Către editor: Deși tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) în întârzierea mintală a fost considerată anterior ca fiind rară,1 cercetările recente au înlăturat suficient de mult această convingere. Prevalența comportamentului ritualic este raportată ca fiind de 3,5% la persoanele cu retard mintal ușor până la profund2 și de 40% în cazul retardului mintal sever până la profund.3 În cazul sindromului Down, prevalența comportamentului compulsiv variază de la 0,8%4 la 4,5%.5 În special, o mare parte din această literatură raportează compulsii sau ritualuri și rareori au fost descrise obsesii. Noi raportăm cazul unei fetițe cu retard mintal ușor cu obsesii sexuale.

Raport de caz. Mary, o fată în vârstă de 17 ani cu diagnostic de retard mintal ușor (IQ = 53), s-a prezentat în septembrie 2009 cu o istorie de 6 luni de comportament progresiv retras, igienă personală precară, lipsă de interes pentru treburile casnice, iritabilitate și agresivitate îndreptată către mama sa. Nu existau antecedente de febră cu erupții cutanate, convulsii sau utilizare de medicamente. Anamneza personală a relevat o achiziție întârziată a limbajului, deși atinsese un nivel satisfăcător de vorbire înainte de boala actuală. Era capabilă să desfășoare activități ale vieții de zi cu zi în mod independent și își ajuta mama la treburile casnice. Ea a întrerupt școlarizarea după clasa a 5-a din cauza dificultăților de învățare.

Constatările examenului fizic nu au fost remarcabile. Examinarea stării mentale (MSE) a evidențiat o adolescentă agitată și dezordonată care manifesta ostilitate față de mama ei. Nu a fost observat niciun comportament halucinant. A fost spitalizată, iar funcțiile hepatice și renale, glicemia, electroliții și indicii hematologici s-au dovedit a fi în limite normale. Tomografia computerizată (CT) a capului și electroencefalografia (EEG) nu au evidențiat nicio anomalie. A fost pus un diagnostic provizoriu de tulburare psihotică neorganică nespecificată (ICD-10). I s-a prescris risperidonă 3 mg/zi și trihexifenidil 4 mg/zi, care i-au redus agresivitatea. La MSE de urmărire, era calmă, dar era reticentă la interviu. A fost externată după 2 săptămâni.

La urmărirea o săptămână mai târziu, părinții ei au raportat o îmbunătățire a agresivității, dar nu și a igienei personale și a interacțiunii. De data aceasta, Mary a fost cooperantă și a recunoscut că avea gânduri repetitive, inconfortabile și persistente de atingere a organelor genitale masculine timp de 6 luni. Le-a considerat „rele” și a încercat să le reziste. Rareori, totuși, ea a atins organele genitale ale tatălui ei în timp ce acesta dormea. În timpul unei astfel de încercări, a fost văzută de mama ei, care a mustrat-o. Deși Mary nu a repetat niciodată actul, a dezvoltat iritabilitate și ostilitate față de mama ei. Ea a dezvăluit că i-a fost jenă să dezvăluie aceste gânduri mamei sale sau nouă în timpul spitalizării. Nu au existat obsesii, compulsii sau simptome psihotice suplimentare. Diagnosticul ei a fost revizuit la TOC, predominant obsesii. Scorul ei pe scara Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) a fost de 19, corespunzând unei afectări moderate.6

După discuții și consimțământul informat al Mariei și al părinților ei, am întrerupt risperidona și trihexifenidilul, urmărind în același timp reapariția problemelor de comportament și am inițiat clomipramină la 25 mg/zi, care a fost crescută la 75 mg/zi în 2 săptămâni. Evaluările au fost efectuate în mod independent de către autori, atât la început, cât și la follow-up-uri. După 4 săptămâni, scorul Y-BOCS a scăzut la 10 și a raportat o reducere substanțială a obsesiilor, în timp ce părinții ei au raportat o îmbunătățire a stării de spirit, a interacțiunii și a îngrijirii de sine. Scorul ei Y-BOCS a fost de 4 în săptămâna 8, care nu s-a schimbat semnificativ la monitorizările ulterioare. Ea a rămas bine pentru următoarele 10 luni, după care a încetat să mai vină.

Revizuirea literaturii de specialitate arată că fenomenele compulsive sau ritualice sunt prezentările dominante ale TOC în cazul retardului mintal.2,3,7 Această observație s-ar putea datora parțial designului studiului prin care se pune accentul pe comportamentul repetitiv observabil mai degrabă decât pe conflictele interioare în diagnosticarea TOC2,7 și parțial datorită deficienței intelectuale subiacente, care împiedică formarea și exprimarea obsesiilor.7 Cu toate acestea, cazul de față împreună cu alte rapoarte de caz care descriu obsesii și compulsii mixte în cazul retardului mintal ușor8,9 ilustrează faptul că unele dintre aceste persoane ar putea poseda suficiente resurse cognitive pentru a forma obsesii și a recunoaște caracterul lor nerezonabil. Acest raport este deosebit de demn de remarcat deoarece raportează obsesiile sexuale ca singura prezentare a TOC în cazul retardului mintal, ceea ce nu a fost descris până în prezent.

În ciuda diagnosticului inițial de psihoză nespecificată non-organică, pacientul nostru nu a prezentat halucinații, iluzii sau tulburări de gândire pe tot parcursul bolii. Este de conceput că risperidona, administrată inițial, a calmat-o pentru a permite evaluarea. Mai mult, faptul că a răspuns complet și a rămas bine la tratamentul cu clomipramina singură sugerează că suferea de o boală obsesională primară și nu de TOC comorbid cu psihoza. Prin urmare, este necesară o evaluare atentă la pacienții cu retard mintal pentru care agresivitatea ar putea fi secundară unor obsesii subiacente.

.