Ce trebuie să știe fiecare clinician

Caracteristici clinice și incidență

Tachicardia fetală este definită ca o frecvență cardiacă mai mare de 160-180 bătăi pe minut (bpm). Această frecvență rapidă poate avea un ritm regulat sau neregulat, care poate fi intermitent sau susținut. O tahiaritmie fetală susținută este neobișnuită, afectând mai puțin de 1% din toate sarcinile.

Factori de risc

Există o serie de afecțiuni materne care cresc probabilitatea apariției tahicardiei la făt. Hipertiroidismul secundar anticorpilor stimulatori tiroidieni, febra asociată cu infecțiile sistemice și abuzul de substanțe pot duce la o creștere a frecvenței cardiace fetale peste intervalul normal. Beta-agoniștii utilizați în tratamentul astmului sau pentru tocoliză pot traversa placenta și determina o tahicardie fetală. Tahicardia fetală poate fi, de asemenea, semnul de prezentare al infecției intrauterine și al corioamnionitei și asociată cu dereglări metabolice la făt.

În plus față de factorii extrinseci, cardiopatia congenitală predispune fătul la dezvoltarea unei tahiaritmii. Bătăile ectopice, chiar și în prezența unei inimi fetale normale, cresc probabilitatea ca un făt să dezvolte o tahiaritmie susținută.

Diagnostic și diagnostic diferențial

A. Stabilirea diagnosticului

Diagnosticul de tahicardie fetală se face de obicei în timpul auscultației în cabinet sau în momentul unei ecografii. O frecvență cardiacă fetală de peste 160-180 bpm necesită o anamneză și o examinare maternă amănunțită, cu depistarea potențialilor factori precipitanți. Un istoric de scurgere de lichid per vagin sau sensibilitate uterină la palpare poate indica o infecție intrauterină. Tahicardia fetală în travaliu poate indica prezența corioamnionitei sau dezvoltarea acidemiei metabolice. Pot fi indicate testele funcției tiroidiene, hemogramă cu diferențial, probe pentru cultură și sensibilitate și un test toxicologic de urină.

Ar trebui să se efectueze un studiu anatomic fetal complet, cu o atenție deosebită la vizualizările de screening ale inimii. O tahiaritmie semnificativă poate duce la dezvoltarea hidropsului, astfel încât este indicată o evaluare a lichidului pericardic, pleural, ascitic și subcutanat. (Figura 1) Volumul lichidului amniotic trebuie, de asemenea, cuantificat, deoarece oligohidramniosul poate indica ruptura membranei, în timp ce polihidramniosul este adesea asociat cu insuficiența cardiacă congestivă secundară unei tahiaritmii susținute.

Figura 1.

O ecocardiogramă fetală detaliată este, de asemenea, justificată pentru a stabili cu fermitate frecvența și ritmul, pentru a confirma anatomia cardiacă normală și pentru a evalua orice consecințe hemodinamice legate de tahicardie. În plus față de imagistica bidimensională standard și cartografierea fluxului color, modul M și Doppler pulsat sunt esențiale pentru caracterizarea unei aritmii fetale.

B. Diagnostic diferențial

În timp ce diagnosticul unei tahicardii fetale este simplu, stabilirea naturii tahicardiei necesită adesea o evaluare suplimentară și o consultare cu un expert în ecocardiografie fetală, cum ar fi un specialist în medicină materno-fetală, un radiolog sau un cardiolog pediatru. Tahicardia sinusală fetală este cel mai frecvent întâlnită în cazurile legate de afecțiuni materne, cum ar fi boala Graves sau o infecție, sau secundară consumului de droguri. Frecvența cardiacă fetală este, de obicei, mai mică de 200 bpm și tinde să se rezolve odată ce condiția precipitantă este corectată sau expunerea eliminată. În acest tip de tahicardie, există o conducere de la 1 la 1, de la atrial la ventricular, cu originea în nodul sinusal.

În schimb, bătăile suplimentare sunt declanșate de focare ectopice în peretele inimii și au ca rezultat un ritm neregulat al frecvenței cardiace fetale. Contracțiile atriale premature (PAC) și contracțiile ventriculare premature (PVC) afectează 1-2% din toate sarcinile și sunt responsabile pentru peste 90% din aritmiile detectate in utero, extrasistolele atriale fiind cele mai frecvente. (Figura 2 și Figura 3) Bătăile ectopice apar mai devreme decât era de așteptat și pot fi urmate de o contracție ventriculară. Contracția atrială ulterioară tinde să fie întârziată din cauza unei pauze compensatorii.

Figura 2.

Figura 3.

În unele cazuri, bătăile ectopice se pot cupla cu bătăile sinusale, ceea ce duce la bigemina sau trigemina atrială. (Figura 4 și Figura 5) Se crede că aceste bătăi suplimentare sunt secundare imaturității sistemului de conducere fetal și tind să se rezolve spontan odată cu înaintarea vârstei gestaționale. Ca urmare, în absența unor malformații cardiace subiacente sau a unor tumori care stimulează aceste focare, extrasistolele sunt considerate benigne, bine tolerate și, în general, nu necesită niciun tratament in utero. (Figura 6 și Figura 7) Cu toate acestea, în 2-3% din cazuri, are loc progresia către o aritmie semnificativă din punct de vedere clinic.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Tachiaritmiile, cum ar fi tahicardia supraventriculară, flutterul atrial și fibrilația atrială, sunt de obicei intrinseci fătului, având potențialul de a avea un impact negativ asupra bunăstării fătului. În general, aceste tahiaritmii grave reprezintă mai puțin de 10% din aritmiile detectate în perioada prenatală. Cea mai frecventă tahiaritmie este tahicardia supraventriculară (SVT), reprezentând până la 5% din toate aritmiile fetale. Atât Doppler pulsat, cât și ecocardiografia în modul M pot fi utilizate pentru a recunoaște SVT, care tinde să aibă o frecvență atrială de 220 până la 240 bpm cu o conducere atrioventriculară 1 la 1. (Figura 8)

Figura 8.

Această reactivare atrială rapidă apare ca urmare a unei căi accesorii, cu conducere rapidă, care permite reintroducerea activității electrice dinspre ventricul spre atriu. SVT poate fi susținută sau intermitentă ca răspuns la extrasistolele atriale frecvente. Boala cardiacă congenitală se găsește în până la 5% din cazurile de SVT și hidrops fetalis în 30-50%.

În timp ce SVT este cea mai probabilă cauză intrinsecă a tahicardiei fetale, flutterul atrial și fibrilația atrială sunt alte posibilități. Distincția se face adesea cu ajutorul ecocardiografiei în modul M pentru a demonstra aspectul caracteristic în formă de dinte de fierăstrău al contracțiilor atriale în cazurile de flutter sau aspectul neregulat al activității atriale în fibrilație. În SVT frecvența atrială și ventriculară este aceeași; în flutterul și fibrilația atrială, aceste frecvențe sunt diferite în funcție de gradul de blocaj atrioventricular.

În fibrilația atrială tinde să nu existe nicio relație între activitatea atrială și cea ventriculară din cauza blocării conducerii, iar în flutterul atrial poate exista o conducere 2-1, 3-1 sau chiar 4-1 cu frecvențe atriale de peste 300-400 bpm. Flutterul și fibrilația atrială sunt relativ neobișnuite, iar tahiaritmiile ventriculare extrem de rare în comparație cu TVS fetală.

Management

Antepartum

Cauzele extrinseci de tahicardie fetală trebuie identificate și tratate corespunzător. Tahicardia sinusală secundară hipertiroidismului matern poate fi gestionată cu medicamente antitiroidiene, cum ar fi metimazolul. Antibioticele sunt necesare pentru infecțiile sistemice materne, iar paracetamolul poate fi utilizat pe termen scurt pentru a reduce febra maternă și, ulterior, pentru a normaliza ritmul cardiac fetal. De asemenea, trebuie întrerupt orice medicament care poate precipita o tahicardie sinusală. Din nefericire, infecția intrauterină cu corioamnionită este o indicație pentru evacuarea nașterii, ceea ce poate duce la o întrerupere a sarcinii sau la o naștere prematură, mai degrabă decât la o naștere la termen.

Deși PAC și PVC pot declanșa debutul TVS, acestea sunt benigne, fără sechele semnificative în majoritatea cazurilor. Trebuie obținută o ecocardiografie fetală atunci când sunt detectate aceste bătăi suplimentare pentru a exclude anomaliile cardiace asociate și pentru a confirma diagnosticul. Trebuie eliminate fumatul, alcoolul și ingestia de produse care conțin cafeină. Supravegherea serială cu auscultare în cabinet sau examinare ecografică la fiecare 1-2 săptămâni este recomandată în aceste cazuri până când nu mai sunt detectate alte extrasistole. Dacă se descoperă o tahicardie fetală la evaluările de urmărire, se recomandă repetarea ecocardiografiei fetale și consultarea cardiologiei pediatrice.

Dincolo de extrasistole, tahiaritmiile fetale pot necesita intervenție în funcție de vârsta gestațională, de cardiopatia congenitală coexistentă și de riscul de compromitere hemodinamică. Acest risc depinde de frecvența cardiacă fetală, de tipul de tahiaritmie și dacă este intermitentă sau susținută. Prezența hidropsului indică faptul că tahiaritmia nu este bine tolerată și că trebuie luată în considerare terapia medicală sau nașterea în funcție de vârsta gestațională. Atunci când sunt prezente și defecte cardiace majore și prognosticul este slab, managementul în expectativă poate fi dorit de pacientă și de familia acesteia

În absența compromisului hemodinamic și a hidropsului, managementul în expectativă poate fi, de asemenea, rezonabil pentru cazurile de TVS intermitentă. Pentru SVT care apare mai puțin de 50% din timp pe o perioadă de observație de 24 de ore, rezolvarea spontană este frecventă pe o perioadă de zile sau săptămâni. Cu toate acestea, sunt necesare reevaluări frecvente pentru a exclude conversia la o TVS susținută, astfel încât mulți pacienți și practicieni aleg să continue cu terapia medicală dacă se îndepărtează de termen. Conversia in utero la un ritm sinusal normal implică administrarea de agenți antiaritmici mamei.

Digoxina este cel mai frecvent utilizat medicament pentru SVT fetală, administrat mamei în doză de 0,25 mg la fiecare 8 ore pe cale orală pentru a atinge niveluri plasmatice materne de 0,8-2 ng/ml. În ciuda siguranței digoxinei, se recomandă consultarea cardiologiei pentru adulți atunci când se prescriu agenți antiaritmici la femeile gravide. Este justificată o evaluare cardiacă inițială amănunțită, inclusiv o electrocardiogramă, pentru comparație cu testele ulterioare după inițierea tratamentului medicamentos. Acest lucru este și mai important atunci când se utilizează medicamente proaritmice, cum ar fi flecanida sau procainamida. Flecanida este adesea utilizată ca agent de linia a doua în cazul în care digoxina nu reușește să ducă la cardioversie.

Chiar și în absența obținerii ritmului sinusal, scăderea frecvenței cardiace fetale sub 200 bpm scade riscul de compromis hemodinamic. În cazurile de hidrops, transferul transplacentar al digoxinei este diminuat, astfel încât flecanida este adesea utilizată ca terapie de primă linie. Sotalolul este un alt agent de linia a doua utilizat frecvent în tratamentul tahiaritmiilor fetale. În general, administrarea de medicamente antiaritmice la mamă are ca rezultat o cardioversie reușită în 80-90% din cazuri.

Cu toate acestea, acest procent se reduce la 65-75% în cazurile de hidrops și chiar și atunci când se restabilește un ritm sinusal normal, este nevoie de săptămâni pentru ca hidropsul să se rezolve. Abordări similare de tratament sunt utilizate pentru flutterul și fibrilația atrială, dar scopul este adesea doar controlul frecvenței, deoarece aceste tahiaritmii sunt mult mai dificil de convertit în ritm sinusal.

Intrapartum

Indiferent dacă cauza tahicardiei este extrinsecă sau intrinsecă fătului, tahicardia fetală persistentă în perioada intrapartum limitează capacitatea de a monitoriza răspunsul fetal la travaliu pentru a asigura bunăstarea fetală. Tahicardia fetală nou apărută în timpul travaliului poate indica o infecție intrauterină sau o acidemie fetală, astfel încât este indicată o evaluare promptă, intervenții judicioase și o naștere în timp util.

Afecțiunile materne nerezolvate care cauzează tahicardie fetală sinusală sau tahiaritmiile fetale tratate fără succes vor necesita aproape sigur o naștere prin cezariană, cu excepția cazului în care se planifică nonintervenția din cauza unei malformații cardiace coexistente. O încercare de travaliu cu naștere vaginală poate fi luată în considerare în cazurile cu conversie spontană sau indusă medical la un ritm sinusal normal. Indiferent de modul planificat de naștere, neonatologii și cardiologii pediatri cu experiență în managementul tahiaritmiilor trebuie să fie disponibili pentru evaluarea imediată a nou-născutului.

Postpartum

Se așteaptă o evoluție postoperatorie normală pentru cei care necesită o naștere prin cezariană și o evoluție postpartum normală pentru cei care au o naștere vaginală. Orice agent antiaritmic administrat mamei poate fi întrerupt. Stabilirea legăturii și alăptarea pot fi întârziate dacă bebelușul necesită o observație îndelungată în unitatea de terapie intensivă neonatală și o spitalizare prelungită. În general, se așteaptă o evoluție postpartum normală.

Complicații

A. Complicații ca o consecință a afecțiunii

Riscurile majore ale tahicardiei fetale sunt compromiterea hemodinamică, dezvoltarea de hidrops și moartea fetală intrauterină. Cea mai bună strategie pentru a evita aceste complicații este identificarea și tratarea afecțiunilor materne care cauzează tahicardia sinusală fetală și nașterea sarcinilor la termen sau gestionarea medicală a sarcinilor premature cu tahiaritmii fetale care au caracteristici asociate cu un prognostic nefavorabil. Tahicardia fetală datorată infecției intrauterine sau acidemiei fetale poate fi asociată cu rezultate adverse, cum ar fi asfixia neonatală, encefalopatia hipoxic-ischemică și paralizia cerebrală.

B. Complicații ca o consecință a managementului

Au fost raportate atât efecte adverse materne cât și fetale secundare administrării de agenți antiaritmici în sarcină. În timp ce prelungirea intervalului PR poate converti fătul cu SVT în ritm sinusal, același efect poate fi dăunător pentru o mamă sănătoasă. Medicamentele proaritmice pot duce la aritmii amenințătoare de viață la mamă și la cazuri de moarte subită la făt. Pentru un management optim al tahiaritmiilor fetale care necesită terapie medicală maternă este necesară o selecție atentă a medicamentelor, în consultare cu cardiologii pediatri și adulți, și o urmărire atentă a ambelor paciente.

Prognostic și rezultat

A. Rezultatele materne și fetale/neonatale

Rezultatul sarcinilor complicate de tahicardie fetală este legat de cauza de bază a aritmiei. PACs și PVCs sunt benigne și prognosticul este excelent. În cazurile în care aceste extrasistole duc la TVS și terapia medicală in utero are succes, se așteaptă, de asemenea, un rezultat favorabil. Majoritatea acestor nou-născuți sunt tratați cu agenți antiaritmici timp de 12 luni și aproximativ 80% nu vor necesita nicio intervenție dincolo de acest prim an.

La cei cu o tahiaritmie susținută, poate fi necesară administrarea de medicamente antiaritmice sau ablația căilor accesorii în cazurile de TVS. În aceste cazuri, prognosticul rămâne bun, dar este mai rezervat dacă există defecte cardiace structurale coexistente. Tahicardia fetală legată de corioamnionită sau acidemie metabolică tinde, de asemenea, să aibă un rezultat favorabil, dar poate fi asociată cu leziuni neurologice permanente legate de afecțiunea care a incitat-o.

B. Impactul asupra sănătății pe termen lung

În general, tahiaritmiile fetale nu au un impact de durată asupra bunăstării femeii, în afară de un risc crescut de naștere prin cezariană și implicațiile acesteia asupra sănătății viitoare. În cazul în care o afecțiune cronică, cum ar fi boala Graves sau abuzul de substanțe, a precipitat o tahicardie fetală, este necesară o trimitere și un tratament adecvat pentru a optimiza prognosticul pe termen lung. Pierderea unei sarcini din cauza unei infecții intrauterine sau nașterea unui copil prematur din cauza ruperii membranei și a corioamnionitei poate complica sănătatea fizică și psihică a pacientei. Afectarea neurologică sau complicațiile prematurității la supraviețuitori pot avea, de asemenea, consecințe psihologice asupra bunăstării părinților. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor de tahicardie fetală se anticipează un rezultat matern favorabil.

Care sunt dovezile pentru managementul specific și recomandările de tratament

Cuneo, BF. „Tratamentul tahicardiei fetale”. Heart Rhythm. vol. 5. 2008. pp. 1216-8. (Revizuire a opțiunilor de tratament pentru tahicardia fetală.)

Lopriore, E, Aziz, MI, Nagel, HT, Blom, NA, Rozendaal, L. „Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia”. Am J Obstet Gynecol. vol. 201. 2009. pp. 46.e1-5. (Unul dintre puținele studii care analizează rezultatele de neurodezvoltare ale tahiaritmiilor.)

Kleinman, CS, Nehgme, RA. „Cardiac arrhythmias in the human fetus”. Pediatr Cardiol. vol. 25. 2004. pp. 234-51. (Revizuire minunată de către „părintele” ecocardiografiei fetale, regretatul Charlie Kleinman.)

Matta, MJ, Cuneo, BF. „Doppler echocardiography for managing fetal cardiac arrhythmia”. Clin Obstet Gynecol. vol. 53. 2010. pp. 899-914. (Trece în revistă diagnosticul și tratamentul disritmiilor fetale.)

Rasiah, SV, Ewer, AK, Miller, P, Kilby, MD. „Prenatal diagnosis, managment and outcome of fetal dysrhythmia: a tertiary fetal medicine centre experience over an eight-year period”. Fetal Diagn Ther. vol. 30. 2011. pp. 122-7. (Experiența unui singur centru de referință.)

Simpson, JM. „Fetal arrhythmias”. Ultrasound Obstet Gynecol. vol. 27. 2006. pp. 599-606. (O altă trecere în revistă bună a disritmiilor fetale.)

van den Heuvel, F, Bink-Boelkens, MT, du Marchie Sarvaas, GJ, Berger, RM. „Managementul medicamentos al tahiaritmiilor fetale: suntem pregătiți pentru o abordare sistematică și bazată pe dovezi?”. Pacin Clin Electrophysiol. vol. 31. 2008. pp. S54-7. (Discuție privind abordarea tratamentului tahicardiei fetale.)

.