Abstract
Stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA) este din ce în ce mai des descris ca o cauză de sinuzită acută. Prezentăm un pacient cu sinuzită acută cu MRSA complicată de o extensie intracraniană rapidă, sensibilitate marginală la vancomicină (CMI = 2 mg/L), drenaj întârziat al abcesului intracranian și dezvoltarea ulterioară a rezistenței la rifampicină. Având în vedere riscul relativ ridicat de extindere intracraniană a sinuzitei bacteriene acute severe și mortalitatea ridicată asociată cu infecțiile invazive cu MRSA, sugerăm un drenaj chirurgical precoce al abceselor intracraniene în aceste circumstanțe. Considerăm că acest lucru este important având în vedere penetrarea intracraniană limitată a opțiunilor de tratament disponibile în prezent pentru MRSA, în special a celor cu o concentrație minimă inhibitorie (CMI) de vancomicină de ≥2 mg/L.
1. Introducere
Pacientul nostru, un băiat în vârstă de 12 ani, anterior sănătos, s-a prezentat cu sinuzită acută cu MRSA și extindere intracraniană rapidă. Cazul clinic a fost complicat de o sensibilitate marginală la vancomicină ( mg/L), drenajul întârziat al abcesului intracranian și dezvoltarea rezistenței la rifampicină. Acest caz este ilustrativ pentru MRSA asociat comunității ca o cauză potențială a sinuzitei acute care duce la o extensie intracraniană, provocările gestionării antibiotice a abcesului intracranian cu MRSA și pericolele drenajului întârziat al abcesului intracranian cu MRSA.
2. Prezentarea cazului
Un băiat de 12 ani, anterior sănătos, cu antecedente de migrene intermitente, a fost internat cu un debut acut de stare mentală alterată și umflături faciale. Pacientul a avut simptome de cefalee, „stomac deranjat”, oboseală în creștere și febră tactilă timp de două zile înainte de internare. În ziua admiterii a fost găsit ca fiind puțin receptiv, cu o umflătură semnificativă pe partea stângă a feței, cu o scurgere gălbuie de la ochiul stâng și o protuberanță de pe frunte. O tomografie computerizată a capului fără contrast efectuată la o unitate medicală externă a demonstrat celulită orbitală bilaterală, pansinuzită și o posibilă tromboză venoasă a sinusurilor, ceea ce a determinat transferul la un spital pediatric.
La internare, hemoleucograma completă (CBC) a evidențiat un număr de globule albe de 8400 celule/μL cu o diferențială manuală de 8% benzi, 3% metamiocite, 74% neutrofile și 9% limfocite, hemoglobină (gm/dL)/hematocrit (%) de 8,2/24,3 și număr de trombocite de /μL. În plus, un panel de coagulare a evidențiat un timp de protrombină (PT) și un timp de tromboplastină parțială activată (aPTT) prelungit de 19 secunde și, respectiv, 42,3 secunde, precum și niveluri ridicate de D-dimeri de 11,11 mg/L, sugerând o coagulare intravasculară diseminată la acest pacient. Un RMN cerebral a arătat o colecție de lichid epidural pe linia mediană superioară, măsurând 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm craniocaudal, urmând aspectul dorsal al sinusului sagital superior [figurile 1(a) și 1(b)]. Colecția de lichid a demonstrat un perete subțire de întărire și s-a observat o întărire durală difuză și netedă bilateral. În plus, un mic focar de aer intracranian era prezent posterior și superior sinusurilor frontale opacificate. S-a raportat, de asemenea, o pansinuzită cu celulită orbitală bilaterală. O MRA/MRV a capului a observat o ușoară îngustare a sinusului sagital anterior de către abcesul epidural adiacent, dar fără ocluzie a sinusului și fără dovezi de tromboză. A fost intubat și sedat din cauza unei deprimări severe a minții. Examenul fizic s-a remarcat printr-o temperatură de 39,0°C, cu tumefacție facială difuză, pleoape proeminente, secreții galbene din ambele nașteri și o masă moale ușor proeminentă în linia mediană inferioară a frunții, în concordanță cu tumora pufoasă a lui Pott. Antibioticele au fost inițiate cu cefotaxime, vancomicină și metronidazol.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Rezonanță magnetică a creierului, care arată imaginea sagitală T1-ponderată după administrarea de substanță de contrast. Colecția de lichid raportată ca având un perete subțire de întărire s-a desfășurat de-a lungul aspectului dorsal al sinusului sagital superior. (b) RMN al creierului care arată imaginea coronală ponderată în T1 după administrarea de substanță de contrast. Se observă un accesoriu dural neted difuz, bilateral.
A fost solicitat un consult neurochirurgical pentru drenajul chirurgical al abcesului intracranian, dar intervenția chirurgicală a fost refuzată invocându-se faptul că colecția era epidurală și nu contribuia la un efect de masă. Consultanții neurochirurgicali au pus la îndoială faptul că colecția era un abces, în ciuda antecedentelor pacientului, a simptomatologiei și a imagisticii care sugerau cu tărie că acesta era un caz de sinuzită bacteriană acută cu extensie rapidă intracraniană, orbitală și subcutanată.
Cultura inițială de sânge periferic a fost pozitivă la 14 ore de incubație și a fost identificată ca fiind MRSA. S-a exprimat o îngrijorare semnificativă cu privire la faptul că MRSA avea o CMI de 2 mg/L, care este limita superioară a susceptibilității, având în vedere provocările legate de penetrarea vancomicinei într-un abces intracranian. Deoarece abcesul epidural cu MRSA nu a fost drenat inițial, s-a adăugat rifampicină. A fost nevoie de 4 zile pentru a atinge un nivel țintă de vancomicină de 17 μg/mL.
Pacientul a rămas febril, instabil din punct de vedere clinic și intubat în primele trei zile de spitalizare. Un RMN repetat în a treia zi de spitalizare a fost interpretat de radiolog ca o creștere ușoară a dimensiunii abcesului epidural în linia mediană superioară, dar intervenția chirurgicală a fost din nou amânată de către consultanții neurochirurgici. Starea clinică a pacientului nu s-a îmbunătățit în urma administrării de antibiotice, iar un RMN al capului în a șasea zi de spitalizare a arătat o mărime crescută a hematomului epidural cu un nou abces de-a lungul mesei exterioare a osului frontal stâng și o mică colecție de lichid subdural de-a lungul lobului frontal anterior stâng. A fost apoi efectuată o procedură de craniotomie cu drenaj al abcesului, recuperând lichid purulent, toate culturile căruia au crescut MRSA, demonstrând persistența organismului în abcesul intracranian. În a zecea zi de spitalizare, chirurgii otolaringologi au efectuat antrostomii maxilare bilaterale, etmoidectomii bilaterale, drenaj bilateral al sinusului frontal și drenaj al abcesului subperiostal orbital stâng. MRSA recuperat din sinusul frontal a demonstrat o nouă rezistență la rifampicină, care a fost apoi întreruptă. În a treisprezecea zi de spitalizare a fost efectuată o toracotomie pe partea dreaptă pentru a drena un empiem, în care a crescut MRSA. După patru săptămâni de spitalizare, pacientul a fost externat acasă cu antibiotice și, ulterior, s-a recuperat complet. Deși nu a fost efectuată o evaluare formală a sistemului imunitar al pacientului, acesta a avut o fracție de globulină normală de 3 gm/dL, sugerând că o deficiență majoră a producției de anticorpi era puțin probabilă.
3. Discuție
MRSA asociat la nivel comunitar a fost cauza predominantă a infecțiilor pielii și țesuturilor moi în America de Nord în ultimul deceniu . Staphylococcus aureus a fost apreciat de mult timp ca agent cauzal al sinuzitei bacteriene cronice , dar MRSA ca o cauză a sinuzitei acute maxilare și sfenoidale a fost apreciat doar recent . După cunoștințele noastre, acesta este primul raport al unui copil imunocompetent cu sinuzită acută cu MRSA complicată de o extensie intracraniană rapidă. Este rezonabil să ne așteptăm ca acest scenariu să apară mai frecvent în viitor, având în vedere că riscul raportat de extindere intracraniană la pacienții spitalizați cu un diagnostic de sinuzită variază între 3,7 și 11% . Recunoașterea posibilității ca sinuzita acută cu MRSA să ducă la o infecție intracraniană este vitală din cauza riscului ridicat de morbiditate și mortalitate asociat fie cu complicațiile intracraniene ale sinuzitei acute de 5-10%, fie cu infecțiile invazive cu MRSA de 17-32% . Având în vedere că este puțin probabil ca tratamentul antibiotic al sinuzitei acute cu extensie intracraniană să fie inițial îndreptat împotriva MRSA, riscul de mortalitate poate fi și mai mare în cazul sinuzitei cu MRSA cu extensie intracraniană. Acest scenariu subliniază, de asemenea, importanța realizării unui diagnostic microbiologic sau riscul de a întârzia tratamentul antibiotic adecvat.
Acest caz ilustrează în plus importanța drenajului în timp util al unui abces intracranian cu MRSA. S-a observat că abcesele subperiostale cu MRSA în infecțiile orbitale au o incidență în creștere și se asociază cu o evoluție mai agresivă a bolii decât în cazul altor organisme, ceea ce a condus la recomandări pentru o acoperire antibiotică empirică cu un prag foarte scăzut pentru intervenția chirurgicală . Este rezonabil ca recomandări similare pentru gestionarea chirurgicală în timp util să fie aplicate în cadrul sinuzitei cu MRSA cu extensii intracraniene, având în vedere penetrarea limitată a vancomicinei în SNC de 7-14% din concentrația serică . Penetrarea limitată a vancomicinei în abcese compromite, în plus, eficacitatea antimicrobiană. Aceste provocări sunt deosebit de descurajante în fața MRSA cu o CMI marginală a vancomicinei de 2 mg/L, care a fost frecvent asociată cu eșecul antibioticelor într-o varietate de contexte clinice . În cazul pacientului nostru, șase zile de tratament cu vancomicină nu au sterilizat sau prevenit extinderea abcesului, subliniind importanța debridării chirurgicale în timp util. Gallagher et al. au concluzionat că tratamentul optim al complicațiilor intracraniene supurative ale sinuzitei este debridarea sinusurilor paranazale în combinație cu drenajul neurochirurgical al focarului intracranian și antibiotice intravenoase .
Intervenția chirurgicală întârziată a fost, de asemenea, asociată cu creșterea valorilor CMI pentru vancomicină, ceea ce duce la dezvoltarea rezistenței (VISA) și a heterorezistenței (hVISA) . Deși creșterea CMI a vancomicinei nu a avut loc în cazul acestui pacient, MRSA-ul său a dezvoltat rezistență la rifampicină în timpul tratamentului cu vancomicină și rifampicină. Acest lucru a reprezentat probabil o activitate antimicrobiană inadecvată a vancomicinei în colecțiile de lichide purulente, în concordanță cu debridarea chirurgicală întârziată și cu CMI de vancomicină marginală pentru acest MRSA.