Introducere

O asociere puternică între apneea obstructivă în somn (OSA) și fibrilația atrială a fost observată în mod constant atât în cohortele epidemiologice, cât și în cele clinice, iar mai multe studii demonstrează că OSA este asociată cu un risc crescut de recurență a fibrilației atriale după cardioversia chimică sau electrică sau izolarea venei pulmonare prin ablație cu cateter. Studiul realizat de Neilan et al, publicat în acest număr al Journal of the American Heart Association,1 se adaugă la un număr tot mai mare de studii care demonstrează nu numai că SAO este asociată cu un risc crescut de recidivă a fibrilației atriale în urma izolării venelor pulmonare, dar și că tratamentul cu presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) pare să elimine acest risc excesiv.2, 3, 4 Aceste studii au în comun anumite limitări metodologice importante. Prezența SAO a fost evaluată în mod sistematic doar într-un singur studiu4; în celelalte, aceasta s-a bazat pe un diagnostic anterior de SAO la momentul izolării venelor pulmonare. Prin urmare, grupurile „non-SAO” includ aproape sigur mulți pacienți cu SAO, ceea ce duce probabil la subestimarea asocierii SAO cu recurența fibrilației atriale în comparație cu controalele non-SAO, supraestimând în același timp beneficiile tratamentului SAO. Aderența la CPAP s-a bazat, în general, pe auto-raportare și, prin urmare, a fost probabil supraestimată, ceea ce ar duce la o subestimare a beneficiilor CPAP. Cel mai important, niciunul dintre aceste studii nu a fost un studiu clinic randomizat. Deoarece neaderența la CPAP poate fi un marker al unei aderențe mai slabe la alte terapii medicale recomandate care ar putea afecta recurența fibrilației atriale, acest lucru ar putea duce la o supraestimare a beneficiilor tratamentului cu CPAP. În pofida acestor limitări, consecvența observațiilor din aceste cohorte clinice contribuie la un corp de dovezi care implică puternic AOS ca fiind o cauză, și nu doar o simplă corelație, a fibrilației atriale.

Apneea obstructivă în somn se caracterizează prin episoade repetate de colaps faringian parțial sau complet în timpul somnului, ceea ce duce la oscilații negative mari ale presiunii intratoracice în timpul încercărilor de ventilație prin căile respiratorii obstrucționate (manevra Mueller), hipoxie hipercapnică intermitentă și trezire la terminarea evenimentelor obstructive. Presiunea intratoracică negativă are ca rezultat modificări mari ale presiunii transmurale și ale volumului atrial, în timp ce atât hipoxia hipercapnică, cât și trezirea cresc activarea sistemului nervos simpatic și au ca rezultat creșteri mari ale tensiunii arteriale. Aceste consecințe ale SAO sunt probabil responsabile pentru modificările structurale cardiace bine documentate, inclusiv creșteri ale indicelui de masă ventriculară stângă5 și ale volumului atrial stâng.6 Într-un eșantion de pacienți cu SAO severă, fracție de ejecție ventriculară stângă normală și fără antecedente de fibrilație atrială, studiați cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică cardiacă înainte și la 6 și 12 luni după inițierea CPAP, s-a demonstrat că tratamentul cu CPAP a fost asociat cu o scădere semnificativă a indicelui de masă ventriculară stângă și a indicilor de volum atrial stâng și drept.7 Deoarece diametrul atrial stâng este un predictor cunoscut al recurenței fibrilației atriale, modificările structurale cardiace sunt plauzibil responsabile pentru ratele ridicate de recurență observate la pacienții cu SAO. Neilan și colegii săi au încercat să exploreze această posibilitate, determinând dacă tratamentul SAO duce la remodelare cardiacă benefică într-o populație cu fibrilație atrială și dacă o astfel de remodelare benefică a mediat o reducere a riscului de fibrilație atrială recurentă în urma izolării venei pulmonare.1 Pentru a răspunde la această întrebare, ei au profitat de imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă efectuată ca o componentă de rutină a evaluării înainte de ablație, prezentând cel mai mare eșantion de pacienți cu SAO evaluat până în prezent cu această măsură de ultimă generație a structurii și funcției cardiace. În concordanță cu studiile ecocardiografice anterioare, ei constată că cele mai puternice corelații structurale ale SAO sunt un indice de masă ventriculară stângă mai mare și un diametru mai mare al atriului stâng. Mai mult, aceste diferențe sunt reprezentate aproape în întregime de pacienții care nu aderă la CPAP, în timp ce pacienții care raportează utilizarea CPAP >4 ore pe noapte au un indice de masă ventriculară stângă și un diametru atrial stâng care sunt practic identice cu cele din grupul „non-OSA”. Deoarece tratamentul cu CPAP a fost inițiat înaintea imagisticii prin rezonanță magnetică, autorii concluzionează că tratamentul cu CPAP a condus la o remodelare cardiacă benefică. În timp ce datele sunt în concordanță cu această interpretare, disponibilitatea imagisticii cardiace la un singur punct de timp limitează în mod semnificativ puterea inferențelor care pot fi trase cu privire la remodelarea structurală.

Din păcate, autorii nu au profitat pe deplin de datele disponibile pentru a aborda întrebarea importantă pe care o pun: dacă incidența mai mică a fibrilației atriale recurente în cazul SAO tratată este un rezultat al efectului benefic postulat al tratamentului asupra structurii cardiace (și invers, dacă anomaliile structurale cardiace explică riscul crescut de recurență în cazul SAO netratate). Nu este prezentată nicio analiză formală de mediere. Cu toate acestea, regresia cu riscuri proporționale multivariabile pe care o prezintă autorii sugerează că este posibil ca modificările structurale să nu stea la baza riscului crescut de recurență în SAO netratată, cel puțin în ceea ce privește dimensiunea atriului stâng. În acest model, deși dimensiunea atrială stângă este asociată în mod semnificativ cu un risc crescut de recurență, raportul de risc ajustat pentru fibrilația atrială recurentă în cazul SAO netratată (comparativ cu absența SAO) este de 2,8 (interval de încredere de 95%, 2,0 – 3,9), similar cu diferența brută de recurență între aceste grupuri. Acest lucru este în concordanță cu constatările similare din studiile cu un design asemănător,2, 3 deși, deoarece imagistica cardiacă nu a fost repetată după evaluarea inițială, s-ar putea specula că remodelarea care a avut loc în timpul perioadei de urmărire ar fi putut reduce riscul de recurență. (Nu se poate face nicio inferență în ceea ce privește indicele de masă ventriculară stângă, care nu a fost inclus în acest model). Având în vedere prevalența ridicată a SAO la pacienții cu fibrilație atrială și efectele aparent mari ale tratamentului cu CPAP asupra ratelor de recurență în urma izolării venei pulmonare, nu ar fi dificil de conceput un studiu clinic randomizat cu putere adecvată pentru a determina în mod concludent dacă tratamentul cu CPAP reduce, de fapt, riscul de recurență tardivă a fibrilației atriale, o constatare care ar avea implicații majore pentru practica clinică. Prin încorporarea unei măsurători repetate a structurii cardiace la un interval adecvat după inițierea terapiei CPAP, ar fi posibil să se clarifice adevăratul efect al tratamentului SAO asupra remodelării cardiace și ar oferi oportunitatea de a testa în mod oficial măsura în care o astfel de remodelare mediază reducerea observată a riscului de fibrilație atrială recurentă.

Există totuși motive întemeiate pentru a ne aștepta ca mecanismele prin care terapia CPAP protejează împotriva fibrilației atriale recurente să nu opereze prin remodelare structurală cardiacă. S-a demonstrat că riscul de fibrilație atrială paroxistică este semnificativ crescut în perioada imediat post-apnee,8 sugerând că efectele acute ale evenimentelor de respirație obstrucționată pot fi factori declanșatori importanți pentru inducerea fibrilației atriale. Acest lucru poate reflecta efectele anomaliilor acute ale schimbului de gaze, modificările activității autonome sau efectele mecanice ale oscilațiilor mari ale presiunii intratoracice. Hipoxemia ca urmare a evenimentelor de respirație obstrucționată este frecvent citată ca un potențial mediator al fibrilației atriale în SAO, deși, mai recent, a fost sugerat un rol important pentru hipercapnie, care reduce acut vulnerabilitatea la fibrilația atrială prin creșterea perioadei refractare efective atriale, dar crește vulnerabilitatea la fibrilația atrială prin creșterea timpului de conducere atrială, care a persistat după revenirea la eucapnie într-un model animal.9 S-a demonstrat că creșterile în activitatea cardiacă simpatică și parasimpatică precedă apariția fibrilației în modelele de fibrilație atrială induse de pacing10. Studii mai recente au sugerat importanța ambelor sisteme autonome în creșterea riscului de fibrilație la nivelul atriilor în urma apneelor induse.11, 12 Linz a subliniat importanța deosebită a presiunii intratoracice negative în promovarea fibrilației atriale prin activarea vagală, care are ca rezultat o scurtare semnificativă a perioadei refractare efective atriale.12 În aceste modele animale, beta-blocarea combinată cu atropină,11 ablația plexului ganglionar drept anterior,11 sau denervarea simpatică renală,12 dar nu și beta-blocarea singură, a prevenit inducerea fibrilației atriale. Modificările mari ale dimensiunii atriale care au fost demonstrate în timpul manevrei Mueller la om13 ar putea, de asemenea, să modifice în mod acut electrofiziologia atrială.

Dacă efectele acute ale evenimentelor apneice sau modificările structurale cronice rezultate din SAO sunt cele care predispun la fibrilația atrială recurentă pot avea implicații terapeutice importante. Dacă este vorba de prima variantă, ar putea fi necesar un tratament specific al SAO cu CPAP sau o terapie alternativă care să controleze SAO, pentru a reduce riscul de recurență. Aceasta va fi probabil o provocare clinică considerabilă, deoarece doar jumătate dintre pacienții cu AOS diagnosticată în studiul lui Neilan1 au aderat la CPAP; această cifră ar fi probabil chiar mai mică dacă AOS ar fi fost identificată prin screeningul de rutină al pacienților cu fibrilație atrială, deoarece majoritatea cazurilor de AOS astfel identificate nu raportează somnolență excesivă.4 Pe de altă parte, dacă efectele autonome ale evenimentelor apneice acute sunt cele care declanșează fibrilația atrială recurentă, este posibil să existe alternative eficiente pentru a preveni recurența legată de AOS pentru numeroșii pacienți cu fibrilație atrială comorbidă și AOS care sunt intoleranți la CPAP. Acestea pot include modalități farmacologice, denervarea simpatică renală sau modificarea procedurii de ablație pentru a include izolarea venei cave superioare, precum și a venei pulmonare, așa cum a fost sugerat în altă parte pentru pacienții cu SAO.14

Disponibilități

Niciuna.

Notele de subsol