Tehnica

Când se examinează cadranul superior stâng al abdomenului, în mintea examinatorului trebuie să fie în primul rând întrebarea dacă splina este sau nu mărită. Examinatorul trebuie să aibă intenția de a pipăi splina. O examinare superficială, presupunând că splina nu va fi palpabilă, este cel mai bun mod de a rata o splină mărită. Abordarea acestei părți a examinării fizice ar trebui să fie aceea de a opera pe ipoteza că splina este mărită și de a fi convins că acest lucru este incorect doar dacă cele mai bune încercări de a confirma ipoteza eșuează.

Câte una dintre cele patru tehnici de examinare fizică – inspecția, auscultația, palparea și percuția – este importantă în examinarea pentru mărirea splinei. Examinatorul trebuie să înceapă cu observarea abdomenului pacientului la inspirație. În cazul splinei extrem de mărite, acest lucru poate duce la observarea marginii splenice care coboară în partea superioară sau inferioară a abdomenului stâng sau, în cazul extrem, în abdomenul drept. În cazul în care splina nu poate fi observată, trebuie auscultat cadranul superior stâng în timpul inspirației. Atât manevrele de inspecție, cât și cele de auscultare sunt cel mai eficient încorporate în partea inițială a întregului examen abdominal. Cuadrantul superior stâng și coastele inferioare stângi, anterior și lateral, trebuie auscultate pentru a căuta dovezi de frecare splenică (de exemplu, un sunet grosolan, de zgâriere, care coincide cu inspirația). O frecare splenică trebuie căutată în special la pacienții care se plâng de durere în cadranul superior stâng sau de durere în partea superioară a umărului stâng, care este asociată cu inspirația, și la pacienții cu traumatisme recente în cadranul superior stâng.

Palparea cadranului superior stâng pentru mărirea splenică poate fi efectuată într-o varietate de moduri. Fiecare examinator trebuie să folosească tehnicile cu care se simte confortabil și să le efectueze întotdeauna exact în aceeași manieră și ordine. O abordare standard este cheia pentru a evita greșelile. Palparea pentru mărirea splenică trebuie să înceapă cu pacientul în decubit dorsal și cu genunchii flexați. Folosind mâna dreaptă, examinatorul ar trebui să înceapă cu mult sub marginea costală stângă și să pipăie ușor, dar ferm, marginea splenică, împingând în jos, apoi spre cefaladă, apoi eliberând (figura 150.1). Această manevră trebuie repetată, lucrând spre marginea costală stângă. În cazul în care splina nu poate fi simțită sub marginea costală stângă, cu pacientul respirând liniștit, mâna stângă trebuie plasată în spatele coastelor laterale stângi, iar cea dreaptă chiar sub marginea costală stângă (figura 150.2). Pacientul, la indicația examinatorului, trebuie să inspire profund. Mâna dreaptă a examinatorului ar trebui apoi să repete manevra de apăsare în jos, cefalică și de eliberare. Această manevră trebuie efectuată cu mâna dreaptă la nivelul marginii costale medii stângi și mai lateral până când examinatorul găsește splina sau este convins că nu poate simți marginea splenică. Marginea splenică este frecvent „ascuțită”, dar se poate simți „rotunjită”. Dacă splina tot nu a fost simțită, pacientul trebuie plasat în poziție laterală dreaptă și abordat într-unul din cele două moduri (a se vedea figurile 150.3 și 150.4), în funcție de care este preferat de examinator. În ambele cazuri, odată ce examinatorul este în poziție, trebuie repetate aceleași mișcări ale mâinilor în timp ce pacientul inspiră profund. Trebuie remarcat faptul că, atunci când această manevră este efectuată cu examinatorul stând în spatele pacientului, degetele sunt „agățate” peste marginea costală.

Figura 150.1

Prin palparea doar a marginii splenice la nivelul marginii costale drepte, este posibil să se rateze o splină extrem de mărită prin faptul că nu se simte niciodată suficient de jos pentru a simți marginea. Palparea splinei trebuie să înceapă mult sub marginea costală stângă, folosind mișcările mâinii (continuare…)

Figura 150.2

Aceasta este poziția clasică pentru palparea splenică. Pe măsură ce pacientul inspiră, marginea unei spline mărite coboară până la vârful degetelor examinatorului.

Figura 150.3

Cu pacientul în poziție laterală dreaptă, o mărire minimă a splinei poate fi detectată examinând fie din fața, fie din spatele pacientului. În poziția ilustrată aici, examinarea se efectuează la fel ca în figura 150.2.

Figura 150.4

Câțiva examinatori se simt mai confortabil examinând splina din spatele pacientului, în poziție laterală dreaptă. În acest caz, degetele sunt „agățate” peste marginea costală.

Toate aceste manevre se pot face în câteva minute, atunci când examinatorul este încrezător în tehnica sa. Atunci când se găsește o masă în cadranul superior stâng, este important să se ia în considerare faptul că s-ar putea să nu fie splina. Cel mai frecvent organ care poate fi confundat cu o splină mărită este un rinichi stâng mărit. Poziția în abdomen, caracteristicile „marginii” palpate și mișcarea la inspirație sunt de obicei suficiente pentru a identifica cu încredere o splină mărită. Cu toate acestea, dacă există vreun dubiu, acesta poate fi rezolvat printr-o examinare ecografică abdominală.

Dacă toate aceste manevre nu reușesc să demonstreze mărirea splinei, este indicat să se folosească percuția ca pas final. Atât în decubit dorsal, cât și în poziție laterală dreaptă, cvadrantul superior stâng imediat sub marginea costală și marginea inferioară a coastelor stângi trebuie percutate la inspirație și expirație. Amorțeala care nu este prezentă în timpul expirației, dar este prezentă în timpul inspirației ar trebui să sugereze prezența unei spline mărite care a coborât odată cu inspirația. În acest caz, palparea trebuie repetată pentru a încerca să se confirme această impresie.

.