Abstract

Background: Diverticuloza colonului este cea mai frecventă alterare anatomică a colonului uman, dar mecanismele fiziopatologice ale apariției sale nu sunt complet înțelese. Rezumat: Constipația a fost considerată factorul cheie pentru apariția diverticulozei. Cu toate acestea, mai multe lucrări fine au pus sub semnul întrebării această ipoteză patogenetică, demonstrând, dimpotrivă, o relație inversă între numărul redus de scaune și apariția diverticulozei. În ultimii ani, mai multe lucrări au arătat rolul inflamației de grad scăzut în apariția simptomelor la persoanele care au diverticuloză, precum și rolul acesteia asupra persistenței simptomelor după diverticulita acută, chiar dacă dovezile disponibile nu sunt atât de puternice. Deși declanșarea acestei inflamații de grad scăzut este în prezent dezbătută, unele dovezi preliminare au constatat că disbioza colonică este legată de apariția simptomelor la acești pacienți. Mesaje-cheie: Constipația nu mai pare a fi principala cauză a apariției diverticulozei, în timp ce inflamația de grad scăzut ar putea juca un rol în apariția simptomelor.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introducere

Incidența diverticulozei și a bolii diverticulare a colonului este în creștere la nivel mondial și devine o povară semnificativă pentru sistemele naționale de sănătate în ceea ce privește costurile directe și indirecte. Diverticuloza este frecvent întâlnită în țările dezvoltate, puțin mai frecvent în SUA decât în Europa, și este o afecțiune rară în Africa. Cu toate acestea, există unele indicii că prevalența diverticulozei colonice este în creștere în întreaga lume, probabil din cauza schimbărilor în stilul de viață . Deși înaintarea în vârstă este în mod evident asociată cu diverticuloza, această asociere nu este puternică în sine, deoarece nu vârsta este de vină, ci cursul prelungit al timpului în care peretele colonului este expus și care face colonul mai susceptibil la alți factori patogenetici.

Țările europene cu un statut socio-economic mai scăzut raportează o frecvență de 5,3% a diverticulozei la pacienții cu vârste cuprinse între 30 și 39 de ani, 8,7% la cei cu vârste cuprinse între 40 și 49 de ani, 19,4% între 50 și 59 de ani, și până la 29 de ani.6% la subiecții de peste decada a șaptea, în timp ce incidențele maxime au fost găsite la pacienții cu vârste cuprinse între 70-79 și peste 80 de ani, de 40,2 și, respectiv, 57,9% .

Deși majoritatea persoanelor cu diverticuloză colonică rămân asimptomatice, aproximativ 20% vor dezvolta simptome fără complicații, experimentând așa-numita boală diverticulară simptomatică necomplicată (SUDD), dintre care 15% vor dezvolta în cele din urmă diverticulită, cu sau fără complicații . În ciuda poverii semnificative a bolii, patogeneza este slab înțeleasă și mai mulți factori etiologici pot juca un rol în apariția ei.

Terminologie

Diverticuloza este doar prezența diverticulilor colonici; aceștia pot, sau nu, să devină simptomatici sau complicați. Boala diverticulară este definită ca diverticuloză semnificativă din punct de vedere clinic și simptomatică; aceasta poate proveni dintr-o diverticulită adevărată sau din alte manifestări mai puțin bine înțelese (de exemplu, hipersensibilitate viscerală în absența unei inflamații verificabile). Termenul general de „boală diverticulară” implică faptul că leziunea anatomică (diverticuloza) se ridică la nivelul unei boli. SUDD este un subtip de boală diverticulară în care există simptome abdominale persistente atribuite diverticulilor în absența colitei sau a diverticulitei manifestate macroscopic. Această definiție este în general împărtășită în Europa, dar nu și în alte țări, cum ar fi Statele Unite.

Diverticulita este inflamația macroscopică a diverticulilor cu complicații acute sau cronice asociate. Diverticulita poate fi necomplicată sau complicată. Este necomplicată atunci când tomografia computerizată (CT) evidențiază îngroșarea peretelui colonic cu filamente de grăsime, în timp ce este complicată atunci când CT găsește caracteristici complicate de abces, peritonită, obstrucție, fistule sau hemoragie.

Mecanisme fiziopatologice de apariție a diverticulozei

Diverticuloza se caracterizează prin prezența unor proeminențe asemănătoare unor saci (diverticule) care se formează atunci când mucoasa și submucoasa colonică herniază prin defecte în stratul muscular al peretelui colonului . Se crede că diverticulii se dezvoltă ca urmare a degenerării peretelui mucoasei legate de vârstă și a creșterilor segmentare ale presiunii colonice care au ca rezultat bombarea în punctele de slăbiciune, de obicei la inserția vasa recta.

Mecanismele patologice de bază care determină formarea diverticulilor colonici rămân neclare. Este probabil ca acestea să fie rezultatul unor interacțiuni complexe între vârstă, dietă, microbiota colonică, factori genetici, motilitatea colonică și modificări ale structurii colonului. În această lucrare, ne-am concentrat asupra rolurilor inflamației și motilității colonului ca parte a fiziopatologiei diverticulozei.

Inflamație

După cum s-a spus, diverticuloza este doar prezența diverticulilor colonici fără simptome sau semne macroscopice/microscopice de inflamație. În acest fel, nu ar trebui să fie detectate semne de inflamație, atât la evaluarea endoscopică, cât și la cea histologică. Două lucrări europene, publicate la începutul acestui deceniu, au constatat că nu au fost găsite semne de inflamație histologică la persoanele care au diverticuloză colonică . Aceste date au fost confirmate recent de un studiu efectuat în Statele Unite. Peery et al. au analizat date despre probele de biopsie a mucoasei colonice de la persoane care au diverticuloză. Evaluând nivelurile de interleukină (IL) 6 (IL6), IL10, factorul de necroză tumorală (TNF) și numărul de celule imune (CD4+, CD8+, CD27+ și mastocite triptază), aceștia au constatat că nu a existat nicio asociere între diverticuloză și TNF (odds ratio , 0.85; interval de încredere de 95% , 0,63-1,16) și nicio asociere cu celulele CD4+ (OR, 1,18; 95% CI, 0,87-1,60), celulele CD8+ (OR, 0,97; 95% CI, 0,71-1,32) sau celulele CD 57+ (OR, 0,80; 95% CI, 0,59-1,09). În comparație cu martorii fără diverticuloză, probele de biopsie de la persoanele cu diverticuloză au fost mai puțin susceptibile de a exprima citokina inflamatorie IL6 (OR, 0,59; 95% CI, 0,36-0,96). Mai mult, nu a existat nicio asociere între diverticuloză și sindromul colonului iritabil (SII) (OR, 0,53; IC 95%, 0,26-1,05) . Prin urmare, diverticuloza nu prezintă inflamație.

Un scenariu diferit poate fi observat atunci când analizăm pacienții cu SUDD. Din păcate, nu există încă un consens cu privire la această formă a bolii; aceasta deoarece SUDD se caracterizează prin crize nespecifice de durere abdominală fără dovezi macroscopice ale unui proces inflamator, cu dureri abdominale, balonare și modificări ale obiceiurilor intestinale care pot semăna cu SII. Ca urmare, mai mulți autori încă vorbesc despre „SII cu diverticuloză”. De exemplu, Jung et al. au constatat că SII apare de 4,7 ori mai probabil la pacienții după un episod de diverticulită acută decât la cei de control și, mai recent, Järbrink-Sehgal et al. au constatat că diverticuloza a fost asociată cu SII cu preponderență diareică (OR, 9.55; 95% CI, 1,08-84,08; p = 0,04).

Este probabil ca acești pacienți să sufere de SUDD decât de „SII cu diverticuloză”, chiar și atunci când descriem apariția/persistența simptomelor după un episod de diverticulită acută. Acest lucru se datorează faptului că SII și SUDD nu sunt aceeași entitate clinică, așa cum arată datele clinice disponibile în prezent. IBS și SUDD nu împărtășesc aceeași epidemiologie, ci doar o parte din caracteristicile clinice, iar pacienții cu SUDD nu îndeplinesc, în general, criteriile IBS . Mai mult decât atât, caracteristicile durerii abdominale (durerea abdominală inferioară stângă care durează mai mult de 24 de ore caracterizează SUDD, durerea abdominală difuză și de scurtă durată caracterizează SII) este probabil cel mai eficient instrument clinic în discriminarea între pacienții cu SUDD și cei care au SII . În cele din urmă, persistența simptomelor după un episod de diverticulită acută a fost legată de mai mulți factori, de la atenuarea semnificativă a expresiei transportorului de serotonină până la persistența inflamației de grad scăzut . Aceste constatări au fost confirmate recent de Lahat și colab. , care au constatat că TNFα, IL6 și IL1β sunt semnificativ mai mari la pacienții care prezintă persistența simptomelor în urma diverticulitei acute severe necomplicate.

Câteva dovezi suplimentare întăresc ipoteza că inflamația de grad scăzut poate juca un rol semnificativ în determinarea apariției simptomelor și a complicațiilor la acești pacienți: calprotectina fecală este crescută la SUDD față de persoanele care au diverticuloză sau față de martorii sănătoși ; SUDD prezintă o infiltrare microscopică semnificativă inflamatorie semnificativă . Această inflamație microscopică, variind de la infiltrat limfocitar cronic crescut la infiltrat neutrofilic activ, pare să fie legată de severitatea bolii ; SUDD prezintă o expresie crescută a citokinelor pro-inflamatorii precum TNFα , care scade în paralel cu răspunsul la terapie .

Expresia oxidului nitric sintetazei inductibile (iNOS) a fost semnificativ crescută la pacienții cu SUDD și SUDD în urma diverticulitei acute (SUDD+AD) în comparație cu martorii (creștere de +2,04- și respectiv +2,86 ori față de martori; p < 0,05). În cele din urmă, expresia NO bazal a fost semnificativ crescută la SUDD+AD în comparație cu martorii .

Pe baza datelor actuale și în așteptarea unor dovezi mai puternice, sugerăm că SUDD ar putea fi considerată o entitate clinică separată, distinctă de IBS, chiar dacă unele studii încă definesc pacienții cu SUDD ca persoane care au „diverticuloză simptomatică.”

De ce apare inflamația este încă în dezbatere. S-a emis ipoteza că disbioza poate fi factorul declanșator al simptomelor la persoanele care au diverticuloză . Un studiu recent, retrospectiv, a constatat că diverticulita recurentă cronică are un ecosistem microbian specific care diferă de cel al țesutului colonic neinflamat . Mai mult, două studii pilot recente au constatat că pacienții cu SUDD au disbioză în comparație cu pacienții cu diverticuloză simplă, iar această disbioză pare să influențeze și metabolomul gazdei . Nu se pot extrage informații suplimentare din aceste studii preliminare din cauza numărului mic de pacienți implicați și sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida mecanismele exacte care duc de la disbioză la inflamație.

Nu numai inflamația intestinală poate avea un rol în apariția SUDD, dar și condițiile pro-inflamatorii din afara intestinului pot explica apariția complicațiilor bolii diverticulare. De exemplu, obezitatea este un factor de risc pentru diverticulita acută și complicațiile acesteia , iar astăzi știm că acest risc este legat de efectul pro-inflamator al adipokinelor și chemokinelor eliberate de țesutul adipos .

Inflamația persistentă de grad scăzut a colonului poate explica persistența simptomelor clinice în urma diverticulitei acute, chiar dacă este tratată chirurgical. De fapt, știm că până la 20% dintre pacienți se plâng de dureri abdominale persistente după tratamentul chirurgical al diverticulitei , iar calitatea vieții acestor pacienți este semnificativ mai proastă . S-a emis ipoteza că simptomele persistente sunt legate de creșterea citokinelor pro-inflamatorii cu inflamație cronică persistentă în probele de biopsie a mucoasei, așa cum au confirmat recent Lahat și colab. .

Tabelul 1 rezumă datele din principalele studii care evaluează rolul inflamației în apariția bolii diverticulare.

Constipația

În urmă cu peste 40 de ani, Painter și Burkitt au emis ipoteza că o „dietă cu conținut scăzut de reziduuri”, o dietă bogată în zaharuri procesate și săracă în fibre, era responsabilă pentru dezvoltarea diverticulilor colonici datorită apariției crescute a constipației. Această ipoteză se baza în principal pe date observaționale, dar detectarea tulburărilor în conținutul neuronal normal de polipeptidă intestinală vasoactivă în peretele intestinal atât în cazul constipației idiopatice, cât și în cazul bolii diverticulare părea să susțină această ipoteză . Cu toate acestea, trei studii recente au pus la îndoială asocierea constipație/diverticuloză. În primul studiu, efectuat în Statele Unite, Peery et al. au studiat 2.014 subiecți care au fost supuși unei colonoscopii de screening pentru cancer colorectal și apoi și-au evaluat prin chestionar aportul alimentar și mișcările intestinale. Un număr de 878 de pacienți (41%) au fost observați ca având diverticuloză pe raportul colonoscopiei. Contrar unei convingeri de lungă durată, autorii au constatat că un consum crescut de fibre a crescut riscul de diverticuloză într-un mod dependent de doză. După ajustarea altor variabile, cum ar fi vârsta, rasa și indicele de masă corporală, persoanele din cea mai mare cuartilă a consumului total de fibre au avut un raport de prevalență a diverticulozei mai mare (1,30; 95% CI, 1,13-1,50) în comparație cu cea mai mică cuartilă. În plus, mișcările intestinale frecvente au fost asociate pozitiv cu diverticuloza . În cel de-al doilea studiu, efectuat în Japonia, Yamada et al. au studiat 1.066 de subiecți care au fost supuși unei colonoscopii, analizând obiceiurile intestinale și forma scaunelor. După ajustarea în funcție de vârstă și sex, prezența constipației a fost asociată cu o probabilitate semnificativ redusă de diverticule (OR, 0,70; 95% CI, 0,52-0,93). Atunci când a fost evaluată în funcție de localizarea diverticulilor, prezența constipației a fost asociată cu o probabilitate semnificativ redusă de diverticule pe partea stângă (OR, 0,39; IC 95%, 0,16-0,93), dar nu și pe partea dreaptă (OR, 1,10; IC 95%, 0,48-2,53). În plus, forma scaunului nu a fost legată de prezența sau absența diverticulilor . Ultimul studiu, realizat în Austria de Braunschmid și colab. , a studiat 976 de pacienți care au participat la programul național de depistare a cancerului colorectal în patru centre medicale între 2008 și 2009, și la care boala diverticulară colonică a fost găsită la 290 de participanți (30%). Utilizând sistemul de notare a constipației de Agachan et al. , autorii au constatat că scorul median al constipației la pacienții cu boală diverticulară a fost de 3 (interval 0-18), comparabil cu cel al pacienților fără diverticule (median 3, interval 0-20) (p = 0,1073) .

Deși selecția pacienților poate fi discutabilă (este adesea neclar dacă aceste studii au înrolat persoane care au diverticuloză sau care suferă de boală diverticulară simptomatică), aceste studii contestă conceptul că dieta săracă în fibre și constipația contribuie la dezvoltarea diverticulozei și deschid ușa către noi concepte fiziopatologice. Degenerarea neuronală odată cu înaintarea în vârstă poate contribui, de asemenea, la apariția diverticulozei, deoarece mai multe studii sugerează reducerea numărului de neuroni din plexul mienteric și scăderea celulelor gliale mientericale și a celulelor interstițiale ale lui Cajal la aceste persoane. A fost raportată, de asemenea, hipersensibilitate la denervare , iar aceste anomalii ale nervilor enterici ar putea duce la contracții necoordonate și presiune ridicată, ceea ce duce la apariția diverticulozei. Hipertrofia musculară asociată și nervii enterici modificați pot rezulta, de asemenea, din remodelarea arhitecturii colonului după o inflamație acută, deoarece numeroase studii pe animale au constatat că aceste constatări sunt asociate cu hipertrofia musculară, motilitatea anormală , hipersensibilitatea viscerală și modificarea codificării neurochimice . Astfel de modificări pot explica apariția frecventă a durerii abdominale recurente și a obiceiurilor intestinale perturbate în urma diverticulitei acute și constatarea hipersensibilității viscerale la pacienții cu boală diverticulară simptomatică .

Tabelul 2 sintetizează datele din principalele studii care evaluează rolul constipației în apariția diverticulozei și a bolii diverticulare.

Rezumat și concluzii

Diverticuloza este o afecțiune frecventă care uneori devine simptomatică și poate duce la complicații severe. Prevalența sa este mai mare în lumea occidentală, dar este în creștere și în țările în curs de dezvoltare. Ipoteza fiziopatologică din spatele diverticulozei s-a schimbat în ultimii ani. Constipația nu mai este considerată principalul factor determinant al diverticulozei, dar trebuie să luăm în considerare faptul că apariția diverticulozei este probabil de origine multifactorială, de la alterarea structurală a peretelui colonic până la disbioza microbiană. Cu toate acestea, majoritatea mecanismelor care duc la apariția acesteia rămân să fie elucidate, iar apariția sau persistența simptomelor rămâne un domeniu activ de dezbatere. Au fost avansate unele ipoteze, de la supraînmulțirea bacteriană până la prezența unei inflamații de grad scăzut. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a ajuta la elucidarea acestei entități comune.

Declarație de dezvăluire

Autorii declară că nu există conflicte de interese.