Un ordin „Nu încercați resuscitarea” (DNAR) este dat de un medic licențiat sau de o autoritate alternativă, conform reglementărilor locale, și trebuie să fie semnat și datat pentru a fi valabil. În multe medii, „Permiterea morții naturale” (AND) devine un termen preferat pentru a înlocui DNAR, pentru a sublinia faptul că ordinul este de a permite consecințele naturale ale unei boli sau leziuni și pentru a pune accentul pe îngrijirea continuă la sfârșitul vieții. Ordinul DNAR ar trebui să descrie în mod explicit intervențiile de resuscitare care urmează să fie efectuate în cazul unei urgențe care pune viața în pericol. În cele mai multe cazuri, un ordin DNAR este precedat de o discuție documentată cu pacientul, cu familia sau cu un decident surogat care abordează dorințele pacientului cu privire la intervențiile de resuscitare. În plus, unele jurisdicții pot solicita confirmarea de către un martor sau de către un al doilea medic curant.1

Ordinele DNR/DNAR/AND protejează și promovează autonomia pacienților, astfel încât oamenii să poată preciza clar că doresc sau nu doresc resuscitare cardio-respiratorie (adică să li se declanșeze un cod) în cazul în care inima sau respirația lor se oprește în timpul spitalizării. Ordinul este scris după o discuție cu medicul curant care minimizează neînțelegerile cu privire la semnificația ordinului și maximizează buna comunicare între pacienți, familie și furnizorii de servicii medicale. Atunci când medicul curant scrie ordinul în fișă, acesta este un mecanism de comunicare pentru a se asigura că diferiții membri ai echipei de asistență medicală din diferite ture știu ce trebuie să facă atunci când inima acestui anumit pacient încetează să mai bată sau plămânii încetează să mai respire.

O neînțelegere frecventă a pacienților și a familiilor este că resuscitarea cardio-respiratorie (apelarea unui cod) va menține pacienții în viață și vor continua să trăiască așa cum erau înainte de cod. Din păcate, resuscitarea în spital în contextul sfârșitului de viață nu funcționează de obicei bine. De exemplu, într-o analiză a literaturii de specialitate, Diem et al5 a raportat în 1996 o supraviețuire pe termen lung de 6,5%-15% pentru cei care au suferit un stop cardiac în spital. Tribble6, în 2008, a analizat literatura de specialitate și a concluzionat că „…supraviețuirea până la externarea din spital se învârte în jurul a 15% și rareori depășește 20%”. De asemenea, Peberdy et al7 au analizat 86 748 de evenimente consecutive de stop cardiac intraspitalicesc la adulți din Registrul național de resuscitare cardiopulmonară, obținute de la 507 spitale medicale/chirurgicale participante de la 1 ianuarie 2000 până la 1 februarie 2007. Aceștia au constatat că ratele de supraviețuire până la externare au fost de 14,7% în timpul nopții față de 19,8% în timpul zilei/seara. Desigur, succesul CPR/ACLS depinde de situația specifică a unui pacient. După cum au afirmat Bishop et al8

În adevăr, CPR/ACLS este o intervenție medicală cu un succes rezonabil la anumite tipuri de pacienți cu anumite tipuri de boli. În plus, trebuie amintit faptul că RCP/ACLS are, de asemenea, rate de succes mizerabile la anumite tipuri de pacienți cu anumite alte tipuri de boli.

Un exemplu de boli cu rate de succes mizerabile la RCP/ACLS este cancerul în stadiu terminal. O meta-analiză a 42 de studii din 1966-2005, cuprinzând 1.707 pacienți, realizată de Reisfield et al9 a constatat că doar 2,2% dintre pacienții cu cancer a căror inimă s-a oprit la terapie intensivă au supraviețuit până la externarea din spital.

O parte a discuției cu un pacient spre sfârșitul vieții cu privire la posibilitatea de a avea un ordin DNR/DNAR/AND include judecata medicului curant cu privire la șansele ca RCP/ACLS să ajute pacientul. Alte meta-analize care oferă medicului date utile privind supraviețuirea în cazul stopului intraspitalicesc și care ar putea informa pacienții și familiile acestora cu privire la ratele realiste de supraviețuire în funcție de tipul de boală pe care îl au includ pe cele realizate de Ebell și Afonso10 și de Vos et al.11

În multe circumstanțe, chiar și atunci când pacienții sunt capabili să ia propriile decizii, este importantă educarea membrilor familiei cu privire la realitatea tristă a ratelor de supraviețuire la resuscitare în funcție de starea clinică. În mod obișnuit, membrii familiei sunt scoși din camera pacientului în timpul unui efort de resuscitare, lăsând un sentiment oarecum rece cu privire la procesul care deseori duce la deces. Albarran et al12 au intervievat 21 de supraviețuitori ai resuscitării plus martori de același nivel și au constatat că pacienții spitalizați au raportat o dispoziție favorabilă față de resuscitarea în prezența familiei; acest punct de vedere pare să fie întărit de cei care au supraviețuit cu succes unui episod de resuscitare. Cititorii pot fi sau nu de acord cu punctul de vedere al lui Albarran et al. potrivit căruia medicii ar trebui să se străduiască să faciliteze resuscitarea în prezența familiei prin stabilirea, documentarea și punerea în aplicare a preferințelor pacienților. Indiferent de aceasta, este util să se încorporeze în discuțiile cu pacientul și familia ceea ce se va întâmpla probabil în practică în cazul în care se apelează la un cod.

Ordinele de la RND/DNAR/Și de la spital au limitări și responsabilități, indiferent cum sunt numite. Comunicarea deficitară cu privire la comandă între pacient, familie și echipa medicală este frecventă. Pacientul și familia pot avea concepția greșită că ordinul va însemna mai puține îngrijiri și mai puține intervenții în afară de resuscitare cardio-respiratorie și apelarea unui cod. Membrii familiei care iau o decizie atunci când pacientul nu poate, se pot simți vinovați, confuzi sau copleșiți. Persoanele care iau decizii prin surogat ar trebui să folosească judecata de substituție – ceea ce ar fi vrut pacientul – dar, uneori, un surogat decide împotriva dorințelor presupuse ale pacientului, deoarece acesta are valori diferite de cele ale pacientului și nu își poate asuma rolul corespunzător. Persoana care ia decizii prin substituire poate dori intervenții futile împotriva sfatului medicului. Aceste limitări nu sunt rezolvate prin schimbarea denumirii ordinului din DNR în DNAR sau AND.

Yuen et al13 pledează în favoarea creării de către The Joint Commission a unor standarde, cum ar fi următoarele, pentru discuții înainte de luarea deciziei:

1. Determinarea obiectivelor de îngrijire ale pacientului

2. Educarea decidentului cu privire la evoluția bolii pacientului, la prognostic, la beneficiile și sarcinile potențiale ale RCP, și alternativele

3. Furnizând o recomandare bazată pe o evaluare medicală a probabilității de reușită a RCP și a beneficiilor sau poverilor acesteia, având în vedere obiectivele pacientului

4. Întrând în discuții conduse de medicul curant, efectuate în termen de 72 de ore de la spitalizare și revizuite la nevoie

5. Documentarea conținutului discuțiilor și a motivelor pentru concluzii în fișa pacientului

Sugestiile lui Yuen și ale colegilor sunt linii directoare amănunțite pe care personalul medical ar putea dori să le adopte, în care personalul intern ar trebui să fie instruit și pe care puțini le-ar contesta.

Chiar dacă ordinele de spital DNR/DNAR/AND au limitări, limbajul este important, iar o stenogramă mai bună ajută la clarificarea a ceea ce se înțelege și a ceea ce nu se înțelege. Răspunsurile online la articolele din New York Times14 și USA Today15 (extrase în bara laterală) indică o divizare între cei care cred că utilizarea ordinelor AND va face procesul mai bun și cei care consideră că utilizarea lor este prostească și greșită. Mișcarea de a schimba prescurtarea pentru absența RCP/ACLS din DNR în DNAR sau AND în politicile spitalelor ar trebui să fie doar una dintre multele abordări ale spitalelor pentru a îmbunătăți comunicarea în jurul procesului decizional care culminează cu ordinul de neresuscitare a RCP.

.