Abscesul pilonidal acut

Un abces pilonidal este tratat prin incizie, drenaj și chiuretaj al cavității abcesului pentru a îndepărta cuiburile de păr și resturile de piele. Acest lucru se poate realiza în cabinetul chirurgical sau în serviciul de urgență, folosind anestezie locală.

Dacă este posibil, incizia de drenaj trebuie făcută lateral, departe de linia mediană. Rănile se vindecă prost în fanta natală profundă, intergluteală, din două motive. Primul este mișcarea de frecare a fantei profunde, care creează o iritație continuă a plăgii în curs de vindecare; al doilea este natura mediană a plăgii, care este un produs al tracțiunii laterale constante în timpul șezutului.

Plăgimea trebuie curățată zilnic la duș sau cu o baie de șezut. Acordarea unei atenții deosebite igienei și raderea părului din zona înconjurătoare este importantă pentru a preveni ca părul să pătrundă în cicatricea de vindecare și să provoace formarea altor sinusuri pilonidale.

Acest tratament meticulos al zonei bolnave trebuie să continue timp de aproximativ 3 luni, chiar și după ce rana s-a vindecat complet. În mai mult de 90% din cazuri, rana se vindecă complet în aproximativ 1 lună. La aproximativ 60% dintre pacienți, incizia și drenajul fără chiuretaj duce la vindecarea plăgii în 10 săptămâni. Dintre acești pacienți, 40% dezvoltă un sinus pilonidal recurent care necesită tratament suplimentar.

Când se efectuează incizia și drenajul unui abces pentru boala pilonidală, pacientul trebuie să fie informat că aceasta nu este o procedură curativă. Unele studii au arătat că până la 85% dintre pacienți necesită un tratament chirurgical ulterior.

Excluderea gropii pilonidale în momentul drenajului abcesului reduce rata de recidivă la 15%. Dificultatea de a face acest lucru constă în faptul că groapa pilonidală nu poate fi identificată inițial în timpul primei proceduri de drenaj al abcesului, din cauza răspunsului inflamator acut care înconjoară abcesul. Aproximativ 5 zile mai târziu, când edemul este redus, groapa poate fi identificată.

Boala pilonidală cronică

Boala pilonidală cronică este termenul aplicat atunci când pacienții au fost supuși la cel puțin o procedură de drenaj al abcesului pilonidal și continuă să aibă un tract sinusal pilonidal. Termenul se referă, de asemenea, la un sinus pilonidal care este asociat cu o descărcare cronică fără un abces acut. Opțiunile chirurgicale pentru gestionarea unui sinus pilonidal cronic necomplicat includ următoarele:

• Excizia și așezarea deschisă a tractului sinusal
• Excizia cu închidere primară
• Excizia largă și profundă până la sacru
• Incizia și marsupializarea
• . Procedura Bascom
• Incizii asimetrice

Excizia și deschiderea tractului sinusal

A fost descrisă o opțiune în care sinusul pilonidal este excizat și tractul este deschis pentru a permite vindecarea prin intenție secundară; această tehnică, care are rolul de a asigura un drenaj adecvat pentru cavitate, evită infecțiile de plagă care pot fi observate după închiderea primară. Această tehnică poate fi fie o opțiune de tratament primar, fie o opțiune secundară aleasă în vederea tensionării plăgii. În cazurile în care închiderea primară nu este lipsită de tensiune, rana poate fi lăsată să se vindece prin așezarea tractului deschis.

Inclusiv după ce sinusul pilonidal a fost excizat până la fascia presacrată sănătoasă, rana este considerată în continuare contaminată. Organisme aerobe și anaerobe se găsesc în 50-70% din plăgi.

Dezavantajele așezării tractului deschis sunt inconvenientele pentru pacient, cu schimbarea frecventă a pansamentului, și necesitatea de a observa îndeaproape rana pentru a asigura o vindecare adecvată a acesteia și pentru a evita închiderea prematură a marginilor pielii. Timpul mediu de vindecare a plăgii este de aproximativ 6 săptămâni. Așezarea tractului deschis este întotdeauna adecvată atunci când o celulită înconjoară sinusul pilonidal. Nu mai rar, rănile pot necesita 4-6 luni pentru a se vindeca, dar timpul mediu de vindecare este de aproximativ 2 luni.

Rata de recurență este cuprinsă între 8-21%. Se crede că rata redusă de recurență se datorează cicatricei mai largi, mai aplatizate și mai lipsite de păr produse prin intenție secundară. Aceasta previne frecarea fesei, penetrarea părului și infecția foliculilor de păr. Deși există avantaje, trebuie să se țină cont de dezavantajele asociate cu aceste răni deschise (adică un management agresiv sub forma schimbării frecvente a pansamentelor și a observării atente de către pacient și chirurg).

Din cauza calității slabe a vieții care rezultă din excizia deschisă și împachetarea în tratamentul chirurgical al bolii pilonidale, Spyridakis și colab. au evaluat dacă factorii de creștere derivați din trombocite (PDGF) ar putea accelera procesul de vindecare a rănilor. Rezultatele unui studiu controlat la care au participat 52 de pacienți au indicat că tratamentul postoperator cu infuzie locală de factori de creștere grăbește recuperarea.

În acest studiu, pacienții care au primit PDGF au revenit la activitățile lor normale la aproximativ 17 zile după operație, când volumul mediu al plăgii era de aproximativ 10 cm3, în timp ce pacienții din grupul de control au revenit la activitățile normale în jurul zilei postoperatorii 25. Rănile chirurgicale din grupul cu trombocite s-au vindecat complet în 24 de zile; rănile din grupul de control au avut nevoie de mai mult de 30 de zile pentru a se vindeca. Autorii au concluzionat că PDGF-urile îmbunătățesc procesul de vindecare, scurtând astfel timpul de recuperare al pacienților.

Excizia cu închidere primară

Excizia unui sinus pilonidal presupune excizia gropilor de pe linia mediană și a deschiderilor laterale până la fascia presacrală, cu îndepărtarea unei cantități minime de piele înconjurătoare. În general, nu este necesar să se îndepărteze mai mult de 0,5 cm de piele din jurul deschiderii sinusului. Curetarea plăgii pentru a îndepărta părul, țesutul de granulație și resturile de piele este esențială pentru a promova o vindecare adecvată a plăgii. Deși această procedură poate fi efectuată doar cu anestezie locală, adăugarea unei sedări ușoare la anestezia locală permite o excizie mai completă și un pacient mai confortabil.

Închiderea primară a plăgii și vindecarea plăgii prin intenție secundară sunt cele două opțiuni chirurgicale principale pentru un sinus pilonidal cronic. Rămân unele diferențe între aceste două abordări în ceea ce privește vindecarea plăgii și recidiva. Deși închiderea primară are potențialul unei vindecări mai timpurii a plăgii dacă nu apare o infecție, aceasta necesită ca pacientul să restricționeze multe activități până când vindecarea plăgii este completă.

Incidența vindecării primare eșuate este de aproximativ 16%. Acest lucru se datorează faptului că o închidere primară este rareori complet lipsită de tensiune și pentru că rana este considerată contaminată în ciuda exciziei și debridării. Ratele de recidivă după închiderea primară pot fi de până la 38%. Deși tehnica de excizie a bolii pilonidale și de a permite pacientului să se vindece prin intenție secundară necesită un timp de vindecare mai îndelungat, aceasta este asociată cu o rată de recidivă mai mică.

Într-un studiu care a inclus 242 de pacienți cu boală pilonidală simptomatică, Khodakaram et al au comparat excizia largă convențională (n=129) cu o abordare Lord-Millar modificată (mLM) care constă în excizia minimă a sinusurilor pilonidale cu sutură primară (n=113). Operația mLM a fost asociată cu o utilizare mai frecventă a anesteziei locale, o frecvență mai mică de internare în spital, mai puține vizite de îngrijire medicală postoperatorie (2,4 vs. 14,6) și un concediu medical mediu mai scurt (1,0 vs. 34,7 zile). Ratele estimate de recurență la 5 ani au fost similare (32 vs 23%). Costul pe pacient operat și utilizarea resurselor spitalicești au fost, de asemenea, mai mici pentru grupul mLM.

Incizia și marsupializarea

Marsupializarea ca opțiune de tratament a unui sinus pilonidal a fost introdusă pentru prima dată în 1937. Ea reprezintă un compromis între închiderea primară a plăgii și vindecarea plăgii prin intenție secundară. Scopul este de a evita infecția plăgii și dehiscența după închiderea primară, precum și împachetarea frecventă a plăgii deschise.

Cu marsupializarea, rana este suturată deschisă. După excizia sinusului pilonidal, a cavității și a traiectelor laterale, cavitatea este frecată și curelată pentru a îndepărta părul și țesutul de granulație. Marginile cutanate ale plăgii sunt apoi suturate la fascia presacrală. În cele din urmă, rana este împachetată lejer; este necesară schimbarea zilnică a pansamentului.

Marsupializarea oferă pacientului o plagă mai mică în comparație cu plăgile care sunt lăsate deschise pentru a se granula. Prin suturarea plăgii deschise, se previne infecția plăgii și se acoperă țesutul subcutanat, ceea ce duce la reducerea timpului de vindecare. Vindecarea este de obicei completă în 6 săptămâni, iar rata de recidivă a fost raportată la 4-8%.

Mulți autori consideră că marsupializarea este metoda preferată de tratament pentru boala pilonidală cronică, deoarece evită închiderea unei plăgi contaminate și combină timpi de vindecare mai scurți cu o rată de recidivă mai mică. Pacientul trebuie în continuare să acorde o atenție meticuloasă igienei personale, cu o curățare zilnică a plăgii și o epilare și îndepărtare frecventă a părului.

Procedura Bascom

Bascom și Edwards au descris o procedură în care boala pilonidală a fost tratată doar cu îndepărtarea părului și a foliculilor. Rata de recurență în aceste rapoarte timpurii a fost de 8%, iar toți pacienții s-au vindecat în termen de 3 săptămâni de la procedură. De la aceste rapoarte inițiale, au existat mai multe studii care au arătat rezultate comparabile.

Procedura Bascom se concentrează pe evitarea inciziei pe linia mediană și pe efectuarea unei cantități minime de îndepărtare a țesuturilor. Abordarea este descrisă ca fiind formată dintr-o incizie laterală, îndepărtarea părului și excizia tractului sinusal cu mici incizii deasupra fiecărui sinus. Incizia laterală este tunelizată medial spre baza tractului sinusal, iar această regiune poate fi curelată pentru a îndepărta baza sinusului.

Cavitatea este curățată și fie închisă în principal, fie împachetată deschisă, în funcție de preferințele operatorului. Avantajele unei închideri primare sunt rănile mici, un timp de vindecare mai scurt (de obicei ≤3 săptămâni), îngrijirea minimă a plăgii, revenirea mai rapidă la locul de muncă și lipsa necesității de schimbare zilnică programată a pansamentului. Dezavantajele evidente sunt infecția plăgii și dehiscența plăgii.

Incizii asimetrice

În loc să închidă în primul rând o incizie verticală mediană sau laterală, unii medici pledează pentru utilizarea unor incizii eliptice asimetrice sau oblice în încercarea de a menține inciziile în afara fantei natale. În acest fel, procedura poate fi efectuată într-o orientare verticală pe linia mediană, incizia finală fiind laterală față de fanta gluteală.

Această operație, adesea denumită procedura Karydakis, începe cu excizia plăgii și îndepărtarea în bloc a sinusurilor cu o probă eliptică de piele suprapusă. Incizia se face în afara liniei mediane. Odată ce rana este excizată, se creează un lambou de grosime totală pe partea opusă față de incizia semilaterală; acest lucru permite ca partea opusă să fie mobilizată pentru închiderea primară a plăgii, evitându-se astfel o rană pe linia mediană. Plaga este închisă în mai multe straturi peste un drenaj de aspirație închis.

Această tehnică a fost utilizată ca procedură primară pentru managementul chirurgical sau pentru boli complicate. Dezavantajul este că disecția este prea extinsă pentru un cadru ambulatoriu. Rata de recurență este raportată la 1,3%. Deși utilizarea unei incizii care traversează pliul gluteal vertical pentru excizia cavității pilonidale elimină o linie de sutură verticală în cadrul pliului gluteal, timpii de vindecare pot rămâne considerabili.

S-au descris, de asemenea, lambouri cutanate pentru a acoperi un defect sacral după o excizie largă. În mod similar, acest lucru menține cicatricea în afara liniei mediane și aplatizează despicătura natală. Complicațiile potențiale includ pierderea senzației cutanate în lambou, care se observă la mai mult de 50% dintre pacienți, și necroza marginilor lambou. Din nou, vindecarea primară se obține în 90% din cazuri.

Boala pilonidală complexă sau recurentă

Vezi Complicații pentru informații despre terapia chirurgicală pentru boala pilonidală complexă sau recurentă.

.