Descriere

Labrumul acetabular este o margine de cartilaj care înconjoară cavitatea articulară a șoldului. Deteriorarea labrumului poate rezulta din diverse cauze, inclusiv traumatisme și degenerare. Rupturile labrale pot fi dureroase, dar, de asemenea, pot fi descoperite întâmplător la studiile imagistice. Impactul femoroacetabular este un sindrom clinic asociat cu rupturile labrale. Acest sindrom este caracterizat de o creștere osoasă excesivă fie a femurului, fie a bazinului sau a ambelor (figura 1). Se consideră că aceste anomalii morfologice produc (sau cel puțin reflectă) un contact anormal între femurul proximal și acetabulum în timpul flexiei și rotației șoldului. S-a propus ca acest contact să deterioreze atât labrumul, cât și cartilajul articular al articulației șoldului în sine.

Structură și funcție

Labrumul este o structură fibrocartilaginoasă care înconjoară marginea acetabulului (figura 2). În secțiune transversală, labrumul este triunghiular, cu o suprafață articulară și una capsulară. Marginea labrumului are rolul de a adânci acetabulul, mărind suprafața de contact a articulației șoldului și reducând astfel presiunea de contact a cartilajului și crescând stabilitatea șoldului.

Traumatismele sunt o cauză frecventă a rupturilor labrale. De obicei, aceasta implică un mecanism care are ca rezultat o rezistență puternică la flexia șoldului (de exemplu, placat în timp ce lovește cu piciorul sau aleargă).

Displazia de șold și laxitatea capsulară sunt asociate cu rupturi labrale, probabil prin expunerea labrumului la forțe anormale.

Anatomia impingementului femoroacetabular este, de asemenea, asociată cu rupturi labrale. Este important să se facă distincția între „anatomia de impingement femoroacetabular” – adică abaterea morfologică anatomică de la normal – și sindromul clinic de impingement femoroacetabular, care este combinația dintre anatomia caracteristică și simptomele clinice. Multe persoane au o anatomie de impingement femoroacetabular fără simptome.

Anatomia impingementului femoroacetabular este definită, în linii mari, prin creșterea excesivă osoasă a femurului la joncțiunea cap femural-gât femural, denumită „Cam impingement” (figura 3), sau creșterea excesivă a marginii acetabulare, denumită „Pincer impingement” (figura 4). Atât impingementul Cam, cât și Pincer pot fi găsite concomitent.

impingementul de clește se caracterizează printr-un cap femural nesferic și un decalaj scăzut între cap și gât. În timpul flexiei șoldului, capul femural asferic poate face un contact care forfecă cartilajul acetabular și labrumul. Leziunile labrale în deformarea Cam se produc cel mai adesea antero-superior, în zona de tranziție în care labrumul se îmbină cu cartilajul hialin.

Cimpingementul pincerului se datorează creșterii excesive a acetabularului și „supraacoperirii” femurului. Contactul anormal dintre marginea acetabulară crescută excesiv și joncțiunea capului și gâtului femural duce la rupturi în substanța labrumului. De asemenea, rupturile labrale asociate cu cleștele sunt cel mai adesea în cvadrantul antero-superior al labrumului, deși poate fi găsită și o așa-numită leziune a cartilajului contrecoup în acetabulul postero-inferior.

Prezentarea pacientului

Pacienții cu rupturi labrale se pot prezenta cu dureri de șold și pot observa, de asemenea, clicuri, blocaje și pocnituri. La aproape toți pacienții, durerea este localizată în partea anterioară a șoldului sau în zona inghinală.

Pacienții pot face „semnul C” – apucând cu mâna șoldul afectat, indicând atât durerea anterioară, cât și cea posterioară a șoldului (figura 5).

La examenul fizic, flexia, adducția și rotația internă (figura 6) pot provoca simptomele unei rupturi antero-superioare, în timp ce abducția și rotația externă (figura 7) tind să provoace durere la cei cu rupturi labrale posterioare.

Aceste teste se efectuează atunci când pacientul este în decubit dorsal și șoldul și genunchiul sunt flexate la 90 de grade.

Amplitudinea de mișcare a șoldului poate fi limitată, în special în rotație, dar aceasta nu este o constatare specifică.

Evidențe obiective

IRM este cea mai sensibilă metodă de imagistică și studiul de elecție pentru evaluarea leziunilor condrale sau labrale (figura 8).

Cu toate acestea, IRM poate rata constatări semnificative din punct de vedere clinic. Artrograma RMN (RMN cu substanță de contrast injectată în articulație), este studiul de elecție pentru a identifica rupturile labrale.

Scanarea CT ajută la o mai bună caracterizare a deformărilor osoase în impingementul femoroacetabular și ajută la planificarea chirurgicală.

Majoritatea pacienților cu rupturi labrale (85% sau mai mult) prezintă unele anomalii radiografice. Adică, rupturile labrale sunt rar întâlnite la șolduri cu anatomie osoasă normală. Astfel, deși normalitatea nu exclude diagnosticul, îl face mai puțin probabil.

(Rețineți că constatarea că majoritatea pacienților cu rupturi labrale au o anumită anomalie radiografică nu înseamnă că aceste anomalii cauzează ruptura. În primul rând, este posibil să existe multe persoane cu aceste anomalii care nu au o ruptură. Cealaltă posibilitate este că anomalia radiografică, de exemplu, creșterea excesivă a osului, este cauzată de ruptura labrală, și nu invers.)

Evaluarea radiografică inițială a pacienților cu simptome îngrijorătoare pentru impingement femoroacetabular sau patologie labrală ar trebui să fie o pelvis posterior anterior și o radiografie laterală a șoldului. Se poate folosi, de asemenea, piciorul de broască sau masa transversală laterală. Cu toate acestea, o laterală Dunn la 45 de grade (șoldul flectat la 45 de grade și abductor la 20 de grade) oferă cea mai revelatoare vedere a unei potențiale deformări de impingement femoroacetabular.

Multe studii care se concentrează pe datele de prevalență în impingementul femoroacetabular au arătat că 24-50% dintre pacienții asimptomatici au semne radiografice de impingement femoroacetabular. Aceste date evidențiază importanța corelării imagistice din punct de vedere clinic atunci când se evaluează un pacient care ar putea avea un impingement femoroacetabular.

În cazul impingementului Cam, unghiul alfa este o măsură cantitativă a deformării utilizată în mod obișnuit. Acest unghi este determinat prin plasarea unui cerc deasupra capului femural cu o linie din centrul cercului până la centrul gâtului femural și o altă linie din centrul cercului până la primul punct al joncțiunii superioare cap-gât (figurile 9 și 10).

Cu cât este mai mare unghiul dintre aceste două linii, cu atât mai mare și mai severă este leziunea Cam. Cu toate acestea, nu există o valoare criterială precisă pentru unghiul alfa care să definească anormalitatea patologică și (interesant) articolul original din Clinical Orthopaedics and Related Research care descrie impingementul femoroacetabular nu a menționat unghiul alfa.

Unghiurile alfa sunt mai precise atunci când sunt obținute din scanări IRM speciale care controlează rotația șoldului.

Radiografiile în impingementul de tip Pincer relevă o supraacoperire acetabulară pe filmul simplu AP al pelvisului. Poate exista, de asemenea, o retroversie a colului femural.

O constatare clasică a impingementului de tip Pincer datorat retroversiei acetabulare este semnul de încrucișare, în care marginea anterioară a acetabulului încrucișează linia feței posterioare a marginii înainte de fața laterală a acetabulului

Unghiul marginii centrale este o altă măsurătoare utilizată pentru a evalua supraacoperirea acetabulară care duce la impingement de tip Pincer.

Epidemiologie

Rupturile labrale au cea mai mare incidență la pacienții cu displazie acetabulară.

Anatomia impingementului de tip Cam este mai frecvent întâlnită la bărbații tineri. Leziunile Pincer sunt mai frecvent întâlnite la femeile de vârstă mijlocie.

Cel mai frecvent subtip de impingement femoroacetabular este combinat, sau o componentă atât a impingementului Cam cât și a impingementului Pincer.

Nu este nevoie să spunem că toate măsurile anatomice, inclusiv rotunjimea femurului proximal și cantitatea de acoperire acetabulară anterioară se află pe un continuum, fără un criteriu perfect care să separe normalul de anormal. Cu o definiție suficient de laxă, aproape toți oamenii au un anumit grad de anatomie a impingementului femoroacetabular.

Diagnostic diferențial

Există numeroase patologii care pot duce la durere la nivelul șoldului sau inghinal. Leziunile extraarticulare ale mușchilor și tendoanelor sunt cea mai frecventă sursă de durere de șold și inghinală la adulții tineri și activi. Astfel, trebuie avute în vedere întinderile musculare și tendinopatiile.

Chiflarea șoldului poate produce simptome asemănătoare cu durerea mecanică a șoldului observată în impingementul femoroacetabular sau în ruptura labrală. Bursita, în special bursita iliopectineală, produce durere inghinală și durere crescută la flexia șoldului.

Neuropatiile trebuie, de asemenea, să fie incluse în diferențialul pentru durerea de șold/inghinală. În timp ce prinderea nervului obturator sau a nervului ilioinguinal poate cauza disconfort în zona inghinală, aceste afecțiuni sunt adesea asociate cu parestezii sau simptome neurologice.

Fracturile de stres ale gâtului femural și ale ramurilor pubiene trebuie, de asemenea, luate în considerare la pacienții care prezintă dureri la nivelul șoldului/inghinale, în special la alergătorii subțiri de cursă lungă.

Osteita pubiană (inflamația simfizei pubiene) și întinderile mușchilor inghinali (cunoscute și sub numele de pubalgie atletică sau „hernie sportivă”) pot provoca dureri de șold similare cu cele ale rupturilor labrale.

Oteoartrita de șold poate cauza dureri inghinale, în special la pacienții mai în vârstă.

Semnal de alarmă

O fractură de stres a colului femural poate fi sursa plângerilor prezentate și nu trebuie ratată. Durerea care este legată de activitate și care nu este schimbată de poziția articulației șoldului ar trebui să crească suspiciunea acestui diagnostic, în special la pacienții cu risc de fracturi de stres.

Opțiuni de tratament și rezultate

Tratamentul neoperator, axat pe repaus, medicamente antiinflamatorii pentru durere și fizioterapie, ar trebui să fie tratamentul inițial pentru majoritatea pacienților cu rupturi labrale. Deși nu a fost definit un regim universal de fizioterapie, planurile de reabilitare care se concentrează pe forța și mobilitatea șoldului împreună cu postura și forța nucleului au un farmec intuitiv.

Pot fi luate în considerare injecțiile intraarticulare ale șoldului, dar eficacitatea lor nu a fost dovedită. Lipsa unui răspuns la o injecție preoperatorie este predictivă pentru rezultate chirurgicale slabe pe termen scurt.

Tratamentul operativ al rupturilor labrale poate implica rezecția labralei, refixarea sau reconstrucția țesuturilor moi. Cu toate acestea, studiile au arătat că refixarea labrului duce la rezultate mai bune și la o degenerare mai redusă a cartilajului în comparație cu rezecția.

Din cauza prevalenței ridicate a morfologiei de impingement femoroacetabular la pacienții asimptomatici, este cel puțin speculativ să se sugereze că orice tratament ar trebui să fie angajat în numele modificării riscului de artrită mai târziu în viață. Poate fi mai rezonabil să se abordeze deformările osoase ale impingementului femoroacetabular atunci când se întreprinde o intervenție chirurgicală pentru repararea labrumului: se poate opta pentru osteoplastia deformării Cam sau rezecția leziunii Pincer.

Factori de risc și prevenție

Displazia de șold este cea mai frecventă cauză/factor de risc pentru dezvoltarea unei rupturi de labrum.

Potrivit raportului clasic privind impingementul femoroacetabular, „pacienții cu o structură anatomică altfel normală sau aproape normală a șoldului se confruntă cu impingementul ca urmare a supunerii șoldului la un ROM excesiv și suprafiziologic.”

Un istoric de alunecare a epifizei poate duce la retroversia gâtului femural și îi expune pe pacienți la un risc de impingement Cam. De asemenea, proeminența acetabulară și coxa profunda predispun pacienții la impingement Pincer.

.