Abstract

Obiectiv: Pentru a evalua acuratețea tomografiei integrate cu emisie de pozitroni cu 18F-fluoro-2-deoxi-d-glucoză (FDG) și a tomografiei computerizate (PET/CT) în stadializarea preoperatorie a ganglionilor limfatici intratoracici la pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC) și pentru a stabili rolul stadializării invazive în verificarea rezultatelor tomografiei cu emisie de pozitroni (PET)/tomografiei computerizate (CT). Metode: Studiu retrospectiv, într-o singură instituție, al pacienților consecutivi cu NSCLC suspectat sau dovedit patologic, potențial rezecabil, supuși unei scanări PET/CT integrate în același centru PET. Stadializarea ganglionilor limfatici a fost confirmată patologic pe probe de țesut obținute la mediastinoscopie și/sau toracotomie. Evaluarea statistică a rezultatelor PET/CT a fost efectuată pentru fiecare pacient și pentru fiecare stație nodală. Rezultate: Un total de 1001 de stații ganglionare (723 mediastinale, 148 hiliare și 130 intrapulmonare) au fost evaluate la 159 de pacienți. Nodulii au fost pozitivi pentru malignitate la 48 (30,2%) din 159 de pacienți (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) și la 71 (7,1%) din 1001 de stații ganglionare (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). La analiza univariată, implicarea ganglionară a fost asociată în mod semnificativ (p ≪ 0,05) cu următoarele caracteristici ale tumorii primare: creșterea diametrului, valoarea maximă standardizată de captare >9, localizarea centrală și prezența invaziei vasculare. PET/CT a stadializat corect boala la 128 din 159 de pacienți (80,5%), supra-stadificarea a apărut la nouă pacienți (5,7%) și sub-stadificarea la 22 de pacienți (13,8%). Sensibilitatea globală, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative și acuratețea PET/CT pentru detectarea ganglionilor limfatici metastatici au fost de 54,2%, 91,9%, 74,3%, 82,3% și 80,5% pentru fiecare pacient în parte și de 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% și 95,6% pentru fiecare stație ganglionară în parte. În ceea ce privește boala N2/N3, acuratețea PET/CT a fost de 84,9% și 95,3% pe pacient și, respectiv, pe stație nodală. Referitor la dimensiunea ganglionară, sensibilitatea PET/CT pentru a detecta implicarea malignă a fost de 32,4% (12/37) în cazul ganglionilor ≪10 mm și de 85,3% (29/34) în cazul ganglionilor ≥10 mm. Concluzii: Datele noastre arată că PET/CT integrat oferă o specificitate ridicată, dar o sensibilitate și o acuratețe scăzute în stadializarea ganglionară intratoracică a pacienților cu NSCLC și subliniază necesitatea continuă a stadializării chirurgicale.

1 Introducere

La pacienții care se prezintă cu cancer pulmonar cu celule non-mici (NSCLC) localizat și rezecabil clinic, statusul ganglionilor limfatici intratoracici este principalul factor de prognostic și determină managementul terapeutic.

Deși tomografia computerizată (CT) este cea mai frecvent utilizată modalitate neinvazivă pentru evaluarea caracteristicilor tumorale primare (de ex, dimensiunea, localizarea și extinderea), o serie de recenzii și meta-analize au arătat fiabilitatea limitată a CT în stadializarea ganglionilor limfatici .

În ultimii ani, s-a raportat în mod repetat că tomografia cu emisie de pozitroni și tomografia computerizată (PET/CT) cu 18F-fluoro-2-deoxi-d-glucoză (FDG) integrată (PET/CT) îmbunătățește stadializarea globală a pacienților cu NSCLC, permițând achiziționarea de date funcționale și morfologice corelate și potrivite din punct de vedere spațial . Cu toate acestea, rezultatele fals-pozitive ale PET/CT în stadializarea ganglionară au fost demonstrate la pacienții cu boli inflamatorii sau infecțioase coexistente, în timp ce, din cauza rezoluției spațiale încă suboptime, scanarea PET/CT poate fi incapabilă să identifice depozitele metastatice în ganglionii limfatici de dimensiuni normale . În consecință, dezbaterea continuă cu privire la algoritmul de stadializare ganglionară care combină PET/CT integrat și procedurile invazive.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a investiga acuratețea PET/CT integrat în stadializarea ganglionară intratoracică preoperatorie la pacienții care prezintă NSCLC localizat și rezecabil clinic, utilizând rezultatele chirurgicale și histologice ca standarde de referință. Obiectivul nostru secundar a fost de a stabili rolul procedurilor invazive de stadializare în verificarea rezultatelor PET/CT integrate.

2 Pacienți și metode

2.1 Populația de pacienți

Între august 2004 și august 2007, 466 de pacienți consecutivi au fost supuși unei intervenții chirurgicale (mediastinoscopie, mediastinotomie anterioară și/sau toracotomie) pentru NSCLC localizat suspectat sau dovedit patologic, localizat și rezecabil din punct de vedere clinic. Înainte de intervenția chirurgicală, la 159 dintre acești pacienți (34,1%) s-a efectuat o scanare integrată PET/CT în același centru PET cu același scaner integrat pentru a completa stadializarea bolii și au fost înscriși în acest studiu. În plus față de PET/CT integrat, toți pacienții înrolați au fost supuși unui bilanț de diagnostic convențional, care a inclus o anamneză și un examen fizic amănunțit, teste de laborator, spirometrie, radiografie toracică, tomografie computerizată cu substanță de contrast pentru creier, torace și abdomen superior și bronhoscopie. PET/CT integrat a fost efectuat în termen de 3 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, iar toți pacienții au oferit consimțământul scris în cunoștință de cauză. Au fost excluși pacienții cărora li s-a efectuat PET/CT în altă parte, care au primit chimioterapie de inducție și/sau radioterapie și pacienții cu o tumoră primară PET/CT negativă. Datele pacienților au fost colectate retrospectiv și analizate dintr-o bază de date electronică compilată prospectiv. Principalele caracteristici clinice și patologice ale populației de studiu sunt rezumate în tabelul 1 .

2.2 PET/CT integrat

Pacienților li s-a cerut să postească timp de cel puțin 6 h înainte de examinare și s-a asigurat un nivel al glucozei serice sub 160 mg dl-1 . Achiziția de imagini cu ajutorul scanerului integrat PET/CT (Discovery ST; GE Medical systems) a fost efectuată la 60 min după administrarea intravenoasă de FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). După determinarea câmpului imagistic, s-a efectuat o scanare CT (140 kV, curent de tub 60 mA s-1), care a fost utilizată atât pentru localizarea anatomică, cât și pentru calcularea corecției de atenuare. Apoi, datele PET au fost achiziționate în modul tridimensional (3D) de la baza craniului până la planșeul pelvian în opt sau nouă poziții ale patului. Timpul de achiziție pentru PET a fost de 3 minute pentru fiecare poziție a patului. Au fost reconstruite seturi de date coronale, sagitale și transversale. Scanările coreglate au fost afișate cu ajutorul unui software dedicat (Advantage 4.2; GE Healthcare), iar seturile de date PET/CT integrate au fost evaluate prospectiv, în consens, de către doi medici de medicină nucleară (E.P. și V.A.) care cunoșteau rezultatele clinice și ale tomografiei computerizate cu substanță de contrast independente, dar care nu au fost informați cu privire la rezultatele histologice. Valoarea maximă de captare standardizată (SUVmax) a tumorii primare a fost măsurată cu o tehnică de regiune de interes și calculată de software în conformitate cu formulele standard. Stațiile ganglionare limfatice pulmonare și mediastinale, localizate conform schemei de clasificare a lui Mountain și Dresler , au fost considerate pozitive pentru răspândirea metastatică dacă prezentau o creștere focală a captării FDG mai mare decât activitatea normală de fond, așa cum a fost determinată prin analiză calitativă.

2.3 Chirurgie și histopatologie

Toți cei 159 de pacienți au fost supuși unei stadializări chirurgicale. Proceduri invazive de stadializare mediastinală au fost efectuate la pacienții (n = 22) considerați N2/N3 ganglionilor limfatici pozitivi prin PET/CT. Mediastinoscopia cervicală a fost utilizată pentru prelevarea stațiilor 2R, 4R, 2L, 4L și 7, iar mediastinotomia anterioară a fost utilizată pentru prelevarea stațiilor 5 și 6. Cinci pacienți au fost excluși de la intervenția chirurgicală ulterioară din cauza bolii N2 cu mai multe stații (n = 4) sau a bolii N3 (n = 1). Șaptesprezece pacienți au fost supuși unei proceduri invazive de stadializare mediastinală urmată de toracotomie în timpul aceleiași ședințe chirurgicale din cauza ganglionilor limfatici mediastinali nemetastatici (n = 7) sau a bolii minime N2, definită ca depozit metastatic intranodal într-o singură stație (n = 10). Patologia finală a confirmat absența afectării ganglionilor limfatici mediastinali la cei șapte pacienți cu rezultate negative ale mediastinoscopiei; aceasta a arătat, de asemenea, afectarea ganglionilor limfatici mediastinali în mai multe stații la doi din cei 10 pacienți cu rezultate pozitive ale mediastinoscopiei. Cei 137 de pacienți rămași, considerați N2 ganglionii limfatici negativi prin PET/CT, au fost supuși toracotomiei, rezecției pulmonare și limfadenectomiei toracice complete. În general, rezecțiile pulmonare au inclus pneumonectomie (n = 12), bilobectomie (n = 4), lobectomie (n = 128) și segmentectomie (n = 10). La toracotomie, s-a efectuat de rutină o limfadenectomie toracică completă, care a constat în rezecția în bloc a tuturor ganglionilor limfatici care au fost accesibili în mediastin și hil. Ganglionii limfatici intrapulmonari (stațiile 11 și 12) au fost îndepărtați în specimenul pulmonar rezecat. La nivel subcarinal, la șapte pacienți au fost îndepărtați ganglionii limfatici mediastinali contralaterali, așezați pe bronhia stem principală opusă.

Revizuirea patologică (caracteristicile tumorii primare și statutul ganglionilor limfatici) a fost efectuată prin tehnici standard, iar imunohistochimia a fost utilizată atunci când a fost cazul. S-a efectuat stadializarea patologică TNM și boala a fost clasificată ca fiind în stadiul IA la 47 de pacienți (29,6%), în stadiul IB la 44 (27,6%), în stadiul IIA la șase (3,8%), în stadiul IIB la 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), în stadiul IIIA la 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), în stadiul IIIB la trei (1.9%; un pacient avea boala N3 și doi pacienți aveau tumori T4N0 care prezentau noduli tumorali sateliți în lobul tumoral primar al plămânului).

2.4 Analiza datelor

Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă, valoarea predictivă negativă și acuratețea PET/CT integrat în evaluarea afectării ganglionilor limfatici intratoracici au fost determinate prin utilizarea rezultatelor histologice ca standard de referință. Caracteristicile de diagnosticare ale PET/CT integrate au fost evaluate pentru fiecare pacient în parte și pentru fiecare stație ganglionară. Analiza univariată a caracteristicilor tumorale primare asociate cu afectarea ganglionilor limfatici patologici a fost efectuată pentru fiecare pacient în parte, utilizând testul chi pătrat χ2, testul exact al lui Fischer, testul t nepereche și analiza de varianță (ANOVA), după caz. Toate celelalte date au fost analizate pentru semnificație utilizând testul χ2 sau testul exact al lui Fischer. O valoare a probabilității de ≪0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Analiza statistică a fost efectuată cu software-ul StatSoft versiunea 6.1.

3 Rezultate

Tiparea histologică a tumorii primare a arătat adenocarcinom la 100 de pacienți (62,9%), celule scuamoase la 38 (23,9%) și alte tipuri de celule NSCLC la 21 (13,2%). Un total de 1001 de stații ganglionare au fost biopsiate și evaluate histologic la 159 de pacienți. Numărul mediu de stații ganglionare examinate per pacient a fost de 6,3 (± 1,2), iar numărul mediu de ganglioni limfatici disecați per pacient a fost de 28,9 (± 13,3). La stadializarea patologică, 111 dintre cei 159 de pacienți (69,8%) nu au avut afectare ganglionară, la 17 (10,7%) s-a constatat că prezentau boală N1, la 30 (18,9%) boală N2 (stație unică 20, stație multiplă 10) și la unul (0,6%) boală N3. Metastazele sărite în ganglionii limfatici mediastinali au fost recunoscute la 23 de pacienți. La analiza univariată, caracteristicile tumorale primare care au avut o valoare predictivă semnificativă în ceea ce privește implicarea ganglionilor limfatici patologici au fost: creșterea diametrului maxim (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), localizarea centrală (p = 0,004) și prezența invaziei vasculare (p = 0,0001). Pe de altă parte, localizarea bolii, histologia, gradul de diferențiere și prezența necrozei nu au prezentat nicio semnificație statistică în legătură cu implicarea ganglionilor limfatici patologici.

PET/CT a identificat corect 102 din 111 pacienți (91,9%) care nu aveau implicare ganglionară metastatică la analiza histologică. Boala N1 a fost detectată corect prin PET/CT la 12 din 17 pacienți (70,6%) cu boală dovedită anatomopatologic. Boala N2/N3 a fost determinată corect prin PET/CT la 14 din 31 de pacienți (45,2%) cu rezultate pozitive la analiza histologică. PET/CT a subestimat în mod eronat 22 de pacienți (13,8%). Dintre acești pacienți, un pacient a fost subestimat de la N3 la N2, doi pacienți de la N2 la N1, 14 de la N2 la N0 și cinci de la N1 la N0. Factorii cauzali pentru subevaluarea au fost depozitele metastatice sub-centimetrice la 17 pacienți și incapacitatea PET/CT de a distinge între tumorile centrale mari și ganglionii limfatici mediastinali sau pulmonari adiacenți la cinci pacienți. PET/CT a supraevaluat în mod eronat nouă pacienți (5,7%): doi pacienți de la N0 la N1 și șapte de la N0 la N2. Supraevidențierea s-a datorat afecțiunilor inflamatorii (n = 6) și silicoantrozei (n = 3). PET/CT integrat a arătat o sensibilitate globală de 54,2 %, o specificitate de 91,9 %, o valoare predictivă pozitivă de 74,3 %, o valoare predictivă negativă de 82,3 % și o acuratețe de 80,5 % pentru detectarea metastazelor ganglionare intratoracice la fiecare pacient în parte (tabelul 2 ).

Din cele 1001 de stații ganglionare evaluate histologic, 71 s-au dovedit a fi pozitive pentru malignitate. PET/CT a identificat corect 41 de stații ganglionare metastatice (57,7%; 19 N1, 22 N2). Rezultate fals-negative au fost obținute în 30 de stații ganglionare (cinci N1, 24 N2, un N3), iar rezultate fals-pozitive în 14 (cinci N1, nouă N2). Tabelul 3 prezintă corelația dintre stadializarea N cu PET/CT și stadiul N patologic. Sensibilitatea globală, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative și acuratețea PET/CT pentru detectarea afectării ganglionilor limfatici intratoracici au fost de 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % și, respectiv, 95,6 %, pe fiecare stație nodală (tabelul 4 ). Cea mai frecventă stație ganglionară pentru implicarea metastatică ascunsă a fost la nivelul subcarinal (8 din 30 ), urmată de nivelurile paratraheal superior și inferior drept și hilar (câte patru din 30 ).

Diametrul pe axa scurtă al celor 71 de stații ganglionare metastatice dovedite patologic a variat de la 3 la 37,5 mm, cu o valoare medie de 10,4 ± 4 mm. Dintre aceste 71 de stații ganglionare limfatice, 37 (52,1%) au avut un diametru pe axa scurtă mai mic de 10 mm. Dimensiunea celor 41 de stații ganglionare limfatice care au dat rezultate cu adevărat pozitive la PET/CT a variat între 7,5 și 37.5 mm, cu o valoare medie de 13,1 ± 5,3 mm. Douăsprezece (29,3%) dintre cele 41 de stații ganglionare limfatice cu adevărat pozitive la PET/CT au avut un diametru pe axa scurtă mai mic de 10 mm. Dimensiunea celor 30 de stații ganglionare care au dat rezultate fals-negative la PET/CT a variat între 3 și 15 mm, cu o valoare medie de 7,8 ± 2,7 mm. Douăzeci și cinci (83,3 %) din cele treizeci de stații ganglionare fals-negative au avut un diametru pe axa scurtă mai mic de 10 mm. De fapt, PET/CT a reușit să identifice cu succes 29 din 34 (85,3%) de stații ganglionare metastatice care măsurau ≥10 mm în diametru pe axa scurtă și 12 din 37 (32,4%) de stații ganglionare metastatice care măsurau ≪10 mm în diametru pe axa scurtă.

Având în vedere importanța centrală a implicării ganglionilor limfatici mediastinali pentru luarea deciziilor terapeutice la pacienții cu NSCLC localizat, a fost efectuată o analiză de subset per pacient în care au fost combinate boala N0 și boala N1 pentru a evalua eficacitatea diagnosticului PET/CT în detectarea metastazelor ganglionare mediastinale. Aceasta a dus la o sensibilitate de 45,2 %, o specificitate de 94,5 %, o valoare predictivă pozitivă de 66,7 %, o valoare predictivă negativă de 87,7 % și o acuratețe de 84,9 % a PET/CT pentru detectarea metastazelor ganglionare mediastinale pe fiecare pacient în parte (tabelul 5 ). În mod interesant, 24 din 100 de pacienți cu adenocarcinom și șapte (11,9 %) din 59 de pacienți cu alte tipuri de celule NSCLC au avut metastaze ganglionare mediastinale. Pacienții cu adenocarcinom au prezentat rate de metastază ganglionară mediastinală semnificativ mai mari decât cei cu alte tipuri de celule de NSCLC (p = 0,046). Dintre cele 17 interpretări fals-negative ale bolii N2/N3, 15 (88,2%) au fost redate la PET/CT la pacienții cu adenocarcinom (p = 0,02).

A fost efectuată o analiză suplimentară de subset per stație ganglionară combinând boala N0 și boala N1. Aceasta a dus la o sensibilitate de 46,8%, o specificitate de 98,7%, o valoare predictivă pozitivă de 71%, o valoare predictivă negativă de 96,4% și o acuratețe de 95,3% a PET/CT pentru detectarea metastazelor ganglionare mediastinale. După cum se arată în tabelul 3, cea mai frecventă localizare pentru boala ganglionară mediastinală a fost stația subcarinală (13 din 47 ), urmată de stația paratraheală inferioară (10 din 47 ). Cea mai mare rată de inexactitate PET/CT între stațiile ganglionilor limfatici mediastinali a fost în stația 3, urmată de stațiile 5, 7 și 4. Cea mai mare incidență a rezultatelor PET/CT atât fals-pozitive, cât și fals-negative a fost în stația 7 (3 din 9 și, respectiv, 8 din 25 ,). În cele din urmă, 21 (84%) din cele 25 de stații cu ganglioni limfatici mediastinali fals-negativi au avut un diametru pe axa scurtă mai mic de 10 mm. Dintre aceste 21 de stații ganglionare limfatice, 19 (90,5%) au fost la pacienți cu adenocarcinom. Acești pacienți au prezentat rate de metastază ganglionară mediastinală de dimensiuni mici mai mari decât au prezentat cei cu alte tipuri de celule de NSCLC.

4 Discuție

La pacienții cu NSCLC localizat și rezecabil clinic, prezența și extinderea afectării ganglionilor limfatici intratoracici dictează strategia de tratament. În mod specific, în prezența afectării ganglionilor limfatici mediastinali, boala N2 minimă, definită ca depozit metastatic intranodal într-o singură stație, nu exclude per se intervenția chirurgicală ca terapie primară. Pe de altă parte, factorii cunoscuți ca fiind asociați cu un prognostic sumbru care face ca rezecția inițială să nu fie recompensată includ boala ganglionară cu mai multe stații, invazia extra-capsulară și limfadenopatia voluminoasă.

Din anii 1960, mediastinoscopia cervicală a fost utilizată pe scară largă în stadializarea ganglionară mediastinală a potențialilor candidați la toracotomie. Se poate presupune că specificitatea și ratele fals-pozitive ale mediastinoscopiei sunt de 100% și, respectiv, 0%, în timp ce într-o analiză a peste 6500 de pacienți supuși mediastinoscopiei între 1985 și 2003, sensibilitatea medie a mediastinoscopiei pentru a detecta afectarea ganglionilor limfatici mediastinali a fost de aproximativ 80%, iar rata medie fals-negativă a fost de aproximativ 10% . Rezultatele fals-negative apar în principal în stațiile ganglionare limfatice care nu sunt accesibile prin mediastinoscopie, deși randamentul tehnicii depinde, de asemenea, de chirurg . În ultimii ani, tehnicile de biopsie cu ac ghidat cu ultrasunete transbronșică și transoesofagiană au oferit un adjuvant valoros pentru evaluarea „punctelor oarbe” mediastinoscopice. Pe lângă faptul că nu este capabilă să etapizeze complet mediastinul, mediastinoscopia are mai multe neajunsuri, inclusiv invazivitatea, riscul de morbiditate și mortalitate și costul. În consecință, mai multe tehnici imagistice au fost folosite ca ghid pentru a permite utilizarea cât mai eficientă a mediastinoscopiei.

În ultima vreme, rolul PET/CT integrat a fost investigat ca modalitate de stadializare neinvazivă la pacienții cu NSCLC. În literatura de specialitate timpurie, PET/CT integrat a arătat o acuratețe substanțial mai mare în stadializarea globală a tumorii decât CT și PET interpretate separat . Prin faptul că permite înregistrarea simultană a datelor metabolice și anatomice potrivite din punct de vedere spațial, s-a considerat că PET/CT este deosebit de utilă pentru identificarea depozitelor metastatice în ganglionii limfatici de dimensiuni normale și pentru a face distincția între ganglionii limfatici hiperplazici și ganglionii limfatici metastatici măriți. Cu toate acestea, studiile ulterioare care s-au axat pe acuratețea diagnostică a PET/CT în stadializarea ganglionilor limfatici mediastinali și au utilizat metode stricte de constatare a rezultatelor PET/CT, au dat rezultate departe de a fi ideale în ceea ce privește sensibilitatea, specificitatea și acuratețea PET/CT pentru stadializarea ganglionară (tabelul 6 ).

Studiul nostru confirmă capacitatea limitată a PET/CT integrate de a identifica corect stadiul ganglionar intratoracic real la pacienții cu NSCLC potențial rezecabil. Dintr-o serie de 159 de pacienți consecutivi, dintre care 154 (96,8%) au fost supuși unei rezecții pulmonare cu disecție sistematică a ganglionilor limfatici pulmonari și mediastinali, 22 de pacienți (13,8%) au fost în mod eronat subetajați și nouă (5,7%) au fost în mod eronat supraetajați. Toate caracteristicile de performanță ale PET/CT integrate s-au dovedit a fi cu mult sub pragul de 95% la care testul ar putea înlocui procedurile invazive de stadializare .

Factorii clinico-patologici care au fost identificați ca fiind asociați cu o stadializare PET/CT incorectă (fie că este vorba de sub-stadificare sau supra-stadificare) includ o serie de afecțiuni . Limitările rezoluției spațiale și anatomice rămân principalii factori cauzali pentru rezultatele fals-negative ale PET/CT. Într-un studiu cu 150 de pacienți cu NSCLC în stadiul T1 , PET/CT a identificat implicarea malignă doar în 20 (38%) din 52 de stații ganglionare limfatice metastatice dovedite patologic care măsurau ≪10 mm în diametru pe axa scurtă. În mod similar, într-un studiu cu 143 de pacienți cu NSCLC în stadiul T1, Yi și colaboratorii au raportat că, în 12 (80%) din 15 rezultate PET/CT fals-negative, CT elicoidal a arătat ganglioni limfatici vizibili cu un diametru mediu pe axa scurtă de 5,5 mm. În studiul actual, PET/CT a reușit să identifice cu succes doar 12 (32,4%) din 37 de stații ganglionare limfatice metastatice care măsurau ≪10 mm în diametru pe axa scurtă, iar 25 (83,3%) din 30 de stații ganglionare fals-negative au avut un diametru mai mic de 10 mm pe axa scurtă. În mod interesant, rezultate similare au fost raportate de Nomori și colaboratorii și de Takamochi și colaboratorii care au utilizat doar PET. Cu toate acestea, în aceste cazuri, se constată o boală minimă N2 care ar putea să nu influențeze deciziile clinice.

Pe de altă parte, afecțiunile inflamatorii și infecțioase anterioare sau concomitente sunt în principal responsabile pentru rezultatele fals pozitive ale PET/CT. Într-adevăr, în studiul de față, s-a observat o rată fals-pozitivă de 25,7% în stadializarea ganglionară intratoracică, în ciuda incidenței extrem de scăzute a bolii granulomatoase în regiunea noastră. În contrast cu constatările din unele rapoarte , PET/CT a părut limitată în ceea ce privește valoarea predictivă în identificarea cu încredere a bolii avansate la potențialii candidați la rezecția chirurgicală. Cu toate acestea, având în vedere că rezultatele fals-pozitive sunt calculate pe numere mici în seria noastră, trebuie să fim precauți atunci când interpretăm valoarea predictivă pozitivă a PET/CT integrate.

În acest studiu, cea mai frecventă localizare pentru boala ganglionară mediastinală a fost stația subcarinală, urmată de stația paratraheală inferioară. În concordanță cu constatările raportate de Cerfolio și colaboratorii , PET/CT s-a dovedit a fi mai puțin precisă în stația subcarinală, unde s-a constatat cea mai mare incidență a rezultatelor PET/CT atât fals-pozitive, cât și fals-negative. Aceste date subliniază necesitatea unei disecții ganglionare minuțioase la nivel subcarinal.

În cele din urmă, în detectarea metastazelor ganglionare mediastinale, specificitatea PET/CT, valoarea predictivă negativă și acuratețea generală s-au îmbunătățit nesemnificativ, cu prețul scăderii sensibilității și a valorii predictive pozitive. Într-adevăr, ca o consecință a prevalenței scăzute a afectării ganglionare mediastinale dovedite patologic în seria noastră , rata fals-negativă a scăzut de la 17,7 % la 12,3 %, în timp ce rata fals-pozitivă a crescut de la 25,7 % la 33,3 %.

Câteva limitări se aplică acestui studiu. În primul rând, natura retrospectivă a acestui studiu cu o singură instituție ar fi putut introduce informații distorsionate. În al doilea rând, deoarece seria noastră include doar potențiali candidați la rezecția chirurgicală, sensibilitatea și acuratețea PET/CT ar fi putut fi subestimate. În al treilea rând, am inclus pacienți cu niveluri de glucoză serică de până la 160 mg dl-1 care ar fi putut afecta captarea FDG în ganglionii limfatici metastatici. În al patrulea rând, este posibil să fi existat o prejudecată de verificare în care chirurgii au fost conștienți de rezultatele PET/CT. Cu toate acestea, 154 din 159 de pacienți au fost supuși rezecției pulmonare și disecției sistematice a ganglionilor limfatici pulmonari și mediastinali cu îndepărtarea atât a ganglionilor limfatici cu aspect normal, cât și a celor cu aspect anormal. În cele din urmă, deși au fost examinate 1001 de stații ganglionare limfatice la 159 de pacienți, rezultatele PET/CT fals-negative și fals-pozitive au fost calculate pe un număr relativ mic. Acest lucru trebuie luat în considerare în mod corespunzător atunci când se interpretează datele.

În concluzie, atât literatura de specialitate publicată, cât și experiența noastră subliniază nevoia susținută de confirmare tisulară a unui rezultat PET/CT pozitiv în evaluarea afectării ganglionilor limfatici mediastinali la pacienții cu NSCLC rezecabil din punct de vedere clinic, pentru a determina dacă pacienții sunt candidați pentru o intervenție chirurgicală potențial curativă sau pentru protocoale care implică terapie de inducție. Pe de altă parte, rezoluția spațială a PET/CT rămâne inadecvată pentru a exclude metastazele ganglionilor limfatici sub centimetru și nu elimină necesitatea unor proceduri invazive de stadializare, cum ar fi mediastinoscopia, în cohortele de pacienți cu o probabilitate mai mare de afectare a ganglionilor limfatici mediastinali (in primis, pacienții cu tumori centrale, histologie de adenocarcinom, boală hilară N1 prin PET/CT și boală mediastinală N2 prin CT) .

În timp ce sunt dezvoltate noi module de detector cu o rezoluție spațială și temporală și sensibilitate mai mari, împreună cu îmbunătățiri ale capacităților de reconstrucție a imaginii , sunt necesare investigații suplimentare pentru a determina mai precis beneficiul real al implementării PET/CT integrate în algoritmul de stadializare la pacienții cu NSCLC rezecabil clinic.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

,

,

.

,

,

, vol. III.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1, București, Ed.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol. I, nr. 1.

(pg.

–

)

.