În acest raport, chirurgii ortopezi de la The San Antonio Orthopaedic Group din San Antonio, Texas, analizează cele mai recente cercetări privind rupturile tendonului subscapular. Ei oferă informații despre anatomie, etiologie (cauze), diagnostic și tratament al acestei afecțiuni. Sunt incluse atât îngrijirea conservatoare (neoperatorie), cât și tratamentul chirurgical.

Muschiul subscapularis este unul dintre cei patru mușchi și tendoane care înconjoară umărul numit manșetă a rotorilor. Rupturile de manșetă a rotorilor (RCT) implică, de obicei, tendoanele infraspinosului sau supraspinosului. Dar chirurgii încep să vadă mai multe rupturi ale subscapularului la seniorii activi.

Musul subscapular rotește umărul spre interior (rotație internă). Acesta stabilizează umărul și ajută la prevenirea luxației anterioare (înainte). Studii recente au arătat modul în care subscapularis lucrează împreună cu mușchiul infraspinatus pentru a crea o artrocinetică (mișcare articulară) lină.

A fost publicat primul studiu EMG privind funcția musculară dinamică a subscapularisului. Pe lângă faptul că acționează ca rotator intern, se pare că subscapularisul ajută, de asemenea, la abducția brațului (îndepărtarea acestuia de corp). Acesta funcționează ca un stabilizator al umărului în timpul acestei mișcări, precum și în timpul rotației interne.

Cu ajutorul noilor tehnologii de astăzi, oamenii de știință au descoperit și un concept numit amprenta tendonului. Aceasta se referă la forma tendonului în momentul în care se inserează sau se conectează cu osul. Forma, lățimea și dimensiunea tendonului subscapular au fost cartografiate acum.

Amprenta subscapulară are forma conturului statului Nevada. Este trapezoidală, cu o zonă mai largă în partea superioară. Cunoașterea locului în care este localizată ruptura în cadrul amprentei ajută la direcționarea tratamentului.

Deși rupturile subscapularului pot apărea singure, ele se dezvoltă de obicei atunci când alte tendoane din manșonul rotatorilor sunt deteriorate. Leziunile provocate de traumatisme și procesele degenerative sunt două dintre cele mai frecvente cauze ale rupturilor subscapulare. Traumatismele sunt mai susceptibile de a duce la o ruptură izolată a subscapularului. Pacienții mai tineri și în special bărbații sunt supuși acestui tip de leziune a subscapularului.

Procesele degenerative sunt mai frecvente la adulții mai în vârstă. De exemplu, stresul asupra amprentei (locul de inserție a subscapularului) din cauza cedării altor tendoane ale manșetei rotatorilor este mai probabil pe măsură ce îmbătrânim.

Efectul „roller wringer” a fost descris în asociere cu tulburările degenerative legate de vârstă ale tendonului subscapular. Acesta se referă la efectul de impingement (ciupitură), care poate provoca ruperea fibrelor de sub suprafață. Această afecțiune se numește cedare traumatică a fibrelor de sub suprafață (TUFF). Pe măsură ce subscapularul trece pe sub procesul coracoid, acesta este presat sau ciupit.

Procesul coracoid este o structură mică, asemănătoare unui deget, situată pe porțiunea superioară exterioară a scapulei (omoplatul). Ea este îndreptată înainte pe o diagonală și lucrează cu acromionul (osul curbat de deasupra umărului) pentru a stabiliza articulația umărului. Din cauza formei procesului coracoid și a modului în care subscapularul trece pe sub el, tendonul poate fi rulat și stoarse ca un prosop ud. Aceasta este ceea ce se înțelege prin efectul de stoarcere cu role.

Pentru a face un diagnostic precis, chirurgul trebuie să examineze umărul cu atenție. Tiparele de durere și de pierdere a mișcării ajută la ghidarea procesului de diagnosticare. Noi teste clinice sunt în curs de dezvoltare și testare. Vechile teste (lift off, Napoleon, belly press) nu mai sunt atât de precise pe cât am crezut cândva. De fapt, pentru rupturile subscapulare de grosime mică sau parțială, aceste teste sunt foarte imprecise.

Semnul belly-off este foarte sensibil pentru toate dimensiunile rupturilor subscapulare. Cu brațul în rotație internă și mâna sprijinită pe burtă, pacientul încearcă să ridice mâna departe de stomac în timp ce examinatorul se opune mișcării. Incapacitatea de a muta mâna de pe abdomen este un semn că subscapularul nu funcționează corect. Dar testul necesită ca pacientul să folosească mușchii rotatori externi. Dacă aceștia sunt rupți într-o manșetă masivă a rotorilor, testul nu poate fi folosit.

Un nou test numit testul de îmbrățișare a ursului poate fi răspunsul. În acest test, pacientul plasează mâna umărului implicat pe umărul opus. Degetele sunt drepte și îndreptate spre spate. Antebrațul și cotul sunt ridicate în sus (vârful cotului este îndreptat spre înainte).

Examinatorul încearcă să tragă mâna pacientului în sus și de pe umăr. Pacientul încearcă să mențină mâna pe umăr. Cu un scapular normal și puternic, pacientul ar trebui să fie capabil să țină mâna în jos. Cu o ruptură subscapulară, examinatorul va putea să ridice cu ușurință mâna pacientului de pe umăr. În comparație cu alte teste de depistare a rupturilor subscapulare, îmbrățișarea ursului este cea mai precisă. Dar sunt necesare mai multe studii pentru a confirma utilizarea acestui test în cazul rupturilor cu grosime parțială și totală.

Între timp, au fost depuse eforturi de cercetare pentru a examina imagistica preoperatorie ca instrument de diagnosticare. CT-urile și RMN-urile nu au avut prea mult succes în identificarea rupturilor subscapulare. Examenul artroscopic rămâne în continuare cel mai sensibil și mai fiabil test. Este mai invaziv, în special pentru acei pacienți care nu au o ruptură a manșetei rotatorilor. Dar este primul pas în tratamentul rupturilor de manșetă a rotorilor. Așadar, dacă istoricul și examenul clinic al pacientului indică în direcția unei rupturi subscapulare, atunci se recomandă examenul artroscopic.

Dacă se confirmă diagnosticul de ruptură subscapulară, atunci trebuie luată decizia cu privire la cel mai eficient tratament. Îngrijirea conservatoare (neoperatorie) este posibilă, dar numai în cazul câtorva pacienți selectați. De obicei, acești pacienți fie nu doresc o intervenție chirurgicală, fie sunt prea instabili din punct de vedere medical pentru a fi supuși unei intervenții chirurgicale de orice fel.

Majoritatea persoanelor cu o ruptură a tendonului subscapular au nevoie de intervenție chirurgicală pentru un rezultat bun. Intervenția se poate face cu o incizie deschisă sau artroscopic prin mai multe portaluri (mici găuri de puncție).

Chirurgul poate constata că ruptura este imposibil de reparat. Dar, de obicei, tendonul este suturat la loc. Amprenta naturală este restabilită pe cât posibil. Cu ajutorul abordării artroscopice, chirurgul poate verifica dacă există rupturi sub suprafață (traumatic undersurface fiber failure sau TUFF). Fără acest examen artroscopic, multe rupturi de sub suprafață ar fi ratate.

Se descriu și se discută în detaliu tipurile specifice și utilizarea artroscoapelor și amplasarea portalurilor. Autorii oferă atât desene lineare, cât și fotografii artroscopice pentru a ajuta chirurgul în înțelegerea tratamentului artroscopic al acestei afecțiuni. Tehnicile chirurgicale specifice (de exemplu, pregătirea patului osos, plasarea ancorei, trecerea suturilor, legarea nodurilor) sunt descrise pas cu pas.

Operația este urmată de un program de reabilitare cu poziționarea corectă a brațului și rotație externă limitată pentru primele șase săptămâni. Odată ce nu mai este nevoie de sling, sunt permise mișcarea activă și întinderea limitată. Un kinetoterapeut ghidează pacientul prin procesul de reabilitare, trecând la un program de întărire și de întindere agresivă la momentul potrivit.

Stephen S. Burkhart, și Eloy Ochoa, Jr. Rupturi ale tendonului subscapularis: Diagnostic și strategii de tratament. În Current Orthopaedic Practice. Septembrie/octombrie 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.