Citește: Scrisoare(e) către editor
COMENTARIU
„Ceea ce vede omul depinde atât de ceea ce privește, cât și de ceea ce experiența sa anterioară de concepție vizuală l-a învățat să vadă.”
â Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions
Considerați următoarea vignetă de caz:
Doamna Jones este o contabilă de 60 de ani, recent divorțată, cu un istoric de anxietate cronică, generalizată. Ea a fost din ce în ce mai deprimată în ultimele patru luni și îndeplinește toate criteriile de severitate și durată pentru DSM-5 Tulburare depresivă majoră. De când a divorțat, în urmă cu șase luni, doamna Jones se descrie ca fiind „singură”, „izolată” și „total lipsită de orice legătură” cu ceilalți. În urmă cu două luni, medicul ei internist a descoperit că dna Jones are o tiroidă ușor subactivă (TSH 7,3, normal =0,45 și 4,12 mIU/L). Psihoterapeutul ei de doi ani a observat că doamna Jones are un anumit „stil cognitiv” care o determină să „catastrofizeze” factori de stres relativ minori, de exemplu, a interpretat proasta dispoziție a șefului ei într-o zi ca fiind o reflectare a antipatiei lui față de ea și a concluzionat: „Sunt pe cale să fiu concediată”.
Dacă doamna Jones v-ar fi recomandată, cum ați putea conceptualiza depresia ei majoră? V-ați ghida după „modelul biopsihosocial” (BPSM), așa cum a fost formulat de Dr. George Engel? Dacă da, cât de util ar fi BPSM pentru a vă ghida tratamentul doamnei Jones?
Se pare că răspunsurile la aceste întrebări nu sunt deloc simple. Într-adevăr, este greu să ne gândim la o altă paradigmă din domeniul medicinei care a avut mai multă influență – și a inspirat mai multe dezbateri – decât BPSM. (Voi reveni asupra termenului „paradigmă” în scurt timp, deoarece acesta diferă în moduri importante de termenul „model”). Majoritatea psihiatrilor sunt, în general, familiarizați cu o anumită versiune a BPSM, care a fost introdusă pentru prima dată de Dr. George Engel în 1977.1,2 (Psihiatrii Dr. Roy Grinker și Dr. John Romano au fost, de asemenea, implicați în dezvoltarea BPSM).
Dr. Engel însuși ne oferă esența tezei sale:
„Pentru a oferi o bază pentru înțelegerea factorilor determinanți ai bolii și pentru a ajunge la tratamente și modele raționale de îngrijire a sănătății, un model medical trebuie să ia în considerare, de asemenea, pacientul, contextul social în care trăiește și sistemul complementar conceput de societate pentru a face față efectelor perturbatoare ale bolii, adică rolul medicului și sistemul de îngrijire a sănătății. Acest lucru necesită un model biopsihosocial.”1
O trecere în revistă completă a naturii, limitărilor și aplicațiilor BPSM depășește scopul acestui comentariu, dar cel puțin două generalizări par a fi justificate:
(1) În cadrul domeniului psihiatriei academice și al majorității programelor de pregătire pentru rezidențiat, BPSM a fost – cel puțin nominal – ghidul predominant pentru diagnosticul și tratamentul psihiatric, în ultimii 30 de ani sau mai mult;3 și
(2) În timp ce mulți psihiatri susțin și acceptă o anumită versiune a BPSM, însuși conceptul a fost atacat din interiorul psihiatriei.
Cum explicăm acest aparent paradox? Sunt justificate criticile aduse BPSM-ului? Dacă da, poate fi „modelul” revizuit și salvat, astfel încât să servească drept un instrument conceptual și clinic util în psihiatrie? Este termenul „model” cu adevărat justificat? Aceste întrebări sunt în centrul noii cărți magistrale, The Biopsychosocial Model of Health and Disease (Modelul biopsihosocial al sănătății și bolii), scrisă de filozoful Derek Bolton și de eticianul Grant Gillett.4 Și, deși autorii nu sună clopotul morții BPSM, critica lor dezvăluie probleme profunde și serioase ale acestuia.
Criticii își spun părerea
Criticile la adresa BPSM nu sunt ceva nou. Colegul meu de la Tufts, Dr. S. Nassir Ghaemi, a lansat o ofensivă împotriva BPSM în cartea sa din 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model (Ascensiunea și căderea modelului biopsihosocial).5 În esență, Dr. Ghaemi a argumentat că,
„. . . . modelul BPS nu a fost niciodată un model științific sau chiar un model coerent din punct de vedere filosofic. A fost un slogan a cărui bază ultimă a fost eclectismul. „5
Alți psihiatri, inclusiv Dr. Kenneth Kendler și psihiatrul australian, Dr. Niall McLaren, au fost, de asemenea, critici la adresa BPSM.6,7
În mare parte, după cum notează Bolton și Gillett, criticii au argumentat (pentru a simplifica foarte mult) că BPSM-ului îi lipsește un conținut specific; este prea general și vag; îi lipsește validitatea științifică ca „model”; și îi lipsește coerența filosofică. Acestea sunt, într-adevăr, acuzații serioase. După cum notează Bolton și Gillett,
„Având în vedere popularitatea modelului biopsihosocial și statutul său presupus de cadru general pentru medicină și asistență medicală, astfel de critici radicale semnalează probleme teoretice subiacente semnificative. „4(p6)
O discuție completă a acestor critici ar necesita o carte în sine. Scopul meu mult mai limitat în acest articol este de a sugera că cel puțin o parte a controversei provine din utilizarea nefericită a termenului „model” în lucrarea originală a lui Engel și din sarcinile conceptuale și clinice rezultate plasate asupra BPSM. Atunci când este reconceptualizată ca o paradigmă mai degrabă decât ca un model științific, multe dintre aceste poveri sunt ridicate, iar abordarea biopsihosocială apare ca fiind atât coerentă din punct de vedere conceptual, cât și utilă din punct de vedere clinic – în anumite limite – așa cum vom vedea când vom reveni la vinieta noastră de deschidere.
Ce este un model științific?
Termenul „model” a fost folosit într-o multitudine de moduri, atât în context științific, cât și în context filosofic. În sensul cel mai larg,
„…Modelele sunt vehicule pentru a învăța despre lume. Părți semnificative ale investigației științifice se desfășoară pe modele mai degrabă decât pe realitatea însăși, deoarece prin studierea unui model putem descoperi caracteristici ale sistemului pe care îl reprezintă modelul și putem constata fapte despre acesta… „8
În mod normal, un model științific are atât specificitate, cât și valabilitate predictivă și permite verificarea (sau infirmarea) experimentală a diferitelor sale componente. Un exemplu este modelul Bohr al atomului:
„Modelul Bohr și toți succesorii săi descriu proprietățile electronilor atomici în termenii unui set de valori permise (posibile). Atomii absorb sau emit radiații numai atunci când electronii sar brusc între stările permise, sau staționare. Dovada experimentală directă a existenței unor astfel de stări discrete a fost obținută (1914) de fizicienii de origine germană James Franck și Gustav Hertz. „9
În mod similar, „. . . . în biologie, modelul meiotic descrie procesul prin care alelele se segregă și se asortează independent în timpul formării gameților. Având în vedere acest model … … este posibil să se prezică posibilele combinații de alele rezultate în urma meiozei într-o anumită celulă sexuală sau clasă de celule sexuale. „10
Este corect să spunem că nimic din formularea lui Engel a BPSM nu se apropie nici pe departe de acest nivel de precizie și utilitate sau validitate predictivă – și nici, după știința mea, Engel nu a pretins vreodată că „modelul” său posedă astfel de proprietăți ideale. Cel mult, BPSM este un model științific doar în sensul foarte general că este un „vehicul pentru a învăța despre lume.”
Ce este o paradigmă?
De fapt, cred că abordarea biopsihosocială este mai bine înțeleasă ca o paradigmă – termenul făcut celebru (și omniprezent) de istoricul și fizicianul Thomas Kuhn, în lucrarea sa clasică, The Structure of Scientific Revolutions (Structura revoluțiilor științifice)11 . Să fim siguri: Kuhn a folosit termenul „paradigmă” în mai multe moduri și nu întotdeauna cu mare claritate. Kuhn însuși înțelegea „paradigmele” ca fiind
„…exemplele acceptate de practică științifică reală – exemple care includ împreună legea, teoria, aplicarea și instrumentația – oferă modele din care izvorăsc anumite tradiții coerente de cercetare științifică. Acestea sunt tradițiile pe care istoricul le descrie sub rubrici precum „astronomia ptolemeică” (sau „copernicană”), „dinamica aristotelică” (sau „newtoniană”), „optica corpusculară” (sau „optica ondulatorie”) și așa mai departe. „11(p10)
După cum îl interpretez eu pe Kuhn, o paradigmă este, în esență, o viziune asupra lumii – un mod de a vedea lucrurile – care ghidează practicile din cadrul unei anumite discipline. Paradigmele generează adesea („furnizează”) modele foarte specifice, dar sunt ele însele atât mai largi și mai eterogene decât modelele. Scriitorul științific John Horgan12 explică faptul că „. . . Kuhn a folosit termenul pentru a se referi la o colecție de proceduri sau idei care îi instruiesc pe oamenii de știință, în mod implicit, ce să creadă și cum să lucreze.”
Amplasamentul și limitele paradigmei BPS >
Amplasamentul și limitele paradigmei BPS
Simplu spus, paradigma biopsihosocială (BPS), așa cum o concep eu, afirmă că majoritatea (dar nu neapărat toate) tulburărilor mentale grave sunt cel mai bine înțelese ca având o varietate de cauze și factori de risc – incluzând, dar nu neapărat limitate la componente biologice, psihologice și sociale. (Dr. Michael McGee13 a subliniat, de asemenea, importanța dimensiunii spirituale în originea și tratamentul dependențelor și al altor afecțiuni psihiatrice, pledând pentru o abordare „bio-psihosocială-spirituală”)
După cum o concep eu, paradigma BPS nu afirmă că toate tulburările psihiatrice sunt, la fel ca în Galia antică, împărțite în trei părți: o componentă biologică, una psihologică și una socială. Nici paradigma nu afirmă „cauzalitatea tripartită” pentru toate sau majoritatea bolilor, deși lucrarea lui Engel din 1977 face o scurtă aluzie la „rolul variabilelor psihosociale în cauzalitatea bolilor”.”1(p132) Cu toate acestea, paradigma BPS încurajează clinicianul, în mod euristic, să investigheze dacă o anumită tulburare poate apărea dintr-o anumită combinație a acestor factori; și, în caz afirmativ, dacă afecțiunea merită un tratament în toate cele trei sfere – ceea ce probabil că nu va fi cazul pentru toate bolile psihiatrice.
Paradigma BPS nu impune necesitatea de a rezolva vechea enigmă „minte-corp” care a bântuit filosofia timp de milenii (de exemplu, „Ce este mintea? Este ea distinctă de creier? Cum interacționează mintea cu creierul?”). Aceste probleme, deși importante din punct de vedere filozofic, se află la un nivel epistemic diferit de cel al paradigmei BPS.
Cu siguranță, pot apărea probleme dacă paradigma BPS nu este legată de cele mai bune dovezi disponibile. Tratamentul propriu-zis al pacientului trebuie să se bazeze întotdeauna pe dovezi și nu să fie promiscuu „eclectic „5. Într-adevăr, ar fi o utilizare greșită a paradigmei de a „arunca puțin din asta și puțin din aia” asupra pacientului, în speranța că o combinație de terapii biologice, psihologice și sociale va ține. Faptul că unii practicieni pot să procedeze în acest mod heleșteu este regretabil, dar nu este o acuzație la adresa paradigmei BPS în sine, așa cum am delimitat-o.
Într-adevăr, paradigma BPS are limite substanțiale. Ea nu se pretează cu ușurință la predicții cantitative foarte specifice, pe linia modelului Bohr al atomului. Dar permite unele predicții largi, calitative, și poate servi ca un ghid euristic pentru diagnostic, tratament și educație medicală. Să ne întoarcem acum la vinieta noastră de deschidere și să vedem cum ar putea funcționa acest lucru.
Înapoi la doamna Jones
În primul rând, există problema hipotiroidismului doamnei Jones – un factor de risc bine cunoscut pentru depresie, care poate necesita tratament. Atunci când nivelul TSH este mai mare de 10 mIU/L, există un acord uniform că tratamentul cu levotiroxină este adecvat; cu toate acestea, pentru funcția tiroidiană „la limita inferioară” (TSH 4-10), tratamentul cu hormoni tiroidieni poate fi sau nu necesar, în funcție de o varietate de factori.14 În orice caz, paradigma BPS ne permite să prezicem că, dacă hipotiroidismul doamnei Jones nu este corectat, ea poate avea un răspuns inadecvat la un antidepresiv; și că un tratament ulterior al problemei tiroidiene poate îmbunătăți răspunsul la antidepresive. (Este posibil ca această predicție să nu se confirme, dar paradigma ne permite să testăm ipoteza).
În al doilea rând, știm că divorțul doamnei Jones a făcut-o să se simtă singură și izolată. Paradigma BPS ne permite să prezicem că, dacă această componentă „socială” nu este abordată în mod adecvat, este posibil ca pacienta să nu ajungă la o remisiune completă a depresiei sale. (Poate că doamna Jones are nevoie, de asemenea, să jelească pentru pierderea căsniciei sale). În al treilea rând, știm că stilul cognitiv obișnuit al doamnei Jones implică „catastrofizarea” factorilor de stres minori și, poate, interpretarea eronată a anumitor indicii sociale ca reflectându-se negativ asupra ei. Deși nu este clar ce rol au jucat, dacă au jucat vreunul, aceste distorsiuni cognitive cronice în actuala criză de depresie majoră, paradigma BPS ne poate îndruma în direcția recomandării unei terapii cognitiv-comportamentale pentru pacientă.
Concluzie
Comentând criticile ascuțite ale modelului biopsihosocial original al lui Engel, Bolton și Gillette observă că
„Ceea ce semnalează nu este sfârșitul modelului – mărturie este faptul că acesta persistă, din motive bune deja indicate – ci necesitatea de a-l regândi și revigora. Răspunsul la problema conținutului, sugerăm noi, este că acesta se află în specificul științific și clinic, nu în generalități. „4(p8)
Am argumentat aici că BPSM-ul original este adesea ținut la un standard mai potrivit unui adevărat „model științific” – precum atomul lui Bohr – când, în realitate, ceea ce George Engel a descris este mai bine caracterizat ca fiind o paradigmă: o viziune asupra lumii cu implicații clare pentru practică. Acestea fiind spuse, paradigma BPS trebuie să fie ascuțită și „particularizată” pentru tulburări psihiatrice specifice. Trebuie să înțelegem „particularitățile științifice și clinice” pentru toate tulburările psihiatrice majore. De exemplu, atunci când luăm în considerare schizofrenia, ce contribuție relativă are „biologia” la etiologia acestei boli, spre deosebire de factorii de risc sau cauzele psihologice și sociale? (Părerea mea: biologia este de departe factorul covârșitor). Dar în ceea ce privește tulburarea obsesiv-compulsivă sau PTSD? În ce măsură dovezile controlate susțin tratamentele biologice față de cele psihosociale pentru aceste și alte afecțiuni psihiatrice? Și ce rol joacă tratamentul combinat?
Între timp, nu m-aș apuca să agăț creveți pentru „modelul” biopsihosocial al lui Engel – sau pentru paradigma BPS. Este clar că mulți psihiatri consideră încă utilă paradigma de bază, cu toate defectele sale. De exemplu, o conferință recentă a Dr. Anita Clayton ilustrează foarte bine utilitatea unei abordări BPS a disfuncției sexuale.15 Până când psihiatrii vor concepe un cadru mai bun pentru a înțelege bolile pe care le tratăm, o anumită formă a paradigmei BPS va supraviețui aproape sigur. Pacienți precum doamna Jones vor avea grijă de acest lucru.
Nota: Doresc să le mulțumesc doctorului Nassir Ghaemi și doctorului Awais Aftab pentru comentariile lor atente la acest articol, care vor urma în scurt timp.
Dr. Pies este profesor emerit de psihiatrie și conferențiar de bioetică și științe umaniste, SUNY Upstate Medical University; profesor clinic de psihiatrie, Tufts University School of Medicine; și redactor-șef emerit al Psychiatric Times (2007-2010).
Potrivirile exprimate în acest articol aparțin autorului și nu reflectă neapărat opiniile publicației Psychiatric Times. Aveți ceva de spus? Contactați-ne la [email protected].
De la H. Steven Moffic, MD:
A plăcut articolul, Ron. Cred că este important să ținem cont de aceste dimensiuni. Se pare că suntem mai mult bio-bio-bio a lui Sharfstein în funcție, dacă nu și în gândire… Pe lângă „spiritual”, aș adăuga și ecologic, ca într-un articol recent pe care l-am scris pentru Psychiatric Times. În timp ce spiritualul ar putea fi subsumat psihologicului și socialului, nu am văzut nicăieri unde s-ar potrivi interacțiunea dintre mediul înconjurător și oameni, de unde bio-psiho-social-eco.
Răspunsul autorului
Mulțumesc pentru comentariile dumneavoastră atente. Da, sunt de acord: din nefericire, s-a pus un accent nejustificat pe partea „bio” a BPS, în ultimele decenii, din cauza, cred, în mare parte, a forțelor maligne ale pieței care tind să marginalizeze psihiatria. („Avem nevoie doar de tine să scrii rețetele, doctore!”)
Ai dreptate când aduci în discuție și dimensiunea „ecologică”, așa cum ai făcut-o în propriul tău articol de pe acest site. Devine complicat și greoi, desigur, pe măsură ce adăugăm din ce în ce mai multe sufixe la model sau paradigmă; de exemplu, „bio-psiho-social-spiritual-eco-etnocultural-economic”, etc. Și totuși, toate aceste aspecte pot fi foarte importante de luat în considerare, cel puțin la un subset mare de pacienți.
Aceasta nu înseamnă că tratamentul trebuie, în toate cazurile, să abordeze fiecare dintre aceste componente. În acest caz, trebuie să ne ghidăm după cele mai bune dovezi de cercetare disponibile, așa cum am discutat în articolul meu.
Apoi există întrebarea mai complexă, filozofică, dacă toate aceste componente sunt într-adevăr mediate prin mecanisme pur biologice – adică în creier – indiferent de unde „își au originea”. De exemplu, este „anxietatea legată de climă” doar creierul uman care procesează schimbările climatice într-un mod disfuncțional? Sau este de fapt o problemă cognitivă, care intră sub incidența rubricii „psihologice”? Aceste întrebări sunt adesea ridicate de criticii modelului/paradigmei BPS, care avertizează, pe bună dreptate, împotriva „eclectismului” neîngrădit. (A se vedea articolul Dr. Ghaemi ca răspuns la al meu).
Dar concluzia este, da: cred că factorii ecologici au nevoie de un loc în schema noastră de evaluare, alături de celelalte componente BPS. Mulțumesc din nou pentru comentariul tău, Steve.
Cele mai bune salutări,
Ron
De la Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP
Ron,
Un articol strălucit, bine argumentat, lămuritor și interesant. Ca și în domeniul care ne interesează de altfel, sinuciderea asistată de medic și eutanasia, există aici o încercare de a „stăpâni” limbajul. Noi, cei care ne-am format la Johns Hopkins, avem propriul nostru limbaj care nu folosește termenii „model” sau „paradigmă”. Mai degrabă, folosim termenul „perspective”, bazat pe cartea de referință a lui McHugh și Slavney, The Perspectives of Psychiatry (Perspectivele psihiatriei). Aceasta este euristica cu care sunt instruiți toți rezidenții și studenții la medicină de la Hopkins. În opinia mea, este, de fapt, un amalgam al celor mai bune dintre cele două concepte de „model” și „paradigmă”, deoarece face apel la diferite viziuni asupra unui pacient, fiecare „perspectivă: cu propriile puncte forte, puncte slabe și abordări pentru dobândirea de noi cunoștințe și dovezi. Pentru a vă reaminti, aceste perspective sunt: Boala, Dimensiunile, Comportamentele motivate și Povestea de viață.
Răspunsul autorului
Dragă Mark,
Multe mulțumiri pentru comentariile amabile și pentru că ne-ați amintit tuturor de lucrarea clasică (1983) a doctorilor Paul McHugh și Phillip Slavney. Cred că cadrul lor cvadruplu (boală, dimensiuni, comportamente și povestea vieții) completează – și este compatibil cu – modelul biopsihosocial al lui Engel (sau paradigma, așa cum l-aș reformula eu).
Oarecum surprinzător, termenul „biopsihosocial” este menționat doar o singură dată în cartea McHugh-Slavney (la p. 140, în ediția mea din 1986) și nu este discutat în legătură cu Engel, a cărui lucrare de referință a apărut în 1977-80. Din interviul recent al Dr. McHugh cu Dr. Awais Aftab reiese clar că acesta (McHugh) nu este un fan al BPS al lui Engel. Dr. McHugh afirmă că,
„Aveți cu siguranță dreptate când observați acceptarea comună a modelului biopsihosocial pe care George Engel îl descria (și care derivă de la Adolf Meyer) chiar în perioada în care noi compuneam Perspective. Credem că modelul biopsihosocial supraviețuiește pentru că poate acționa ca un slogan care să justifice orice practică. El se clatină pentru că nu este nici refutabil, nici euristic. Constatând în mod solemn fundamentele evidente ale vieții umane, dar fără a oferi nicio modalitate de a deriva din ele suferințele și tulburările mentale – oferind practic ingrediente fără rețete – este un sofism.” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Cu tot respectul cuvenit, sunt de acord doar parțial cu caracterizarea Dr. McHugh a paradigmei BPS, în ceea ce privește problemele și limitările acesteia pe care le descriu în articolul meu. Mai exact, dacă paradigma BPS este strâns legată de cele mai bune practici bazate pe dovezi, cred că ea nu justifică „orice practică” și poate avea consecințe euristice benefice.
O discuție critică foarte bună a BPS este oferită de psihologul Dr. David Pilgrim. Scriind din perspectiva
de „realism critic”, Dr. Pilgrim, deși destul de critic față de mai multe aspecte ale cadrului BPS al lui Engel, concluzionează totuși că: „Modelul biopsihosocial a fost de o utilitate considerabilă pentru cei care cercetează sănătatea și boala”. .
În limitele pe care le descriu în articolul meu, cred că paradigma BPS este, de asemenea, utilă din punct de vedere clinic, atunci când este înțeleasă și implementată corect. Îi apreciez pe doctorii McHugh și Slavney pentru avansarea conceptului de „poveste de viață” a pacientului, care permite medicului să înțeleagă și să aprecieze individualitatea pacientului într-o manieră empatică și umană.
1. Engel GL. Necesitatea unui nou model medical: o provocare pentru biomedicină. Știință. 1977; 196:129-136.
2. Engel GL. Aplicarea clinică a modelului biopsihosocial. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.
3. Pies RW. Comentarii privind „oscilațiile ciclice” ale profesorului Hannah Decker: „centrul solid” subapreciat al psihiatriei. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019
4. Bolton D, Gillett G. The Biopsychosocial Model of Health and Disease . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.
6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.
7. McLaren NA. Revizuirea critică a modelului biopsihosocial. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.
8. Modele în știință: Secțiunea 2.4 Descrieri. Enciclopedia Stanford de filosofie. 27 februarie 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Accesat la 19 ianuarie 2020.
9. Modelul Bohr. Enciclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Accesat la 19 ianuarie 2020.
10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models (Natura și structura modelelor științifice). The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. Ianuarie 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Accesat la 19 ianuarie 2020.
11. Kuhn T. The Structure of Scientific Revolutions (Structura revoluțiilor științifice). Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.
12. Horgan J. Ce gândea cu adevărat Thomas Kuhn despre „adevărul” științific. Scientific American. 23 mai 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Accesat la 19 ianuarie 2020.
13. McGee MD. Trezirea și recuperarea. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.
14. Godman H. Pentru tiroida subactivă la limită, terapia medicamentoasă nu este întotdeauna necesară. Harvard Health Publishing. 9 octombrie 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Accesat la 19 ianuarie 2020.
15. Clayton AH. Modelul biopsihosocial al răspunsului sexual. Consultant 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Accesat la 19 ianuarie 2020.
.