Fiziopatologie

Inhalarea de Mycobacteriumtuberculosis duce la unul din cele patru rezultate posibile:

• Eliminarea imediată a organismului
• Infecție latentă
• Dezvoltarea bolii active (boala primară)
• Boala activă mulți ani mai târziu (boala de reactivare).

Printre indivizii cu infecție latentă, și fără probleme medicale subiacente, boala de reactivare apare în 5 până la 10 la sută din cazuri . Riscul de reactivare este semnificativ crescut la pacienții cu HIV . Aceste rezultate sunt determinate de interacțiunea factorilor atribuibili atât organismului cât și gazdei.

Boala primară

Printre cei aproximativ 10 la sută dintre indivizii infectați care dezvoltă o boală activă,aproximativ jumătate o vor face în primii doi-trei ani și sunt descriși ca dezvoltând o boală rapid progresivă sau primară.

Bacilii tuberculoși stabilesc infecția în plămâni după ce sunt transportați în picături suficient de mici (5 până la 10 microni) pentru a ajunge în spațiile alveolare. Dacă sistemul de apărare al gazdei nu reușește să elimine infecția, bacilii proliferează în interiorul macrofagelor alveolare și, în cele din urmă, ucid celulele. macrofagele infectate produc citokine și chemokine care atrag alte celule fagocitare, inclusiv monocite, alte macrofage alveolare șineutrofile, care în cele din urmă formează o structură granulomatoasă nodulară numită tuberculoză. Dacă replicarea bacteriană nu este controlată, tuberculul se lărgește și bacilii pătrund în ganglionii limfatici drenanți locali. Acest lucru duce la limfadenopatie, o manifestare clinică caracteristică a tuberculozei primare (TB). Leziunea produsă de expansiunea tuberculului în parenchimul pulmonar și de afectarea ganglionilor limfatici se numește complexul Ghon.Bacteremia poate însoți infecția inițială.

Bacilii continuă să prolifereze până când se dezvoltă un răspuns imunitar eficient mediat de celule (CMI), de obicei la două până la șase săptămâni după infecție.Eșecul gazdei de a organiza un răspuns CMI eficient și de a repara țesuturile duce la distrugerea progresivă a plămânului. Factorul de necroză tumorală (TNF)-alfa, intermediarii reactivi ai oxigenului și azotului și conținutul celulelor citotoxice (granzime, perforină) pot contribui la dezvoltarea necrozei cazeatoase care caracterizează o leziune tuberculoasă.

Creșterea bacteriană necontrolată poate duce la răspândirea hematogenă a bacililor pentru a produce tuberculoza diseminată. Boala diseminată cu leziuni care seamănă cu semințele de mei se numește TB miliară. Bacilii se pot răspândi, de asemenea, prin eroziunea leziunilor cazeificate în căile respiratorii pulmonare -și gazda devine infecțioasă pentru alții. În absența tratamentului, în 80 la sută din cazuri se ajunge la deces. Restul pacienților dezvoltă o boală cronică sau se vindecă. Boala cronică se caracterizează prin episoade repetate de vindecare prin modificărifibrotice în jurul leziunilor și degradare tisulară. Eliminarea spontană completă a bacililor este rară.

Boala de reactivare

TBC de reactivare rezultă din proliferarea unei bacterii anterior latente însămânțate în momentulinfecției primare. În rândul persoanelor cu infecție latentă și fără probleme medicale subiacente, boala de reactivare apare la 5 până la 10 la sută. Imunosupresia este asociată cu tuberculoza de reactivare, deși nu este clar ce factori specifici ai gazdei mențin infecția în stare latentă și ce declanșează infecția latentă pentru a deveni manifestă. A se vedea articolul anterior pentru condițiile de imunosupresie asociate cu TB de reactivare. Procesul de boală în TB de reactivare tinde să fie localizat (spre deosebire de boala primară): există o implicare regională redusă a ganglionilor limfatici și o lezare a cazurilor. Leziunea apare de obicei la apicele plămânilor, iar boala diseminată este neobișnuită, cu excepția cazului în care gazda este sever imunodeprimată. Se crede în general că TB latentă conținută cu succes conferă protecție împotriva expunerii ulterioare la TB

Figura 1. Fiziopatologia tuberculozei

Reprodusă cu permisiunea lui Graham A. W. W. din „Immune responses to tuberculosis in developing countries:implications for new vaccines”. Rook, Keertan Dheda, AlimuddinZumla în Nature Reviews Immunology publicat de Nature Publishing Group la 1 august 2005

Microbiologie

M.tuberculosis (MTB) aparține genului Mycobacterium care include mai mult de 80 de alte specii. Tuberculoza (TB) este definită ca o boală cauzată de membrii complexului M. tuberculosis, care include bacilul tuberculos (M.tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. capraeși M. pinnipedi .

Celulă: Învelișul celular micobacterian estecompus dintr-un nucleu de trei macromolecule legate covalent între ele (peptidoglican, arabinogalactan și acizi micolici) și o lipopolizaharidă, lipoarabinomannan (LAM), despre care se crede că este ancorată la membrana plasmatică.

Caracteristicile conținute: Componentele peretelui celular dau proprietăților de colorare caracteristice ale micobacteriilor. Organismul se coloreazăpozitiv cu colorația Gram. Structura acidului micolic îi conferă capacitatea de a rezista la dezlipirea cu alcool acid după ce a fost colorată cu anumiți coloranți de anilină, ceea ce a dus la termenul de bacil acid rapid (AFB). Microscopia pentru detectarea AFB (cu ajutorul colorației Ziehl-Neelsen sau Kinyoun) este cea mai frecvent utilizată procedură de diagnosticare a TB; un specimen trebuie să conțină cel puțin 10 unități formatoare de colonii (UFC)/mL pentru a da un frotiu pozitiv. Microscopia probelor colorate cu un colorant fluorocromat (cum ar fi auramina O) reprezintă o alternativă mai ușoară, mai eficientă și mai sensibilă. Cu toate acestea, detectarea microscopică a micobacteriilor nu distinge M. tuberculosis de micobacteriile non-tuberculoase.

Caracteristici de creștere: MTB sunt aerobe. Reproducerea lor este potențată de prezența a 5-10% CO2 în atmosferă. Ele sunt cultivate pe medii de cultură cu conținut ridicat de lipide, de exemplu, mediul Lowenstein-Jensen (LJ). Timpul de generare a TB este de aproximativ 12-18 ore, astfel încât culturile trebuie să fie incubate timp de trei până la șase săptămâni la 370C până când proliferarea devine vizibilă la microscop. Au fost dezvoltate sisteme de cultură pe bază de bulion pentru a îmbunătăți viteza și sensibilitatea detecției. În cazul specimenelor cu frotiuri pozitive de laAFB, sistemul BACTEC poate detecta M. tuberculosîn aproximativ opt zile (comparativ cu aproximativ 14 zile pentru specimenele cu frotiuri negative).

Testarea sensibilității la medicamente: Testarea sensibilității la medicamente estedin ce în ce mai importantă odată cu apariția unor izolate de M.tuberculosis din ce în ce mai rezistente. În plus față de metodele convenționale de testare a sensibilității la medicamente pentru M.tuberculosis, au fost dezvoltate metode care se bazează pe sisteme automate și teste bazate pePCR . Testul de observare microscopică a sensibilității la medicamente (MODS) este un alt test de sensibilitate la medicamente pe culturi lichide, bazat pe observarea creșterii M. tuberculosis în mediu de bulion lichid care conține un medicament de testat. Într-o evaluare a 3 760 de probe de spută folosind MODS, sistemul automatizat MB/BacT și cultura Löwenstein-Jensen, sensibilitatea a fost de 98, 89 și, respectiv, 84%, iar timpul mediu până la obținerea rezultatelor testului a fost de 7, 22 și, respectiv, 68 de zile. Xpert MTB/RIF este un sistem integrat care combină pregătirea probelor într-un sistem modular de cartușe și PCR în timp real. În 2010, această tehnică a fost recomandată de OMS pentru a fi utilizată în locul microscopiei tradiționale cu frotiuri pentru diagnosticarea tuberculozei rezistente la medicamente sau a tuberculozei la pacienții infectați cu HIV . S-a demonstrat că acest test are o sensibilitate de peste 98% în cazurile de tuberculoză cu frotiuri de spută pozitive și de 75-90% în cazurile de tuberculoză cu frotiuri de spută negative. Sensibilitatea în detectarea MTB rezistente la rifampicină a depășit 97%, în timp ce specificitatea a fost cuprinsă între 98% și 100%.Testul poate da rezultate în mai puțin de două ore. Aici rezistența la rifampicină este evaluată ca un surogat pentru MTB multidrog rezistent.

Concluzie

Sudanul de Sud se confruntă cu provocări uriașe în ceea ce privește controlul tuberculozei. Acest lucru se datorează parțial unei rețele limitate de laboratoareși lipsei unui laborator de referință pentru tuberculoză (observația autorului).

1. ComstockGW. Epidemiologia tuberculozei. Am RevRespir Dis 1982; 125:8.
2. Plan național de acțiune pentru combaterea tuberculozei multidrog-rezistente. MMWR Recomm Rep 1992; 41:5.
3. BarnesHL, Barnes, IR. Durata de viață în tuberculoza pulmonară cu cavitate. Am Rev Tuberculosis 1928; 18:412.
4. Sarafino Wani RL. 2012. Tuberculoza 1. Epidemiologia mycobacterium tuberculosis.SSMJ; 5(2): 45-46
5. HeimbeckJ. Infecția tuberculozei. ActaMed Scand 1930; 74:143.
6. van Soolingen D, Hoogenboezem T, de Haas PE, etal. Un nou taxon patogen al complexului Mycobacterium tuberculosis, Canetti: caracterizarea unui izolat excepțional dinAfrica. Int J Syst Bacteriol 1997; 47:1236.
7. McNeilMR, Brennan PJ. Structura, funcția și biogeneza învelișului celular al micobacteriilor în relație cu fiziologia bacteriană, patogeneza și rezistența la medicamente; unele gânduri și posibilități care decurg din informații structurale recente. Res Microbiol 1991; 142:451.
8. AllenBWW, Mitchison DA. Numărarea bacililor tuberculoși viabili în spută în legătură cu gradele de frotiu și cultură. Med Lab Sci 1992;49:94.
9. Kent, PT, Kubica, GP. Sănătate publicămicobacteriologie: Un ghid pentru laboratorul de nivel III. Centrele pentru controlul bolilor, USPHS. 1985.
10. Hanna, BA. Diagnosticul tuberculozei prin tehnicimicrobiologice. În: TBC: Tuberculosis, Rom, WN, Garay, S (Eds), Little,Brown, Boston1995
11. RobertsGD, Goodman NL, Heifets L, et al. Evaluation of the BACTEC radiometric methodfor recovery of mycobacteria and drug susceptibility testing of Mycobacteriumtuberculosis from acid-fast smear-positive specimens. J Clin Microbiol 1983; 18:689.
12. Morgan MA, Horstmeier CD, DeYoung DR, RobertsGD. Compararea unei metode radiometrice (BACTEC) și a mediilor de cultură convenționale pentru recuperarea micobacteriilor din probele cu frotiuri negative. JClin Microbiol 1983; 18:384.
13. CanettiG, Rist N, Grosset J. Measurement of sensitivity of the tuberculous bacillus toantibacillary drugs by the method of proportions. Metodologie, criterii de rezistență, rezultate și interpretare. RevTuberc Pneumol (Paris) 1963; 27:217.
14. CanettiG, Froman S, Grosset J, Et Al. Micobacterii: Laboratory Methods For TestingDrug Sensitivity And Resistance. BullWorld Health Organ 1963; 29:565.
15. MooreDA, Evans CA, Gilman RH, et al. Microscopic-observation drug-susceptibilityassay for the diagnosis of TB. N Engl JMed 2006; 355:1539.
16. WHO. Diagnosticarea tuberculozei: Test ADN automatizat. http://www.who.int/tb/features_archive/new_rapid_test/en/ (Accesat la 07 mai 2012).
17. HelbD, Jones M, Story E, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis andrifampin resistance by use of on-demand, near-patient technology. J Clin Microbiol 2010; 48:229.
18. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detectionof tuberculosis and rifampin resistance. NEngl J Med 2010; 363:1005.
19. NicolMP, Workman L, Isaacs W, et al. Accuracy of the Xpert MTB/RIF test for thediagnosis of pulmonary tuberculosis in children admitted to hospital in CapeTown, South Africa: a descriptive study. LancetInfect Dis 2011; 11:819.