Pacienții cu sindrom antifosfolipidic (APS) pot fi evaluați în regim ambulatoriu. Evaluarea în regim de internare este necesară în cazul în care pacientul prezintă un eveniment clinic semnificativ. Pacienții cu APS catastrofal (CAPS) necesită observație și tratament intens, adesea într-o unitate de terapie intensivă.

În general, regimurile de tratament pentru APS trebuie să fie individualizate în funcție de starea clinică actuală a pacientului și de istoricul evenimentelor trombotice. Persoanele asimptomatice la care rezultatele analizelor de sânge sunt pozitive nu necesită tratament specific.

Terapie profilactică

Eliminați alți factori de risc, cum ar fi contraceptivele orale, fumatul, hipertensiunea arterială sau hiperlipidemia. Profilaxia este necesară în timpul intervențiilor chirurgicale sau spitalizării, precum și gestionarea oricărei boli autoimune asociate.

Apirina în doze mici este utilizată pe scară largă în acest context; cu toate acestea, eficacitatea aspirinei în doze mici ca prevenție primară pentru APS rămâne nedovedită . Clopidogrelul a fost raportat în mod anecdotic ca fiind util la persoanele cu APS și poate fi util la pacienții alergici la aspirină.

La pacienții cu lupus eritematos sistemic (LES), luați în considerare hidroxiclorochina, care poate avea proprietăți antitrombotice intrinseci.

Considerați utilizarea de statine, în special la pacienții cu hiperlipidemie.

Tratamentul trombozei

Realizați anticoagularea completă cu heparină intravenoasă sau subcutanată urmată de terapie cu warfarină. Pe baza celor mai recente dovezi, o țintă rezonabilă pentru raportul internațional normalizat (INR) este de 2,0-3,0 pentru tromboza venoasă și de 3,0 pentru tromboza arterială. Pacienții cu evenimente trombotice recurente pot avea nevoie de un INR de 3,0-4,0. Pentru cazurile severe sau refractare, se poate utiliza o combinație de warfarină și aspirină. Tratamentul pentru evenimentele trombotice semnificative la pacienții cu APS este, în general, pe tot parcursul vieții.

Acoagulantele orale directe (adică inhibitori direcți ai trombinei și inhibitori ai factorului Xa, cum ar fi rivaroxaban) au fost utilizate la pacienții care sunt intoleranți/alergici la warfarină sau care au un control deficitar al anticoagulantelor. Cu toate acestea, studiile privind acești agenți la pacienții cu APS s-au dovedit în mare parte dezamăgitoare.

În studiul Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) – un studiu controlat, deschis, de non-inferioritate de fază II/III la 116 pacienți cu APS – modificarea procentuală a potențialului de trombină endogenă la 42 de zile pentru rivaroxaban a fost inferioară celei a warfarinei. Cu toate acestea, deoarece nu au apărut evenimente tromboembolice pe parcursul celor 210 zile de urmărire în niciunul dintre grupuri, cercetătorii au concluzionat că rivaroxaban ar putea fi o alternativă eficientă și sigură la pacienții cu APS și tromboembolism venos (TEV) anterior.

Un studiu de cohortă la 176 de pacienți cu APS urmăriți timp de o perioadă mediană de 51 de luni a raportat un risc crescut de evenimente tromboembolice recurente și de TEV recurent numai la pacienții care au primit anticoagulante orale directe în comparație cu cei care au primit warfarină. Nu s-au constatat diferențe între rivaroxaban și apixaban sau între APS mono-pozitiv, dublu-pozitiv și triplu-pozitiv.

Studiul de fază III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), care a fost efectuat la pacienții cu risc ridicat de APS triplu pozitiv pentru anticorpi anticoagulanți lupici, anticardiolipină și anticorpi anti-β2-glicoproteina I de același izotip, a fost încheiat prematur după înrolarea a 120 de pacienți din cauza unei rate excesive de evenimente tromboembolice arteriale la pacienții care au primit rivaroxaban: 12% (4 accidente vasculare cerebrale ischemice și 3 infarcte miocardice) față de 0% la pacienții sub warfarină, după 569 de zile de urmărire.

În mai 2019, Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) a emis o declarație de îndrumare prin care recomandă să nu se utilizeze anticoagulante orale cu acțiune directă (inclusiv rivaroxaban, apixaban, edoxaban și dabigatran etexilat) la pacienții cu antecedente de tromboză care sunt diagnosticați cu APS, în special la cei care sunt triplu pozitivi. Totuși, acest lucru reprezintă o provocare pentru clinicieni, deoarece ghidurile actuale recomandă anticoagulantele orale directe pentru tratamentul TEV. O parte dintre pacienții cu o primă TEV neprovocată vor avea anticorpi antifosfolipide, iar unii dintre aceștia vor avea APS. Cu toate acestea, atunci când un pacient prezintă o TEV neprovocată, este imposibil să se știe dacă există APS, deoarece diagnosticul de APS necesită testarea în două sau mai multe ocazii la cel puțin 12 săptămâni distanță.

Rituximab poate fi luat în considerare pentru tromboza recurentă în ciuda anticoagulării adecvate. Un studiu prospectiv non-randomizat a arătat că rituximabul este eficient pentru manifestările noncriteriale ale aPL (adică trombocitopenie și ulcere cutanate).

Considerații obstetricale

Liniile directoare ale Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi (bazate în principal pe consens și pe opinia experților ) recomandă ca femeile cu APS care au antecedente de tromboză în sarcinile anterioare să primească anticoagulare profilactică în timpul sarcinii și timp de 6 săptămâni postpartum. Pentru femeile cu APS care nu au antecedente de tromboză, ghidurile sugerează că supravegherea clinică sau utilizarea profilactică a heparinei antepartum, împreună cu 6 săptămâni de anticoagulare postpartum, ar putea fi justificată.

Profilaxia în timpul sarcinii este asigurată cu heparină subcutanată (de preferință heparină cu greutate moleculară mică ) și aspirină în doze mici. Terapia este suspendată în momentul nașterii și este reluată după naștere, continuând timp de 6-12 săptămâni, sau pe termen lung la pacientele cu antecedente de tromboză.

Liga Europeană Împotriva Reumatismului (EULAR) a publicat recomandări pentru sănătatea femeii și managementul planificării familiale, al reproducerii asistate, al sarcinii și al menopauzei la pacientele cu LES și/sau APS. EULAR recomandă, de asemenea, heparina profilactică și aspirina în doze mici în timpul sarcinii pentru pacientele cu APS.

Warfarina este contraindicată în sarcină. Femeile care alăptează pot utiliza heparină și warfarină.

Corticosteroizii nu s-au dovedit a fi eficienți pentru persoanele cu APS primar și s-a demonstrat că aceștia cresc morbiditatea maternă și ratele de prematuritate fetală.

Din păcate, tratamentul actual nu reușește să prevină complicațiile în 20 până la 30% din sarcinile cu APS. Studiile clinice retrospective sugerează că tratamentul cu hidroxiclorochina poate ajuta la prevenirea complicațiilor sarcinii la femeile cu aPL și APS, iar această strategie este în prezent studiată într-un studiu multicentric controlat și randomizat.

Vezi și Sindromul antifosfolipidic și sarcina.

Sindromul antifosfolipidic catastrofic

Pacienții cu CAPS sunt în general foarte bolnavi, adesea cu LES activ. Afecțiunea este prea rară pentru a susține studii clinice, dar a fost raportată o îmbunătățire a mortalității cu tripla terapie constând în anticoagulare, corticosteroizi și schimb de plasmă și/sau imunoglobulină intravenoasă. În plus, trebuie să se acorde atenție tulburărilor asociate (de exemplu, infecție, LES). Ciclofosfamida a fost utilizată în cazuri asociate cu LES, deși utilizarea sa în timpul sarcinii din primul trimestru crește riscul de pierdere a fătului. În cazurile refractare sau recidivante, au fost utilizate rituximab și eculizumab.