Sedare anestezică pentru endoscopie gastrointestinală

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

În ultimii treizeci de ani s-au făcut progrese rapide în domeniul endoscopiei gastro-intestinale (gastroscopie, colonoscopie, ERCP și tehnici conexe). Endoscopia gastro-intestinală, cândva în mare parte diagnostică, a evoluat astfel încât procedurile terapeutice sunt adesea efectuate în același timp. Acest lucru poate preveni necesitatea unei intervenții chirurgicale majore. Sedarea sigură și eficientă a fost un factor major în dezvoltarea endoscopiei terapeutice. Cu toate acestea, nu toți pacienții au nevoie de sedare pentru procedurile endoscopice. Unii pacienți se simt foarte bine fără sedare sau cu o sedare minimă, în funcție de tipul și durata procedurii.

Pacienții au de obicei trei preocupări majore înainte de endoscopie – rezultatul procedurii (ar putea fi vorba de cancer?), complicațiile procedurii și, cel mai important, întrebarea „Doctore, cât de mult voi simți procedura?” sau „Va durea?”. Cu o sedare modernă și o monitorizare atentă, marea majoritate a pacienților se vor simți confortabil în timpul procedurii.

Înainte de endoscopie

Cel mai probabil veți face endoscopia într-o unitate de chirurgie de zi dintr-un spital public sau privat. În timpul procedurii, un anestezist sau un sedaționist (medic sau asistent medical cu pregătire în sedare și resuscitare) va fi prezent pe tot parcursul procedurii pentru a asigura monitorizarea nivelului dumneavoastră de conștiență, a stării dumneavoastră cardiorespiratorii și pentru a vă oferi cantitatea potrivită de sedare anestezică pentru a vă menține confortabil pe tot parcursul procedurii.

Înainte de procedură, îl veți întâlni pe medicul care vă administrează sedarea. Vi se va cere (de către medic sau de către personalul medical) să vă prezentați istoricul medical, inclusiv motivul pentru care vă supuneți testului, dacă aveți boli cardiace sau pulmonare (inclusiv astm, angină pectorală sau insuficiență cardiacă), boli hepatice sau renale, hemoragii gastro-intestinale sau alte probleme de sângerare sau anemie. Anestezistul va dori să se asigure că ați postit (adică nu ați consumat alimente sau băuturi) timp de numărul necesar de ore înainte de procedură. Este posibil să se efectueze un scurt examen fizic. Dacă sunteți deshidratat, vă pot fi administrate lichide intravenoase. Medicul va dori să vă cunoască alergiile și o listă a medicamentelor pe care le luați.

Acesta este momentul în care puteți pune orice întrebări pe care le aveți cu privire la sedare. O canulă sau un ac intravenos va fi plasat în spatele mâinii sau antebrațului. Aceasta este pentru administrarea medicamentelor sedative intravenoase.

În timpul endoscopiei

Când veți fi condus în sala de proceduri, veți fi conectat la un echipament de monitorizare, care este esențial atunci când urmează să fie utilizați agenți sedativi. Monitorizarea detectează semnele timpurii de afectare a funcției pulmonare sau cardiace rezultate în urma sedativelor, permițând o corecție timpurie, maximizând astfel siguranța pacientului. Cu ani în urmă, anestezistul monitoriza pacientul prin verificarea culorii pielii, a pulsului și a ritmului de respirație. Echipamentul modern, în combinație cu o observație clinică atentă, poate face mult mai bine decât atât.

Vă veți primi, de asemenea, o mască sau un anumit tip de sistem de administrare a oxigenului pentru a crește nivelul de oxigen din aerul pe care îl respirați – acesta este acum un standard pentru procedurile endoscopice. Oxigenul va continua pe toată durata procedurii. Când dormiți, este posibil să fiți conștient de aspirarea în gură sau în gât, care este folosită pentru a îndepărta orice secreție nedorită.

Oximetria de puls

Oximetrele de puls sunt cele mai importante monitoare care au fost dezvoltate în ultimii cincisprezece ani. Acestea ar trebui să fie utilizate în fiecare sală de proceduri endoscopice și să fie disponibile în zonele de recuperare.

Pulsioximetrul măsoară absorbția diferențială a luminii roșii și infraroșii de către hemoglobina oxigenată și deoxigenată. O diodă emițătoare de lumină, amplasată într-o sondă din vârful degetului, trimite o undă de lumină prin țesuturi și monitorizează lungimile de undă reflectate care se întorc pe măsură ce sângele trece prin capilare. Se poate măsura frecvența pulsului și nivelul de oxigen (saturația) al hemoglobinei din sânge. Toți pacienții sănătoși vor avea o saturație a oxigenului mai mare de 96% atunci când respiră aer din încăpere. Dacă saturația de oxigen din sânge scade, aparatul va da alarma, iar anestezistul va întreprinde măsuri pentru a corecta situația pentru a evita o urgență.

Monitorizarea tensiunii arteriale și a ECG-ului

Aceste măsuri sunt, de asemenea, utilizate frecvent atunci când se administrează agenți sedativi, în special la pacienții vârstnici sau la pacienții care au antecedente cardiace. ECG-ul este util pentru detectarea anomaliilor ritmului cardiac (aritmii) și a insuficienței alimentării cu sânge a mușchiului cardiac (ischemie cardiacă).

Un print-out tipic de pe un monitor al pacientului este prezentat mai jos. Traseul de sus este un ECG, iar cel de jos ritmul pulsului. Monitorul arată, de asemenea, în mod continuu pulsul, ultima înregistrare a tensiunii arteriale și saturația de oxigen.

Agenți sedativi și anestezici utilizați în endoscopie

În situația ideală, pacientul ar trebui să fie ușor sedat (adică somnolent, dar totuși capabil să fie trezit), fără durere și cooperant, incapabil să își amintească procedura și lipsit de anxietate și teamă.

Caracteristicile unui medicament ideal pentru sedarea pentru endoscopie includ:
– Anxiolitic (reduce anxietatea)
– Amnestic (reduce memoria procedurii)
– Analgezic (înlătură durerea)
– Debut rapid al acțiunii
– Efecte sedative previzibile, proporțional cu doza
– Sigur într-o gamă largă de doze
– Hidrosolubil și lipsit de durere sau iritație la injectare
– Recuperare rapidă, fără mahmureală

Nici un singur agent nu are toate aceste proprietăți și, prin urmare, se folosesc de obicei 2 sau chiar 3 medicamente. Sedarea este adesea obținută folosind o benzodiazepină, în combinație cu un opioid pentru ameliorarea durerii și un agent hipnotic de tip barbituric dacă este necesară o sedare mai profundă.

Toți agenții utilizați provoacă o ușoară depresie temporară a funcției pulmonare și unele efecte temporare ușoare asupra inimii, în special atunci când sunt utilizați în combinație. Acest lucru întărește necesitatea unei monitorizări adecvate prin observare directă și echipament de monitorizare.

Benzodiazepine

Acestea provoacă sedare, dar nu au niciun efect asupra durerii. Benzodiazepina originală utilizată în chirurgia de zi și în endoscopie a fost diazepamul. Cu toate acestea, timpul de înjumătățire prin eliminare plasmatică pentru diazepam a fost estimat între 24 și 57 de ore, iar metaboliții săi de degradare au, de asemenea, proprietăți sedative. Acest lucru înseamnă că este nevoie de mult timp pentru recuperarea efectelor, care deseori durează până a doua zi. Prin urmare, este un agent nepotrivit pentru procedurile de zi.

Un agent sedativ mai nou, numit MIDAZOLAM, este acum foarte frecvent utilizat. Acesta este o benzodiazepină cu acțiune scurtă, cu amnezie utilă pentru evenimentele din timpul procedurii (nu provoacă amnezie pentru evenimentele de dinainte sau de după procedură). Timpul de înjumătățire prin eliminare plasmatică este de o zecime din cel al diazepamului și, prin urmare, este eliminat foarte repede din sânge. În plus, produșii de degradare (metaboliții) sunt de scurtă durată și nu au proprietăți sedative. Dozele variază de la 1mg până la aproximativ 10mg.

Midazolamul are puține reacții adverse și dacă acestea apar sunt foarte rar grave. Depresia respirației este cea mai importantă. Altele includ mâncărimi ale nasului, erupții cutanate, amețeli, anxietate, iritabilitate, vise vii, mișcări spasmotice. Midazolamul nu trebuie utilizat la pacienții cu miastenia gravis, glaucom acut și la pacienții despre care se știe că sunt alergici la această clasă de medicamente. Trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu afecțiuni pulmonare grave, în special boala obstructivă cronică a căilor respiratorii.

Sarcina: deși nu se consideră că midazolamul provoacă malformații fetale la om, acesta trebuie evitat în primele 3 luni de sarcină, cu excepția cazului în care beneficiile potențiale depășesc riscurile.
Lactație: midazolamul este excretat în laptele matern și trebuie evitat la mamele care alăptează. Alternativ, se poate folosi o pompă de sân, iar laptele poate fi eliminat în primele câteva ore după procedură.

Opioide

Acestea sunt pentru ameliorarea durerii. Opioidul cu acțiune scurtă fentanil (sau ruda sa alfentanil) este adesea utilizat în combinație cu midazolam. Efectul fentanilului durează aproximativ treizeci de minute și oferă o bună ameliorare a durerii. Principalul efect secundar este deprimarea respirației. Frecvența și profunzimea respirației scade în decurs de aproximativ un minut de la injectarea medicamentului. Poate apărea, de asemenea, o scădere a frecvenței pulsului (bradicardie). Dozajul este în intervalul 1 – 1,5 ug/kg, cu doze mai mici la vârstnici sau în cazul afectării funcției renale sau hepatice. Doze mai mici pot fi necesare la pacienții cu afecțiuni pulmonare și cardiace și la pacienții care iau noile medicamente IMAO de tip 2 (un tip de medicamente antidepresive). Fentanilul este contraindicat la pacienții care iau medicamentele mai vechi de tip 1 IMAO.

Sarcina: utilizarea în siguranță a fentanilului nu a fost stabilită în primele 3 luni de sarcină și, prin urmare, acesta trebuie utilizat numai atunci când beneficiile potențiale depășesc riscurile posibile.
Lactație: nu se știe dacă fentanilul este excretat în laptele matern și fentanilul trebuie evitat la mamele care alăptează sau trebuie luate măsuri de precauție pentru a preveni ca bebelușul să primească orice fel de fentanil (vezi mai sus).

Propofol și alți agenți hipnotici

Barbituricele au fost utilizate de mulți ani pentru a adormi oamenii la începutul unei operații (adesea numită „inducție”). Propofolul este un medicament mai nou de inducție anestezică cu acțiune scurtă fără barbiturice care, datorită debutului său rapid de acțiune și a perioadei scurte de recuperare, este ideal pentru sedarea endoscopiei. Acesta amplifică efectele sedative ale celorlalți agenți analgezici și hipnotici și provoacă o sedare profundă, în funcție de doză.

În concluzie, propofolul este un medicament „mai puternic” decât midazolamul în producerea sedării, ceea ce îl face foarte util, dar este necesar un nivel mai mare de monitorizare. Propofolul provoacă durere în braț la injectare la aproximativ 30% dintre pacienți, dar aceasta trece într-un minut sau cam așa ceva.

Sarcina: propofolul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii.
Lactație: propofolul nu trebuie utilizat la mamele care alăptează.

Reversia sedării

În mod normal, recuperarea de la efectele agenților de mai sus este treptată și plăcută. Cu toate acestea, sunt disponibili antagoniști specifici pentru benzodiazepine și pentru narcoticele opioide pentru utilizare în situații de urgență și (rareori) în mod electiv – aceștia inversează efectele medicamentelor de mai sus foarte rapid.
Flumazenilul este un antagonist specific al receptorilor de benzodiazepină care acționează în câteva secunde. Naloxona este un antagonist al opioidelor care inversează efectele respiratorii și analgezice ale opioidelor.

După endoscopie

De obicei, vă veți recăpăta conștiința chiar în momentul în care veți fi dus cu rotile în zona de recuperare. Este posibil să fiți conectat la aceleași monitoare care au fost folosite în zona de procedură. Veți fi monitorizat îndeaproape în această perioadă de către personalul de îngrijire cu experiență, care vă va verifica frecvent tensiunea arterială și semnele vitale. Acesta este un moment în care vă puteți relaxa și vă puteți trezi treptat. Este posibil să vi se ofere o ceașcă de ceai mult așteptată și o masă ușoară la aproximativ o oră după procedură. Adesea, este înțelept să mâncați doar ușor pentru restul zilei care urmează unei proceduri endoscopice.

Vă veți fi apt pentru externare atunci când veți fi complet treaz, veți fi mâncat ceva și veți putea să vă ridicați, să vă îmbrăcați și să vă plimbați fără nicio instabilitate. O altă persoană trebuie să vă însoțească acasă. Nu trebuie să conduceți vehicule sau să folosiți utilaje pentru restul zilei.

Amintiți-vă:

Pentru restul acelei zile (și uneori și pentru următoarea, dacă vă simțiți încă obosit și instabil),

nu –

• conduceți un autovehicul
• utilizați utilaje care necesită discernământ sau îndemânare
• băuturați alcool
• cucinați (din cauza riscului de arsuri)
• luați un sedativ medicamente, cu excepția cazului în care acestea sunt prescrise de medic
• semnați documente juridice
• luați decizii financiare importante
• fiți singura persoană responsabilă de copii sau alte persoane dependente.