După administrarea orală a furosemidului, absorbția este în medie de aproximativ 50 la sută, dar poate varia de la 10 la 80 la sută. Absorbția bumetanidei și a torsemidei este mai completă, variind între 80 și 100 la sută.6 Diureticele tiazidice, cum ar fi clorotiazida (Diuril) și hidroclorotiazida (Esidrix), pot fi excretate neschimbate în urină. Alți agenți, cum ar fi bendroflumetiazida (Naturetin) și indapamida (Lozol), sunt metabolizați de ficat. Timpul de înjumătățire plasmatică va determina frecvența de administrare. Diureticele tiazidice cu un timp de înjumătățire lung pot fi administrate o dată sau de două ori pe zi.

Diureticele de ansă cu timpi de înjumătățire mai scurți, care variază de la aproximativ o oră pentru bumetanidă până la trei-patru ore pentru torsemidă, trebuie administrate mai frecvent decât diureticele tiazidice.6 Efectul diureticelor de ansă se disipează rapid, după care rinichii încep imediat să reabsoarbă sodiul și să anuleze efectul diuretic. Acest proces se numește retenție postdiuretică de clorură de sodiu. Dacă aportul de clorură de sodiu este ridicat și timpul de înjumătățire al diureticului este scurt (ca în cazul unui diuretic cu anse), retenția post-diuretică a clorurii de sodiu compensează în întregime pierderea de sodiu.7 Prin urmare, restricția de sodiu este importantă atunci când un pacient ia diuretice cu ansa.

Rezistența la diuretice

Rezistența la diuretice este un eșec de a crea un echilibru negativ al sodiului în ciuda utilizării unor doze mari de diuretice (de exemplu, furosemid la o doză de 240 mg pe zi). Rezistența trebuie suspectată la pacienții cu edeme persistente care primesc un tratament diuretic adecvat și care restricționează activitatea fizică și aportul de sodiu (de exemplu, mai puțin de 2 g pe zi).8

Înțelegerea farmacocineticii diferiților agenți diuretici este esențială în abordarea rezistenței la diuretice. Furosemidul administrat pe cale orală are un model de absorbție neregulat; bumetanida poate fi o alegere mai bună, deoarece este absorbită mai complet. Adăugarea unui diuretic care acționează la un loc diferit poate ajuta la depășirea adaptării celulelor convolutive distale la utilizarea cronică a diureticelor. Utilizarea mai frecventă a diureticelor cu acțiune scurtă sau utilizarea diureticelor cu acțiune mai lungă limitează reabsorbția de sodiu care poate apărea atunci când efectul diureticului dispare. Pacientul trebuie urmărit cu atenție pentru efecte adverse, cum ar fi hipokaliemia și hipovolemia. Ocazional, poate fi necesară utilizarea unei perfuzii intravenoase continue a unui diuretic de ansă. Această strategie trebuie rezervată pacienților cu rezistență refractară adevărată care sunt tratați într-o unitate de terapie intensivă.9

Alte cauze potențiale ale eșecului tratamentului sunt enumerate în tabelul 3.8 Problema poate să nu fie o rezistență medicamentoasă adevărată, ci o chestiune de nerespectare a tratamentului; acest lucru devine o preocupare în tratarea adulților în vârstă care iau mai multe medicamente și care prezintă risc de incontinență urinară. Acești pacienți pot limita utilizarea diureticelor pentru a menține continența. Rezistența la diuretice poate fi agravată de utilizarea concomitentă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care pot anula efectul diuretic.10 Întreruperea tratamentului cu AINS poate corecta rezistența.

O altă cauză potențială a eșecului tratamentului este toleranța la diuretice. Toleranța pe termen scurt trebuie luată în considerare atunci când există o scădere a răspunsului după administrarea primei doze de diuretic. Se consideră că toleranța pe termen scurt este cauzată de epuizarea volumului intravascular, cu un răspuns compensator pentru a se proteja împotriva pierderilor suplimentare de lichide. Toleranța pe termen lung poate apărea la pacienții care sunt tratați cu diuretice cu anse pe o perioadă lungă de timp. Problema este legată de un mecanism prin care segmentele distale ale nefronului suferă hipertrofie și reabsorb mai mult sodiu după o expunere prelungită la soluturi, scăzând astfel diureza globală.11 Creșterea dozei de diuretice cu anse la pacienții cu toleranță diuretică pe termen lung este puțin probabil să îmbunătățească diureza, în timp ce adăugarea unui diuretic tiazidic, care acționează la un loc diferit, are ca rezultat un răspuns diuretic sinergic și vioi. Adăugarea de acetazolamidă (Diamox), care acționează la nivelul tubului proximal, poate fi, de asemenea, eficientă atunci când există un răspuns descrescător la alte diuretice.12

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ

La pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă moderată până la severă, activarea sistemului renină-angiotensină are ca rezultat o vasoconstricție la nivelul arteriolelor renale aferente și eferente. Răspunsurile neuroumorale includ eliberarea de aldosteron de către glandele suprarenale; creșterea activității simpatice, care determină creșterea reabsorbției de sodiu în tubulii proximali; și secreția de hormon antidiuretic, care determină creșterea reabsorbției de apă în canalele colectoare și are ca rezultat hiponatremia.13

Obiectivele tratamentului includ ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea calității vieții, întârzierea progresiei bolii și scăderea mortalității.14 În ciuda utilizării lor pe scară largă, nu s-a demonstrat că diureticele îmbunătățesc supraviețuirea la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă; excepție face spironolactona, care într-un studiu15 a scăzut ratele de morbiditate și mortalitate la pacienții cu insuficiență cardiacă de clasa III și IV din cadrul New York Heart Association. Diureticele au fost utilizate în combinație cu alți agenți în toate celelalte studii majore de supraviețuire a insuficienței cardiace16 și oferă o ameliorare superioară a simptomelor. Înainte de a induce o creștere a debitului urinar, diureticele cu anse administrate intravenos reduc presiunea capilară pulmonară și cresc capacitatea venoasă în câteva minute de la administrare.17 Diureticele cu anse sunt eficiente ca agenți solitari în tratamentul insuficienței cardiace moderate până la severe. Majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă au un anumit grad de insuficiență renală secundară bolii intrinseci, azotemiei prerenale sau unui declin al funcției renale legat de vârstă. Pentru a depăși competiția ionilor organici endogeni la situsurile de legare tubulară, diureticele de ansă trebuie administrate în mod obișnuit la doze mai mari la pacienții cu insuficiență cardiacă.

CIRRHOSIS

Majoritatea principiilor utilizării diureticelor și restricției de sodiu se aplică în tratamentul ascitei și edemului asociat cu ciroza. Ascita este o complicație frecventă a cirozei și este asociată cu un prognostic mai prost.18 Gravitatea sa este de obicei clasificată pe o scară de la 1 la 3: gradul 1, sau ascita ușoară, este detectabilă doar prin examinare ecografică; ascita de gradul 2 se manifestă prin distensie simetrică moderată a abdomenului; iar gradul 3, sau ascita grosieră, este caracterizată prin distensie abdominală marcată. Lichidul ascitic trebuie să fie prelevat pentru a determina cauza. Restricția de sodiu și apă este recomandată aproape universal.

Ascita de gradele 2 și 3 care apare la pacienții cu ciroză necesită de obicei adăugarea de spironolactonă pentru a combate hiperaldosteronismul18; o doză tipică de 100 până la 200 mg administrată o dată pe zi cu alimente este în general eficientă. Răspunsul trebuie monitorizat prin măsurarea zilnică a greutății. Pierderea în greutate trebuie limitată la 0,5 kg (1 lb, 2 oz) pe zi la pacienții fără edem periferic și la 1,0 kg (2 lb, 3 oz) pe zi la pacienții cu edem. Dacă nu apare niciun răspuns la tratamentul cu 100 mg de spironolactonă pe zi, se poate adăuga un diuretic de ansă cu doză mică. Precipitarea sindromului hepatorenal poate apărea în cazul unui tratament diuretic prea agresiv. Efectele secundare ale spironolactonei includ hiperkaliemia, acidoza metabolică și ginecomastia; aceste efecte răspund de obicei la o scădere a dozei sau la întreruperea tratamentului.

Paracenteza este tratamentul de elecție la pacienții cu ascită de gradul 3 și trebuie completată cu restricție de sodiu și terapie diuretică.18 Se recomandă paracenteza de volum mare într-o singură procedură, chiar dacă volumul de lichid eliminat depășește 5 L.19 Paracenteza trebuie să fie urmată de înlocuirea și expansiunea lichidului pentru a preveni complicațiile renale.20 Expansiunea volumului trebuie să includă un substitut de plasmă sintetică sau albumină, în special dacă se elimină mai mult de 5 L de lichid.21 La pacienții cu ascită refractară, se poate lua în considerare utilizarea unui șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS). Într-un studiu randomizat,22 TIPS a fost superioară paracentezei de volum mare în ceea ce privește ameliorarea ascitei și prelungirea supraviețuirii (58 față de 32% dintre pacienți erau în viață la doi ani). Mulți pacienți cu ascită și ciroză devin în cele din urmă candidați pentru transplant hepatic. Într-un alt studiu randomizat23 care a comparat TIPS cu paracenteza și albumina, înlocuirea a dus la rate de supraviețuire mai mari la doi ani fără transplant (59 față de 29%).

SINDROM NEFROTIC

Sindromul nefrotic este o cauză mai puțin frecventă de edem și se caracterizează prin proteinurie marcată, hipoalbuminemie, hiperlipidemie și edem. Continuă dezbaterea pentru a stabili dacă edemul este rezultatul scăderii presiunii oncotice sau al unei supraumpleri cu sodiu care duce la retenție de apă; majoritatea cercetătorilor subscriu acum la teoria supraumplerii.24 Tratamentul include restricția de sodiu și o combinație de diuretice cu ansa, medicamente antialdosteron25 și alte medicamente pentru a trata procesul bolii de bază.

INSUFICIENȚA VENOASĂ CRONICĂ

Insuficiența venoasă este o cauză frecventă de edem al extremităților inferioare. Edemul nou-înființat – mai ales dacă este unilateral – necesită excluderea trombozei venoase profunde (TVP). Complicațiile edemului de lungă durată la nivelul extremităților inferioare includ dermatita de stază, ulcerația și celulita. Diureticele au un beneficiu limitat. Ridicarea membrului afectat deasupra nivelului inimii și utilizarea ciorapilor de susținere pot ameliora hipertensiunea venoasă și reduce edemul,26 și s-a constatat că ciorapii de susținere reduc semnificativ incidența edemului și a TVP în cazul zborurilor pe distanțe lungi (de ex, mai mult de șapte ore).27

EDEMA INDUCUT DE MEDICAMENTE

Multe medicamente au fost implicate în edemul pedalier, în special vasodilatatoarele, estrogenii, AINS și blocantele canalelor de calciu. Medicamentele cu dihidropiridină au o probabilitate mai mare decât alte blocante ale canalelor de calciu de a provoca edemul pedalier. Edemul pare să fie dependent de doză și crește în timp.28 Deoarece edemul indus de medicamente este cauzat de hipertensiunea capilară, diureticele nu sunt un tratament eficient. Cu toate acestea, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocantele receptorilor de angiotensină par a fi eficiente.29,30

LIMFEDEMUL

Limfedemul este termenul general pentru un grup de condiții patologice caracterizate prin acumularea interstițială regională excesivă de f luide bogate în proteine.31 Limfedemul poate fi primar sau secundar; la nivel global, limfedemul secundar cauzat de filarioză este mult mai frecvent, afectând 90 de milioane de persoane în întreaga lume.31 Limfedemul în urma disecției ganglionare axilare este cel mai frecvent în Statele Unite,32 afectând până la 80 la sută dintre pacienți după intervenția chirurgicală.31 Odată cu apariția chirurgiei de conservare a sânului și a biopsiei ganglionului limfatic santinelă, se speră că această afecțiune va apărea mai rar.

Distincția limfedemului de alte forme de edem poate fi dificilă, în special la începutul evoluției sale. Semnul lui Stemmer, incapacitatea de a întinde pielea edematoasă de pe suprafața dorsală a degetelor de la picioare, sugerează limfedemul. Constatările suplimentare includ umflarea părții dorsale a piciorului cu un aspect „pătrat ” al degetelor. O tomografie computerizată (CT) sau o scanare prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi necesară pentru a confirma diagnosticul. Un model caracteristic în formă de fagure de miere în compartimentul subcutanat distinge limfedemul de alte edeme; RMN-ul este considerat superior CT-ului în diagnosticarea pacienților cu această constatare.33

Tratamentul poate fi inițiat dacă circumferința brațului crește cu 2 cm față de măsurarea preoperatorie. Utilizarea pe termen lung a îmbrăcămintei de compresie, împreună cu îngrijirea meticuloasă a pielii și evitarea măsurătorilor de presiune sanguină și a altor constrângeri pe locul afectat sunt probabil utile.34 Utilizarea exercițiilor de amplitudine a mișcărilor; îngrijirea pielii; împachetări de compresie; și fizioterapie decongestivă completă, un proces în două faze de masaj și drenaj limfatic manual specializat, poate fi eficientă. Diureticele pot fi benefice la începutul evoluției bolii, dar rareori sunt eficiente pe termen lung. Tratamentul chirurgical este puțin benefic, deși poate juca un rol de debulking la pacienții cu elefantiază avansată.35

.