Tachicardie supraventriculară, diagnostic și tratament inițial

Când tahicardia supraventriculară (SVT) provoacă simptome, aceasta necesită asistență medicală imediată. Deși mulți medici cred că tipul precis de SVT trebuie identificat înainte de a oferi tratament, acest lucru nu este adevărat: tratamentul poate fi adesea inițiat în siguranță și eficient fără a cunoaște SVT-ul exact, prin adaptarea acestuia la caracteristicile răspunsului ventricular, așa cum se observă pe electrocardiogramă (ECG) și în anamneză.

Caracteristicile definitorii ale răspunsului ventricular în tahicardia supraventriculară

• Temporul de debut al tahicardiei (brusc, sau gradual)
• Frecvența cardiacă
• Regulară vs. regulată. Irregulară

Aceste caracteristici variază între cele 7 tipuri de tahicardie supraventriculară (SVT) și contracțiile premature atriale (care nu sunt din punct de vedere tehnic o SVT, dar sunt incluse ca un „masquerader” comun al SVT):

* Flutterul atrial poate fi neregulat dacă este prezentă o conducere AV variabilă.
** AVNRT = tahicardie de reintrare a nodului atrioventricular.
‡ AVRT = tahicardie atrioventriculară alternativă; WPW = sindrom Wolff-Parkinson White.

Cum se evaluează tahicardia supraventriculară (SVT)

Dacă un pacient nu are puls, nu o numiți tahicardie supraventriculară (SVT): este stop cardiac cu activitate electrică fără puls (PEA). Începeți resuscitarea cardio-respiratorie și gestionați conform algoritmilor ACLS PEA. Pentru pacienții mai stabili, evaluați SVT etapizat, după cum urmează:

În primul rând, nu vă uitați la undele P: uitați-vă la răspunsul ventricular la ceea ce se întâmplă în atrii. Apoi întrebați:

1. Complexul QRS este larg sau îngust?
2. Sunt QRS-urile regulate sau neregulate? (Regular este < 10% variație de la bătaie la bătaie, de obicei <5% în tahicardiile regulate).
3. A fost debutul brusc, sau lent (prin anamneză, și monitorizare cardiacă la momentul debutului, dacă există)?

Apoi căutați undele P, ținând cont de aceste principii și capcane:

• Undele P urmează QRS în AVRT și AVRT; în toate celelalte SVT-uri, ele preced QRS-ul, dacă sunt prezente Ps.
• În SVT cu frecvențe ventriculare rapide, undele P sunt adesea ascunse de undele T, dar pot fi văzute ca o „cocoașă” pe T.
• O frecvență cardiacă de 150 ar trebui să vă facă să suspectați că este prezent flutterul atrial.

SVT cu complex QRS îngust. Atunci când tahicardia are un complex QRS îngust, este mult mai ușor să o diagnosticați ca tahicardie supraventriculară. Identificați tipul de SVT utilizând diagnosticul diferențial din algoritmul SVT cu complex QRS îngust al Colegiului American de Cardiologie (ACC).

Tachicardie cu complex QRS larg. Originea tahicardiilor cu QRS larg poate fi fie atrială (dacă este prezent un bloc de ramură a fasciculului sau o cale accesorie), fie ventriculară (V-tach, V-fib), astfel încât acestea sunt mai dificile și adesea mai periculoase. Utilizați algoritmul Asociației Americane a Inimii (AHA) pentru diagnosticul diferențial al tahicardiilor cu QRS larg (și apelați la un cardiolog).

Cum să gestionați tahicardia supraventriculară

Argoritmul de gestionare a tahicardiei al AHA oferă o bună prezentare generală. Cardioversia electrică este recomandată pentru toate tahicardiile instabile cu puls (de exemplu, cu hipotensiune, stare mentală alterată, edem pulmonar, suferință profundă, etc.). Mark Link, autorul NEJM, susține că adenozina poate fi încercată mai întâi, deoarece poate converti unii pacienți instabili în stabili. Adenozina nu ar trebui să fie administrată persoanelor cu „boală pulmonară bronhospastică” – în principal, astm cu antecedente de bronhospasm semnificativ. Dr. Link sfătuiește, de asemenea, împotriva blocantelor canalelor de calciu pentru utilizarea de primă linie în diagnosticul/tratamentul SVT, din cauza înclinației lor de a scădea acut tensiunea arterială.

Cei mai mulți experți recomandă manevre vagale urmate de adenozină 6 mg dacă este necesar pentru SVT stabilă cu complexitate îngustă și, de asemenea, pentru tahicardiile cu complexitate largă care sunt cu siguranță regulate. Tahicardiile complexe largi stabile, neregulate și neregulate sunt de obicei sindrom Wolff-Parkinson-White sau fibrilație atrială cu conducere aberantă, iar adenozina nu trebuie administrată deoarece poate induce fibrilație ventriculară la acești pacienți. Diltiazemul și verapamilul nu trebuie utilizate aici, deoarece pot provoca hipotensiune arterială severă și periculoasă. Antiaritmicele cum ar fi procainamida, ibutilida, lidocaina, amiodarona și sotalolul sunt agenți mai siguri și mai utili pentru tahicardiile neregulate stabile cu complex QRS larg.

La pacienții cu instabilitate hemodinamică, tahicardia este cauza sau un efect? Fibrilația atrială, de exemplu, poate apărea adesea în timpul stresului șocului septic sau al ischemiei coronariene; dacă tahicardia contribuie, de asemenea, la hipotensiune (făcând astfel ca SVT-ul să fie „instabil” și să necesite cardioversie) poate fi adesea imposibil de rezolvat cu încredere. La pacienții cu fibrilație atrială cu frecvențe mai mici de 150 pe minut, experții spun că aritmia contribuie rareori la orice instabilitate hemodinamică.

Surse:

Surse:

:

Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnosticul și managementul tahicardiei supraventriculare. BMJ 2012;345:e7769

Mark Link, MD. Evaluarea și tratamentul inițial al tahicardiei supraventriculare. NEJM 2012; 367: 1438-1448.

.