzii de referință, vinovăție și difuzare a gândurilor. Starea de spirit a fost atenuată, iar afectivitatea a fost limitată în gamă. Activitatea psihomotorie și apetitul erau reduse.

Pacientul a raportat că aceste plângeri au apărut în ultimul an și că halucinațiile s-au adăugat în ultimele trei luni. În ultima lună, au apărut iluzii de referință (adică gândul că alții îl privesc și vorbesc despre el), iluzii de vinovăție (adică că a păcătuit și că va fi pedepsit) și pacientul a raportat că gândurile sale au fost difuzate astfel încât alții îi pot citi și înțelege gândurile. Nu existau antecedente de consum de substanțe psihoactive, encefalită, utilizare de antipsihotice/antiemetice, expunere la monoxid de carbon sau compuși organofosforici sau factori de stres. Pacientul nu era vegetarian. Anamneza medicală anterioară și istoricul familial a fost neremarcabilă atât pentru psihopatologie, cât și pentru tulburări medicale cronice. Examenul fizic și neurologic a evidențiat glosită, ataxie, rigiditate la ambii umeri, rigiditate la roata dințată în cotul stâng, probleme bilaterale de coordonare la examenul cerebelos, balansare redusă a brațelor și fața mascată. Semnul lui Romberg era prezent, deși nu au putut fi observate semne sau simptome de neuropatie periferică. Evaluarea cu Scala de evaluare a simptomelor extrapiramidale (The Extrapyramidal Symptom Rating Scale – ESRS) a dat un scor de 19, itemii de bradikinezie și parkinsonism fiind pozitivi .

Electroencefalografia, electromiografia, potențialele evocate somatosenzoriale, analiza lichidului cefalorahidian, RMN-ul cranian, testele funcționale tiroidiene și hepatice, enzimele pancreatice, electroliții, parathormonul, ceruloplasmina și hemograma au fost în limite normale. HIV (ELISA) a fost negativ. Nivelul de cupru în urină de douăzeci și patru de ore a fost în limite normale. Un examen oftalmologic a exclus prezența unui inel Kayser Fleischer. Un frotiu de sânge periferic cu colorație Wright s-a dovedit a fi normal. Endoscopia a evidențiat o atrofie a mucoasei gastrice, în timp ce o probă de biopsie prelevată în timpul endoscopiei a evidențiat o colonizare cu Helicobacter Pylori. A fost administrat un test Schilling pentru a determina etiologia deficitului de vitamina B12 și s-a observat că nivelurile de vitamina B12 radiomarcată au fost scăzute atât pentru stadiul I, cât și pentru stadiul II al testului, ceea ce a fost considerat a reflecta o malabsorbție .

Testarea psihometrică cu inventarul de depresie Beck (BDI) și inventarul de anxietate (BAI) a evidențiat scoruri de 35 (scor limită = 17, simptome depresive severe) și 36 (fără un scor limită definit clinic, deși denotă anxietate severă), respectiv . O evaluare cu versiunea turcă a Scalei de evaluare a maniei Young Mania (YMRS), care nu are un scor cut-off desemnat clinic, a dat un scor de 13 . Simptomele psihotice au fost evaluate cu Positive and Negative Syndrome Scale, iar pacientul a obținut un scor de 20, 23 și 56 pentru subscalele de psihopatologie pozitivă, negativă și generală (Total 99) . Nivelurile de vitamina B 12 s-au dovedit a fi de 166 ng/mL în două teste ulterioare după 6-8 ore de post cu metoda imunoenzimatică prin Advia Centaur XTTM (Normal 197-400 ng/mL), în timp ce nivelurile de folat și transcobalamină au fost normale. S-a constatat că hemoglobina a fost de 10 g/dL (Normal 14-18 g/dL) și MCV a fost de 98 fL (Normal 80- 100 fL) . Examinarea măduvei osoase nu a evidențiat modificări megaloblastice.

În urma anamnezei și a evaluărilor și observând că simptomele psihotice erau suprapuse peste simptomele afectiv-anxioase, pacientul a fost diagnosticat ca având tulburare de dispoziție cu caracteristici mixte, psihotice datorate deficitului de vitamina B12 conform criteriilor DSM-IV-TR și s-a început tratamentul cu risperidonă 0,5 mg/zi și vitamina B12 intramusculară 500 mcg/zi . Risperidona a fost aleasă pentru că este unul dintre cele mai frecvent utilizate antipsihotice atipice pentru gestionarea psihozelor, a tulburărilor pervazive de dezvoltare, a retardului mintal, a tulburărilor de dispoziție și a tulburărilor de comportament disruptiv la copii și adolescenți și pentru că nu are nicio interacțiune cunoscută cu vitamina B12. Gama de doze obișnuite de risperidonă pentru psihoza acută și tulburarea de dispoziție este raportată a fi de 2-8 mg/zi, în timp ce noi am început risperidona la 0,5 mg/zi pentru a ajuta la stabilizarea pacientului în timp ce se finaliza bilanțul medical și tratamentele . Vitamina B12 a fost singurul supliment vitaminic început.

În același timp, pacientul a fost referit pentru tratamentul Helicobacter pylori și i s-a prescris claritromicină 1000 mg/zi, lansoprazol 60 mg/zi și amoxicilină 2000 mg/zi. O vizită de control în a doua săptămână a arătat că nu erau prezente trăsături psihotice, că semnul lui Romberg era negativ și că testele cerebeloase erau în limite normale. Simptomele extrapiramidale au fost reduse. Atât pacientul, cât și mama sa au raportat că apatia, plânsul, comportamentul regresiv și absenteismul au fost reduse. O evaluare cu BDI și BAI a relevat scoruri de 9 și, respectiv, 15, în timp ce evaluarea cu ESRS și YMRS a dat un scor de 3 pentru ambele. Scorurile PANSS pentru subscalele de psihopatologie pozitivă, negativă și generală au fost de 13, 15 și, respectiv, 36 (Total 64). Nivelul de vitamina B12 a fost măsurat la această vizită ca fiind de 595 ng/mL. La a scond săptămână, risperidona a fost oprită și tratamentul parenteral cu vitamina B12 a fost continuat cu injecții lunare timp de 3 luni. Evoluția în timp a modificărilor în BDI, BAI, PANSS și subscalele sale, YMRS și ESRS în funcție de nivelurile de vitamina B12 este ilustrată în Figura Figura11.

O endoscopie de urmărire și o biopsie la prima lună au arătat că H. pylori au fost eradicați din mucoasa gastrică. Pacientul a fost urmărit timp de încă 6 luni la intervale lunare, iar simptomele psihiatrice nu au recidivat la momentul ultimei evaluări.

Acest studiu raportează un caz de deficit de vitamina B12 la un adolescent care a prezentat simptome mixte de tulburare a dispoziției cu trăsături psihotice, precum și simptome extrapiramidale și răspunsul său la tratamentul cu vitamina B12. Deși administrarea concomitentă de risperidonă la pacientul nostru poate fi considerată o limitare, având în vedere rapoartele de ameliorare a simptomelor psihotice încă din prima săptămână, faptul că doza administrată de 0,5 mg/zi a fost mai mică decât dozele recomandate pentru controlul psihozei acute și al tulburărilor de dispoziție poate susține efectul benefic al tratamentului cu vitamina B12 . Evoluția îmbunătățirii măsurilor psihometrice odată cu modificările nivelurilor de vitamina B12 poate, de asemenea, să susțină această ipoteză (Figura (Figura11).

Până în prezent, a fost raportat un singur caz de tulburare psihotică, din nou concomitent cu simptome extrapiramidale asociate cu deficiența de vitamina B12 și folat la un adolescent de sex masculin în vârstă de 12 ani și acest caz a fost raportat tot din Turcia . Evoluția în timp și răspunsul la tratament, precum și conținutul simptomelor pacientului raportat de Dogan și colegii săi pare a fi similar cu cel al pacientului nostru și, deși nivelurile de folat la pacientul nostru au fost în limite normale, se poate argumenta că deficitul de vitamina B12 ar fi putut masca deficitul de folat concomitent la pacientul nostru.

De asemenea, nu este clar de ce deficitul de vitamina B12 duce la simptome neuropsihologice proeminente la unii pacienți și nu la alții. Polimorfismul C677T al genei metilen-tetrahidro folat reductazei (MTHFR), care are o prevalență ridicată în țările mediteraneene, poate proteja pacienții cu defecte pentru nivelurile de vitamina B12 împotriva apariției simptomelor hematologice, iar homozigozitatea pentru această genă poate fi ridicată în populațiile turcești, în special din estul Turciei .

O altă caracteristică interesantă atât a pacientului nostru, cât și a celui raportat de Dogan și colegii săi pare a fi proeminența simptomelor extrapiramidale în prezentare . Acest lucru se poate datora disocierii dintre simptomele neurologice și hematologice, probabil din cauza polimorfismului MTHFR sau, alternativ, se poate datora modificărilor ganglionilor bazali, în special globus pallidus, așa cum se observă în academia Methly-malonic . De asemenea, se poate avansa ipoteza că pacienții cu mutații mai puțin severe ale metil-malonil coA-mutazei pot fi inițial asimptomatici, iar activitatea redusă a enzimei, probabil în situații de deficit de vitamina B12, poate duce la modificări la nivelul ganglionilor bazali . De asemenea, poate fi surprinzător faptul că atât pacientul nostru, cât și celelalte două cazuri de deficit de vitamina B12 cu simptome extrapiramidale sunt bărbați . Deși lipsa evaluării volumelor ganglionilor bazali la pacientul nostru poate fi, de asemenea, o limitare a studiului nostru, se poate spune că sunt necesare studii viitoare care să evalueze volumele ganglionilor bazali la pacienții cu deficit de vitamina B12.

Patofiziologia simptomelor extrapiramidale la pacienții cu deficit de vitamina B12 este departe de a fi clară, deși există unele dovezi indirecte. În primul rând, S-adenozilmetionina (SAM) în metabolismul de transfer de carbon este singurul donator de metil în Sistemul Nervos Central și s-a raportat că șoarecii knockout pentru enzima MTHFR au SAM redus, hipometilare globală a ADN-ului și patologie cerebeloasă . În al doilea rând, cisteina, care este un precursor al glutationului, principalul tampon redox intracelular, este un produs de degradare al homocisteinei și, prin urmare, al metabolismului de transfer de carbon. Neuronilor le lipsește această cale și sunt dependenți de glia pentru producere, ceea ce îi face mai sensibili la leziuni oxidative . Faptul că MDA (malondialdehida) este o măsură a peroxidării lipidelor membranare și că MMA (academia metil malonică) este o eroare înnăscută a metabolismului care se prezintă de obicei cu simptome extrapiramidale acute la sugari, răspunde uneori la tratamentul cu vitamina B12, sprijină, de asemenea, importanța vitaminei B12 în prevenirea leziunilor oxidative, poate în special pentru neuronii dopaminergici . În al treilea rând, MTHFR este, de asemenea, implicat în metabolismul tetrahidrobiopterinei, iar aceasta din urmă este necesară pentru sinteza dopaminei și a serotoninei. De asemenea, acționează direct asupra unor receptori membranari specifici pentru a elibera neurotransmițători de monoamină, precum și pentru a avea efecte antioxidante protectoare specifice asupra neuronilor dopaminei . De asemenea, dopamina stimulează metilarea fosfolipidelor din membrana neuronală, iar această reacție depinde de calea folatului cu un singur carbon, subliniind astfel importanța relației dintre neurotransmisia dopaminergică și metabolismul cu un singur carbon . În cele din urmă, sinapsele colinergice pot fi, de asemenea, implicate în fiziopatologie din cauza dependenței sintezei colinei de SAM . Globus pallidus dintre ganglionii bazali poate fi deosebit de vulnerabil la aceste mecanisme fiziopatologice . Indiferent de mecanismul fiziopatologic implicat, sunt necesare studii suplimentare care să implice eșantioane mai mari pentru a determina prevalența simptomelor extrapiramidale la pacienții cu deficit de vitamina B 12 din diferite cohorte de vârstă.

.