În Addiction: A disorder of choice (O tulburare a alegerii), Gene Heyman susține că dependența de droguri este rezultatul unor procese naturale care implică un comportament voluntar (adică operant), în special alegerea. Această abordare contrastează puternic cu viziunea curentă primită, cel puțin așa cum este promulgată de Institutul Național pentru Abuzul de Droguri (NIDA) și Institutul Național pentru Abuzul de Alcool și Alcoolism (NIAAA), conform căreia abuzul de droguri este o boală, mai exact: „Adicția este o boală cronică, adesea recidivantă a creierului… asemănătoare cu alte boli cronice recidivante, cum ar fi diabetul, astmul sau bolile de inimă….” (NIDA, 2008). Pe parcursul a șapte capitole, Heyman își argumentează cazul prin descrierea istoriei abuzului de droguri și a dependenței, a reacțiilor societății față de aceasta, a istoriilor de caz ale dependenților, a epidemiologiei dependenței de droguri, a alegerii „raționale” și „iraționale”, a relațiilor dintre creier și comportament și a abordărilor privind tratamentul dependenței de droguri. Aceste descrieri oferă bazele pentru punctele focale prezentate, și anume că procesele de alegere normale, aparent raționale, pot duce la rezultate proaste pe termen lung (de exemplu, dependența) și că o înțelegere a acestor procese oferă o abordare viabilă pentru prevenirea și tratarea dependenței de droguri. De un interes deosebit pentru cititorii acestei reviste este faptul că procesele comportamentale implicate au fost studiate și caracterizate într-o măsură considerabilă de către cei care investighează alegerea operantă. În plus, împrăștiate de-a lungul expunerii este o litanie de dovezi care fac ca punctul de vedere că dependența de droguri este o boală, cel puțin în sensul normal al acestui cuvânt, să fie dificil de apărat. În această recenzie mă străduiesc să descriu pe scurt și să evaluez câteva dintre punctele cheie făcute de Heyman despre modul în care procesele normale de alegere joacă un rol în dependența de droguri și să evidențiez argumentele sale care contrazic punctul de vedere „dependența este o boală a creierului”.
Primul dintre cele șapte capitole oferă o prezentare generală a istoriei consumului și abuzului de droguri, precum și informații despre prevalența sa actuală. Deși abuzul de alcool a fost documentat din când în când timp de secole, abuzul de alte droguri este un fenomen relativ recent. Heyman remarcă faptul că prima „epidemie” din Statele Unite a avut loc la sfârșitul secolului al XIX-lea, înainte de instituirea interdicțiilor legale. În plus față de problemele perene legate de abuzul de alcool, perioada s-a remarcat prin abuzul de opiacee. O parte din acest abuz era centrată pe „mâncătorii de opiu” bogați, care abuzau de laudanum. Este interesant faptul că ratele de incidență din acea perioadă, înainte de sancțiunile legale, erau similare cu cele actuale. Cu toate acestea, abuzul s-a extins, de asemenea, la cei cu statut socio-economic inferior, în mare parte sub forma fumatului de opiu în „fumătoriile de opiu”. Heyman argumentează că îngrijorarea publică provocată de abuzul de droguri în rândul claselor inferioare a pus în mișcare mecanismele de răspuns guvernamental. Adoptarea Legii Harrison în 1914 marchează un punct de cotitură în răspunsul public la consumul și abuzul de droguri. Această lege se aplică codului fiscal și, de atunci, răspunsul federal la abuzul de droguri a fost mai degrabă de competența Departamentului Trezoreriei, decât a Departamentului de Justiție. Drug Enforcement Administration (DEA), succesorul Biroului de Narcotice și Droguri Periculoase (BNDD), este o ramură a Departamentului Trezoreriei. Activitățile acestei organizații și ale sistemului de justiție penală contribuie la stabilirea situației actuale în care sancțiunile impuse de societate sunt aplicate celor despre care se spune că suferă de o boală.
După cum subliniază Heyman, costurile actuale ale abuzului de droguri sunt enorme, inclusiv costurile de aplicare a legii și de pierdere a productivității, precum și încarcerarea, care a crescut de 10 ori din 1980. În mod important, el ne reamintește că abuzul de droguri este o tulburare comportamentală, sau psihiatrică. El notează, de asemenea, că abuzul de droguri este singura tulburare psihiatrică căreia îi sunt dedicate două institute federale de cercetare, și anume National Institute on Drug Abuse (NIDA) și National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Fără a remarca în mod explicit ironia, el subliniază că, de la adoptarea oficială a punctului de vedere conform căruia abuzul de droguri este o boală și de la cheltuirea unor sume foarte mari de bani pentru cercetare de către NIDA și NIAAA, ratele de prevalență a consumului de droguri și a dependenței de droguri fie au crescut, fie au rămas neschimbate.
În estimarea ratelor actuale de dependență de droguri, Heyman pare să exagereze. El susține, pe baza cercetărilor citate, că aproximativ 30% dintre adulții americani au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru abuz sau dependență de alcool la un moment dat în viața lor. Examinarea cercetărilor citate (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) nu pare însă să susțină această estimare. Hasin et al. de exemplu, raportează o prevalență pe parcursul vieții de aproximativ 18% pentru abuz și 12% pentru dependență, două procente care nu ar trebui să fie însumate. Indiferent, însă, de estimările care sunt corecte, numărul absolut al actualilor și foștilor dependenți este foarte mare. Oricât de mare ar fi această populație, cercetările confirmă în mod fiabil că doar un procent relativ mic, 25% sau mai puțin, dintre cei care îndeplinesc criteriile pentru abuz sau dependență de droguri caută și primesc vreodată tratament. Acest fapt se profilează în capitolele următoare.
Capitolul 2 prezintă constatările epidemiologice despre dezvoltarea și caracteristicile dependenței de droguri. În primul rând, sunt prezentate date care confirmă faptul, acum bine cunoscut, că, de obicei, consumul de droguri nu avansează spre abuz de droguri. Pentru majoritatea drogurilor de abuz, doar aproximativ 2-3% trec de la consumul ocazional la dependența de droguri. Cu toate acestea, Heyman remarcă în mod corespunzător că 3% reprezintă un număr absolut foarte mare de indivizi. El subliniază, de asemenea, o excepție interesantă; militarii americani care au servit în Vietnam au prezentat o rată uimitoare de 40% de dependență de opiacee în urma consumului acestora. Această anomalie stă la baza a două concluzii. În primul rând, rata ridicată de dependență de opiacee în rândul veteranilor din Vietnam evidențiază faptul că înțelegerea acțiunii unui medicament la nivel neuronal nu este suficientă pentru a explica faptele de abuz de droguri. Doi, și acest lucru apare mai târziu în carte, dependența de opiacee la veteranii din Vietnam poate avea implicații pentru studiul dependenței la populații mai largi.
În capitolul 3, Heyman rezumă câteva istorii de caz, așa cum au fost raportate de actuali și foști dependenți de droguri. Deși aceste relatări au un caracter extrem de anecdotic și, prin urmare, sunt suspecte în ceea ce privește generalitatea, Heyman se folosește de ele mai târziu în argumentele sale despre cursurile obișnuite ale abuzului de droguri. Nu există nicio modalitate clară de a determina în ce sens vreunul dintre cazuri este tipic, dar acestea au cel puțin o funcție utilă. În mod specific, ele ilustrează posibilele traiectorii temporale ale abuzului de droguri. În special, mai multe dintre cazuri descriu abuzul de droguri care se termină la un moment dat în viața toxicomanului, de obicei la sfârșitul vârstei de 20 sau începutul vârstei de 30 de ani. Prin urmare, aceste cazuri pun unele baze introductive cu privire la posibilitatea ca dependenții de droguri să poată renunța, un subiect central al capitolului 4, care poartă titlul „Odată dependent, mereu dependent?”
Primele părți ale capitolului 4 servesc la documentarea prevalenței viziunii curente primite conform căreia dependența de droguri este pe viață, iar Heyman rezumă cercetările care susțin această afirmație, observând că recidiva din tratamentul pentru abuzul de orice drog apare, în general, cu o frecvență ridicată. În mod obișnuit, ratele de recidivă pot depăși 50% în termen de 6 luni de la finalizarea unui tratament inițial de succes (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Aici argumentul lui Heyman prinde contur. Deși este de acord că recidiva tratamentului este frecventă, Heyman remarcă faptul că tratamentul în sine nu este frecvent. Majoritatea dependenților nu intră niciodată în tratament; deci, ce se întâmplă cu ei? Pentru a răspunde la această întrebare, Heyman analizează datele epidemiologice disponibile privind dependenții în general și ajunge la concluzia că majoritatea tuturor dependenților de droguri își încetează în cele din urmă dependența conform criteriilor acceptate. Analiza sa este convingătoare și merită citită.
Heyman abordează problema dacă cei care intră în tratament sunt cumva diferiți de cei care nu intră, și găsește susținere că, de fapt, sunt diferiți. De exemplu, cei aproximativ 15% din veteranii din Vietnam care s-au întors în țară și care au apelat la tratament au avut rate de recidivă de peste 50% (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). Problema, prin urmare, pare a fi: Ce este diferit la populația care caută tratament? Aici, de asemenea, Heyman sugerează o posibilitate interesantă. Dovezile epidemiologice dintr-un sondaj de foarte mare amploare (Regier et al., 1990) indică faptul că dependenții de droguri care caută tratament, în comparație cu cei care nu o fac, au o probabilitate de peste două ori mai mare de a prezenta o tulburare psihiatrică comorbidă.
Heyman încheie capitolul 4 oferind o ipoteză cu privire la motivul pentru care majoritatea dependenților de droguri, care nu au altfel o dizabilitate psihiatrică, își încetează în cele din urmă dependența. Opinia sa se bazează într-o măsură considerabilă pe istoriile de caz prezentate în capitolul 3, și anume că: „…dacă dependenții continuă să consume droguri sau renunță la ele depinde în mare măsură de alternativele lor”. (p.84). Descrierile biografice ale dependenților recuperați indică frecvent rolul preocupărilor financiare și familiale, adică alte contingențe decât cele direct legate de procurarea și consumul de droguri, ca fiind factori majori în încetarea consumului de droguri. Altfel spus, trecerea de la abuz la recuperare se bazează pe alternative de alegere. Acest lucru, bineînțeles, ridică întrebarea cum poate duce alegerea la problemă în primul rând dacă alegerea este, de fapt, calea spre recuperare. Această întrebare este abordată în capitolele 6 și 7.
În capitolul 5, Heyman abordează mai pe larg modelul bolii, examinând argumentele și datele care susțin această perspectivă. În primul rând, cei care susțin că abuzul de droguri este o boală evidențiază rolul demonstrat al factorilor genetici în dependență. Heyman recunoaște contribuțiile genetice, dar subliniază că influența genetică nu este o bază solidă pentru a concluziona că abuzul de droguri este un proces de boală. El notează, de exemplu, că există o asociere genetică pentru alegerea religioasă între gemeni identici crescuți separat (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). De aici, puțini ar putea concluziona că alegerea religioasă este o boală.
O a doua clasă de argumente își găsește baza în studiile privind modificările neuronale asociate cu abuzul de droguri. Există acum o abundență de dovezi care arată că activitatea cerebrală și funcțiile neuronale sunt diferite la cei care abuzează de droguri decât la cei care nu abuzează (de exemplu, Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Din aceste rezultate, concluzia comună este: „Faptul că dependența este legată de schimbări în structura și funcția creierului este ceea ce o face, în mod fundamental, o boală”. (Leshner, 1997, p. 45) Logica acestei afirmații este evident eronată, așa cum Heyman se grăbește să sublinieze. Orice schimbare persistentă a comportamentului va fi asociată cu schimbări în sistemul nervos central, deoarece sistemul nervos participă la comportament. Am putea la fel de bine să concluzionăm, să zicem, că cititul este o boală deoarece creierul cititorilor diferă în mod necesar de cel al celor care nu citesc.
Ca punct final al capitolului, Heyman pecetluiește soarta noțiunii, acum discreditate, că pofta compulsivă, involuntară, este o caracteristică a dependenței de droguri: atât faptul că este o trăsătură de încredere, cât și faptul că aceasta indică într-un fel că s-a dezvoltat o boală. „Pofta” a fost eliminată din DSM ca trăsătură diagnostică a dependenței de droguri, dar este încă invocată ca fiind relevantă, în special pentru recidivă. Dar, după cum remarcă Heyman, dacă majoritatea consumatorilor de droguri suferă de poftă atunci când renunță, atunci pofta nu poate fi atât de importantă în producerea recidivei, deoarece aproximativ trei sferturi dintre cei care sunt dependenți renunță definitiv. Heyman rezumă, de asemenea, dovezi empirice solide care indică faptul că rapoartele privind pofta și consumul real de droguri pot fi necorelate. Cu toate acestea, el remarcă faptul că rămâne întrebarea de ce cineva s-ar angaja în mod voluntar într-un comportament precum căutarea neîncetată de droguri, având în vedere efectele sale dăunătoare. Astfel, el pregătește cazul pentru capitolul 6, care este cheia de boltă a cărții.
În capitolul 6 Heyman argumentează posibilitatea ca procesele normale de alegere să fie la baza abuzului de droguri. Adică, el argumentează că, deși oamenii nu aleg să fie dependenți de droguri, ei fac alegeri care duc la dependență. El susține că alegerea implică întotdeauna selectarea opțiunii curente mai bune și că, în anumite circumstanțe, drogurile au avantaje față de alte rezultate prin faptul că oferă o plăcere imediată, efectele lor negative sunt întârziate, nu sunt supuse în mod deosebit la sațietate și pot submina valoarea altor opțiuni. Aceste avantaje, bineînțeles, ridică întrebarea: De ce nu este toată lumea dependentă de droguri? Principalul răspuns al lui Heyman la această întrebare este că oamenii diferă în modul în care încadrează o secvență de alegeri. Cu ajutorul unor exemple lucide, el arată în mod convingător că beneficiul general într-o serie de alegeri poate fi maximizat dacă nu se alege opțiunea imediat (locală, în termenii săi) mai bună. Prin urmare, o măsură preventivă esențială este încadrarea consumului de medicamente nu la nivel local, ci într-o serie de alegeri, adică la nivel global. Deși argumentul său este convingător din acest punct de vedere, el prezintă, de asemenea, principalul punct slab al expunerii sale. Mai exact, nu există o explicație clară a ceea ce este exact încadrarea și cum se ajunge la ea. Heyman notează că, „…alegerea globală necesită atât reflecție, cât și previziune….” (p. 158). Reflecția și previziunea par a fi tipuri de comportament și se spune relativ puțin despre ce anume sunt aceste activități și cum pot fi dezvoltate și menținute. Sunt ele la baza alegerii raționale? Nu sunt ele însele alegeri?
În ciuda atenției minime acordate detaliilor de încadrare, punctul de vedere al lui Heyman încurajează puternic un program de cercetare fundamentală îndreptat în special spre modul de a genera o încadrare globală mai degrabă decât locală a alegerilor – în opinia mea, o contribuție majoră a acestei cărți. Un astfel de program ar putea fi de un beneficiu clar în prevenirea și tratamentul abuzului de droguri – încă o ilustrare a modului în care cercetarea fundamentală care nu vizează direct traducerea poate oferi perspective importante care să ducă în cele din urmă la acțiuni practice eficiente.
După ce a argumentat că abuzul de droguri este o alegere operantă care a luat-o razna, ultimul capitol al lui Heyman se concentrează pe tratamentul și prevenirea abuzului de droguri. El începe cu un alt atac asupra unuia dintre pilonii modelului bolii, mai exact ideea prea simplistă că activitatea dopaminei din creier oferă o explicație adecvată a abuzului de droguri. Toate consecințele de întărire, nu doar drogurile, sunt asociate cu modificări ale activității dopaminei din creier. Adică, atunci când alegem anumite lucruri, activitatea dopaminei se modifică, indiferent de ceea ce alegem, astfel încât aceste modificări nu pot fi, prin ele însele, ceea ce este crucial pentru dezvoltarea și menținerea abuzului de droguri. A spune că activitatea dopaminei este importantă în consumul de droguri este pur și simplu echivalentul neurofarmacologic al faptului de a spune că drogurile servesc drept întăritori, lucru care este cunoscut de zeci de ani.
În acest capitol Heyman examinează, de asemenea, factorii legați de incidența abuzului de droguri și găsește mai mulți care îi susțin opinia că abuzul de droguri rezultă din procesele normale de alegere. De exemplu, el observă că cei care fac abuz de droguri tind să fie necăsătoriți, cu implicația că prezența unui partener de căsătorie, adică o sursă puternică de consecințe sociale, oferă alternative care pot concura eficient cu alte alternative precum drogurile. Într-o salvă suplimentară împotriva modelului bolii, Heyman remarcă faptul că mariajul nu este protector în ceea ce privește mai multe alte maladii psihiatrice, inclusiv schizofrenia, depresia și tulburarea obsesiv-compulsivă, printre altele (Robins & Regier, 1991). Faptul că mariajul poate fi protector pentru abuzul de droguri este în concordanță cu opinia sa că sursele alternative de consecințe pentru alegeri sunt cruciale.
În ultima parte a capitolului, Heyman încearcă să argumenteze importanța a ceea ce el numește reguli prudențiale în prevenirea abuzului de droguri. Argumentul nu este deosebit de convingător. Nu se face nicio legătură între procesele de alegere și respectarea regulilor, astfel încât nu este clar cum se leagă argumentul major despre rolul alegerii în abuzul de droguri de prevalența respectării regulilor. Heyman susține că majoritatea oamenilor nu devin consumatori de droguri pentru că urmează regulile stabilite de societate. O problemă cu această presupunere este că ignoră motivul pentru care oamenii urmează aceste reguli. Eșecul remarcat al mișcării „Just say no” în combaterea abuzului de droguri (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) indică, cu siguranță, faptul că a-i determina pe oameni să enunțe reguli și să spună că le vor respecta nu este foarte eficient. Mai mult, a sugera că, într-un fel, beneficiul pe termen lung oferit de respectarea regulilor consolidează respectarea regulilor este, de asemenea, lesne de înțeles. Întârzierile sunt, în general, mult prea lungi pentru a invoca întărirea ca proces comportamental operativ. Bineînțeles, Heyman nu este singurul care nu reușește să ofere o explicație a modului în care se dezvoltă respectarea regulilor, fie ele raționale sau iraționale. Acesta rămâne unul dintre marile mistere nerezolvate ale comportamentului uman.
În concluzie, cartea lui Heyman este provocatoare în două moduri majore. În primul rând, ea dezvoltă un caz foarte convingător că abuzul de droguri nu ar trebui să fie considerat o boală. Cele câteva linii de dovezi pe care le prezintă se acumulează și se completează reciproc, construind un argument practic copleșitor în favoarea afirmației sale. Cu siguranță, cel puțin, agențiile de finanțare a cercetării și de tratament nu ar trebui să își „pună toate ouăle” în coșul bolii. În al doilea rând, Heyman prezintă o sugestie rezonabilă potrivit căreia abuzul de droguri poate fi considerat ca ilustrând modele de alegere care sunt adecvate pe termen scurt, adecvate în sensul că sunt previzibile din ceea ce se știe despre alegere. Cu toate acestea, aceste modele nu sunt adecvate în sensul global, pe termen lung, rațional. Acest punct de vedere oferă mai multe căi potențiale de remediere a abuzului de droguri. Una dintre ele este pur și simplu de a aduce în discuție alternative care sunt mai puternice în direcționarea alegerii decât cele care operează atunci când are loc abuzul de droguri, astfel încât elementele de bază ale alegerii, de exemplu, potrivirea generalizată, pot funcționa pentru a întârzia abuzul de droguri, mai degrabă decât pentru a-l promova. Această abordare este cea care caracterizează multe dintre abordările de tratament relativ reușite care sunt utilizate în prezent. O a doua abordare, care este mai puțin înțeleasă în mod adecvat, are de-a face cu „reîncadrarea” alegerii, astfel încât consecințele pe termen mai lung să-și exercite efectele. Cu toate acestea, ce anume presupune „încadrarea” comportamentului și cum poate fi promovat un astfel de comportament nu este explicat cu exactitate. Astfel de nedumeriri oferă o oportunitate pentru cercetări suplimentare în vederea caracterizării și înțelegerii a ceea ce este „încadrarea” și a măsurii în care aceasta este legată de abuzul de droguri. Având în vedere aparenta intratabilitate a abuzului de droguri, căi alternative de înțelegere precum cele sugerate în Addiction: A disorder of choice sunt cu siguranță demne de cercetări suplimentare.
.