Abstract

Vitamina D prezintă efecte imunomodulatoare atât asupra sistemului imunitar înnăscut, cât și asupra celui adaptiv, ceea ce poate explica dovezile tot mai numeroase care leagă vitamina D de bolile alergice. Este cunoscută o multitudine de studii care descriu un efect benefic al vitaminei D asupra prevalenței și severității dermatitei atopice (DA). Cu toate acestea, au fost publicate, de asemenea, observații care leagă nivelurile ridicate de vitamina D de un risc crescut de apariție a DA, creând efectiv o controversă. În acest articol, trecem în revistă literatura de specialitate existentă cu privire la asocierea dintre AD și nivelurile de vitamina D, concentrându-ne asupra copilăriei. Până în prezent, rolul vitaminei D în DA este departe de a fi clar; sunt necesare în special studii suplimentare pentru a confirma rolul terapeutic promițător al suplimentării cu vitamina D în DA în copilărie.

1. Introducere

Dermatita atopică (DA) este o afecțiune inflamatorie cronică frecventă, caracterizată clinic prin prurit, leziuni eczematoase și o barieră epidermică defectuoasă .

DDA afectează în principal copiii, dar poate apărea și la adulți ; acești pacienți prezintă atât o afectare a funcției de barieră cutanată, cât și defecte ale imunității înnăscute a pielii .

AD este adesea asociată cu antecedente personale sau familiale de alergii de tip I (rinită alergică și astm) și se dezvoltă în urma unei interacțiuni complexe între factorii de mediu, genetici și imunologici.

Tratamentul actual al bolii severe este o provocare deoarece profilul de siguranță al tratamentelor sistemice disponibile limitează utilizarea acestuia.

2. Vitamina D

Vitamina D (cunoscută și sub numele de colecalciferol) este un hormon steroidic activ. Funcția vitaminei D, asociată în mod tradițional cu homeostazia calciului și a fosfatului, este considerată a fi foarte complexă, iar rolurile sale potențiale în infecțiile cardiovasculare, neoplazice și microbiene și în bolile autoimune au fost investigate în studii recente . Deficiența și insuficiența vitaminei D la pacienții cu astm și boli alergice au fost, de asemenea, discutate recent.

Două căi independente duc la sinteza vitaminei D: acțiunea fotochimică a luminii solare ultraviolete B (UVB) în piele și sursele dietetice specifice. Vitamina D din suplimente poate fi ingerată sub formă de vitamina D2 din surse vegetale sau vitamina D3 din surse animale .

Vitamina D3 este transportată în ficat și este transformată în 25-hidroxivitamina D (25(OH)D). 25(OH)D este eliberată în circulație și este transportată la rinichi, unde suferă o hidroxilare suplimentară la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)D). Acest compus activează ulterior receptorul de vitamina D (VDR), reglând expresia genelor implicate în metabolismul calciului, proliferarea, diferențierea, apoptoza și imunitatea adaptivă . Persoanele cu fototipuri mai înalte, a căror melanină funcționează ca o protecție solară naturală, cele care folosesc pe scară largă creme de protecție solară, cele care stau în principal în interior și cele care trăiesc la latitudini înalte prezintă o sinteză redusă de vitamina D .

A fost evidențiată o relație inversă între concentrația serică de 25(OH)D și vârstă. Motivul pentru acest lucru este în prezent neclar, deși unii au emis teoria conform căreia copiii mai în vârstă pot lua mai puține suplimente orale sau petrec mai puțin timp angajați în activități în aer liber .

Factori precum obezitatea, malabsorbția gastrointestinală, hormonul paratiroidian, calciul, fosforul, factorul de creștere a fibroblastelor și 1,25(OH)D în sine pot, de asemenea, să modifice nivelurile de 1,25(OH)D.

Un nivel de 25(OH)D de 20-30 ng/mL constituie o insuficiență relativă, iar <20 ng/mL definește deficiența . Datele de la adulți sugerează că nivelurile de vitamina D mai mici de aproximativ 30 ng/mL sunt asociate cu modificări ale nivelurilor de hormon paratiroidian, precum și cu transportul intestinal de calciu . Pe baza acestor date, nivelurile sanguine de 25(OH)D de peste 30 ng/mL ar trebui să producă o sănătate maximă pentru organismul uman. De fapt, deficitul de vitamina D a devenit o problemă de sănătate publică. Acest lucru a fost atribuit în mare măsură comportamentelor alimentare și stilului de viață din ultimele decenii . Atât copiii, cât și femeile însărcinate sau care alăptează sunt identificate ca fiind grupuri deosebit de vulnerabile la deficiența de vitamina D .

Academia Americană de Pediatrie recomandă un aport zilnic de 400 UI de vitamina D pentru sugari și copii, în timp ce Institutul de Medicină și Societatea Endocrinologică recomandă 400 UI zilnic pentru sugari și 600 UI zilnic pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 18 ani .

3. Vitamina D și reglarea imunitară

Amploarea acțiunilor biologice ale vitaminei D merge mai departe de homeostazia calciului și metabolismul osos. Vitamina D se caracterizează prin efectele sale imunomodulatoare atât asupra sistemului imunitar înnăscut, cât și asupra celui adaptativ .

VDR, un membru al familiei de receptori nucleari , a fost găsit pe o gamă largă de celule imune, în special atunci când este activat, cum ar fi macrofagele și limfocitele T și B .

S-a dovedit că activarea VDR pe celulele dendritice modulează toleranța acestor celule prezentatoare de antigen în răspunsurile imune adaptative. În detaliu, răspunsul celulelor Th2 este îmbunătățit nu numai prin inhibarea Th1, ci și ca urmare a schimbării echilibrului către Th2 ; a fost observat, de asemenea, un efect asupra diferențierii celulelor T naive în celule Th2 .

În concordanță cu cele de mai sus, Boonstra et al. au demonstrat că vitamina D inhibă producția de IFN-γ și favorizează producția de IL-4, IL-5 și IL-10 într-un model de șoarece.

Aceste studii sugerează că deficiențele în nivelurile și/sau semnalizarea vitaminei D ar favoriza un răspuns Th2 predominant și că prezența vitaminei D, în timp ce suprimă efectele Th1, favorizează, de asemenea, răspunsurile Th2. Cu toate acestea, date limitate au arătat că vitamina D ar putea atenua, mai degrabă decât promova, răspunsurile Th2.

4. Vitamina D și funcția de barieră a pielii

Vitamina D este, de asemenea, implicată în formarea barierei stratului cornos, prin intermediul sintezei de proteine (cum ar fi filagrina) și prin reglarea proliferării și diferențierii keratinocitelor.

Vitamina D stimulează producția și reglarea peptidelor antimicrobiene ale pielii, cum ar fi catelicidinele . Printre mecanismele presupuse, o acțiune asupra receptorului Toll-like 2 pare să fie implicată în primul rând.

Peptidele antimicrobiene prezintă atât o activitate antimicrobiană directă, cât și un răspuns celular indus al gazdei care duce la eliberarea de citokine, inflamație și angiogeneză.

Datorită celor de mai sus, deficitul de vitamina D ar putea predispune pacienții cu DA la suprainfecție cutanată cu Staphylococcus aureus sau cu superantigene ale acestuia .

5. Nivelurile de vitamina D și severitatea și prevalența DA

Puține studii au evaluat prevalența și severitatea DA la copiii cu deficit de vitamina D.

Oren și colab. , într-un studiu de tip caz-control la 290 de pacienți obezi, au arătat că 5% dintre pacienții cu deficit de vitamina D au avut DA, comparativ cu 1% din grupul de pacienți cu vitamina D completă. Pe de altă parte, nu au fost observate asocieri semnificative cu astmul sau rinita alergică.

Peroni et al. au studiat 37 de copii cu DA cu boală ușoară (), moderată () sau severă () folosind indicele SCORAD. Ei au observat că nivelurile serice de 25(OH)D au fost mai mari la pacienții afectați de DA ușoară comparativ cu cei cu DA moderată sau severă. Rezultate similare au fost obținute de El Taieb și colab. , care au comparat 29 de copii cu DA cu un grup de control format din 30 de persoane sănătoase, și Wang și colab. , care au luat în considerare 498 de copii chinezi din Hong Kong afectați de DA și i-au comparat cu 328 de controale. În general, aceste date par să indice faptul că deficitul de vitamina D este legat de severitatea DA.

Există, totuși, multe controverse. În ciuda dovezilor de mai sus, mai mulți autori au avut rezultate opuse .

Bäck et al. au observat că un aport mai mare de vitamina D în primul an de viață a fost corelat cu un risc crescut de eczemă la vârsta de șase ani. 123 de copii au fost investigați prin intermediul unui chestionar poștal căutând incidența cumulativă a DA, rinitei alergice sau astmului la vârsta de 6 ani. Indiferent de istoricul familial de atopie, DA a fost mai răspândită la cei cu cel mai mare aport de vitamina D.

Prin intermediul unui studiu transversal la nivel național asupra a 9838 de copii și adolescenți germani cu eczeme, Heimbeck et al. au constatat, într-o analiză multivariată, un risc semnificativ redus de eczemă pentru cea mai mică cuartilă de ser de vitamina D în comparație cu cuartila de referință.

Chiu et al. au evaluat 94 de copii cu vârste cuprinse între 1 și 16 ani care locuiau în mediul urban din Milwaukee (SUA), nereușind să găsească nicio asociere semnificativă din punct de vedere statistic între nivelurile de vitamina D și severitatea DA. Mai mult, copiii cu DA ușoară aveau niveluri serice de 25(OH)D mai mici decât pacienții cu boli moderate și severe, deși această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic.

În concluzie, deși există o predominanță de lucrări care indică vitamina D ca factor de protecție, diverse studii o identifică de fapt ca factor de risc pentru DA. Aceste rezultate controversate ar putea fi explicate prin ipoteza lui Benson și colab. , care au propus o relație bimodală și/sau specifică sexului între vitamina D și bolile alergice ale pielii. Hyppönen et al. au demonstrat, de asemenea, o asociere neliniară semnificativă din punct de vedere statistic între 25(OH)D seric și IgE seric care ar putea explica această discrepanță. De fapt, pacienții cu un nivel scăzut de vitamina D (<10 ng/mL) sau cu niveluri serice foarte ridicate de vitamina D (>54 ng/mL) au avut niveluri de IgE semnificativ mai mari decât persoanele sănătoase (40-50 ng/mL). Corectarea consecventă a concentrațiilor serice de vitamina D a redus semnificativ nivelul IgE.

6. Influența climei asupra DA și a vitaminei D

Este bine cunoscut faptul că clima și expunerea la soare/UVB exercită în general un efect benefic asupra evoluției clinice a DA. Ca exemplu, a fost evidențiată o prevalență mai mare a DA la copiii care s-au născut în timpul toamnei și iernii . În mod similar, DA se agravează de obicei iarna, ca o consecință a expunerii reduse la radiația solară, iar o prevalență mai mare a dermatozei a fost observată în țările aflate la o latitudine geografică mai mare .

Din moment ce expunerea la soare/UVB crește nivelul seric al vitaminei D, unii autori au emis ipoteza logică că ameliorarea clinică a DA prin expunerea la soare/UVB ar putea fi mediată la nivel molecular de vitamina D.

Acest lucru este susținut de observația că deficitul de vitamina D este asociat cu leziuni cutanate mai severe localizate pe zone ale corpului care nu sunt expuse la soare . Aceasta ar fi o consecință a scăderii producției de vitamina D în zonele de piele acoperite, indicând astfel un efect protector local al vitaminei D împotriva dezvoltării leziunilor DA.

Cu toate acestea, folosind cinci eșantioane diferite de populație, Thyssen et al. au demonstrat că s-au găsit concentrații semnificativ mai mari de vitamina D serică la purtătorii de mutații ale filagrinei. Acest lucru contestă indirect ipoteza conform căreia prevalența crescută a bolii atopice poate fi o consecință a insuficienței de vitamina D secundară expunerii reduse la soare/UVB.

7. Asocierea sensibilizării alergice la DA și a vitaminei D

Lee et al. , studiind DA la 157 de pacienți, dintre care 73,3% cu vârste cuprinse între 0-15 ani, au arătat că, la cei 36 de pacienți cu sensibilizare alimentară diagnosticată, nivelurile serice medii de vitamina D au fost semnificativ mai mari la pacienții cu DA ușoară ( ng/mL) comparativ cu cei cu DA moderată ( ng/mL) sau severă ( ng/mL).

Mohiuddin et al. au confirmat aceste rezultate, arătând în continuare că, la pacienții cu DA severă, pentru fiecare creștere cu 1 unitate a nivelurilor serice de 25(OH)D, șansele de apariție a alergiilor alimentare au scăzut cu 6%.

În cele din urmă, evaluând șaptezeci și trei de copii cu DA, Akan et al. au demonstrat o corelație negativă între SCORAD și nivelurile serice de vitamina D la indivizii sensibilizați alergici, în timp ce nu s-a observat nicio corelație în grupul fără sensibilizare.

8. Vitamina D la femeile însărcinate și care alăptează și la AD

8.1. Nivelurile de vitamina D în timpul sarcinii

Profilul vitaminei D materne în timpul sarcinii a fost, de asemenea, îndelung dezbătut. Camargo Jr. și colab. nu au observat o scădere a riscului de DA la copiii ale căror mame au avut un aport mai mare de vitamina D.

Gale și colab. au raportat că valorile ridicate ale vitaminei D în timpul sarcinii ar putea fi, de asemenea, dăunătoare în ceea ce privește dezvoltarea bolii alergice: copiii ale căror mame au avut o concentrație de 25(OH)D în timpul sarcinii mai mare de 30 ng/mL au prezentat un risc crescut de eczemă atopică la examinarea la 9 luni, comparativ cu copiii ale căror mame au avut o concentrație mai mică de 12 ng/mL.

În sens invers, alte studii au demonstrat că copiii născuți din mame cu un aport scăzut de pește sau de vitamina D în timpul sarcinii au avut o prevalență crescută a AD .

8.2. Nivelurile serice de vitamina D din cordonul ombilical

În cele din urmă, o asociere inversă semnificativă a fost observată de Baïz et al. între nivelurile serice de 25(OH)D din cordonul ombilical și riscul de wheezing timpuriu tranzitoriu și DA la vârstele de 1, 2, 3 și 5 ani. Rezultate similare au fost găsite de Jones și colab. , care au demonstrat că, pentru fiecare creștere de 4 ng/mL a nivelului de vitamina D din sângele cordonal, riscul de eczemă a scăzut cu 13,3 %. Dintr-o perspectivă patogenetică, observațiile de mai sus sunt susținute de dovezile care indică faptul că nivelurile scăzute de 25(OH)D circulante contribuie la niveluri scăzute de IL-10, aceasta din urmă fiind asociată în special cu proprietăți antialergice. Cu toate acestea, există, de asemenea, dovezi contrare. Chi et al. au demonstrat o asociere inversă între nivelurile plasmatice de vitamina D din cordonul ombilical și numărul de celule de reglare T.

8.3. Nivelurile de vitamina D la femeile care alăptează

Există dovezi că alăptarea în primele patru luni de viață poate reduce riscul de eczemă infantilă la vârsta de 4 ani.

Bäck et al. au evidențiat, de asemenea, că alăptarea este, în general, asociată cu un aport scăzut de vitamina D, spre deosebire de formulele de substituție și băuturile lactate îmbogățite cu vitamina D, care asigură un aport considerabil mai mare.

În încercarea de a elucida dacă suplimentarea mamei cu vitamina D în timpul alăptării îmbunătățește eczema infantilă și alte tulburări alergice ulterioare, a fost efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, pe 164 de mame care alăptau sugari cu eczemă facială.

Analiza a arătat că suplimentarea cu vitamina D poate să nu diminueze severitatea eczemei infantile la vârsta de 3 luni, dar poate mai degrabă să crească riscul de alergie alimentară ulterioară până la vârsta de 2 ani. Limitele acestui studiu includ un număr mare de subiecți pierduți la urmărire și diagnosticul generic de eczemă facială (care cuprinde alte afecțiuni decât DA).

Corelând această asociere, Milner et al. au arătat că suplimentarea timpurie cu multivitamine a sugarilor este asociată cu un risc crescut de alergie alimentară și astm la etnicii de culoare.

Cu toate acestea, datele privind aportul alimentar de vitamina D și prevalența mai mare a DA trebuie să fie evaluate în mod critic.

În mod tradițional, sensibilizarea alimentară și incidența mai mare a atopiei la copii au fost legate de creșterea permeabilității intestinale. Prin urmare, prevalența crescută a DA la copiii cu un aport alimentar mai mare de vitamina D ar putea rezulta dintr-o astfel de expunere alimentară timpurie la acest antigen, mai degrabă decât să fie o consecință directă a nivelurilor serice de vitamina D.

9. Polimorfismele genelor vitaminei D

În 2002, Heine și colab. au arătat că, la adulții cu forme severe de DA, polimorfismele genelor VDR erau semnificativ suprareprezentate. Această constatare sugerează că VDR poate afecta DA prin reglarea funcțiilor de barieră epidermică și a răspunsurilor imune cutanate.

De fapt, VDR poate inhiba maturarea celulelor dendritice și poate scădea citokinele proinflamatorii precum IL-6 și TNF-α. Cu toate acestea, acest haplotip apare, de asemenea, cu o frecvență ridicată în populația sănătoasă. Poate că acționează mai mult ca un cofactor, care necesită unul sau mai multe elemente suplimentare de mediu și genetice.

În 2014, Wang et al. au raportat un studiu de asociere genetică în care s-a constatat că un polimorfism rs4674343 al genei legate de vitamina D pe CYP27A1 este protector față de eczema atopică. Au fost investigate și alte gene (CYP2R1 și VDR), care pot crește susceptibilitatea de a dezvolta eczeme, precum și modificarea procentului de eozinofile și a cantității totale de IgE.

O observație interesantă a lui van Belle et al. a demonstrat că anumite polimorfisme în genele VDR și ale metabolismului ar putea constitui factori de susceptibilitate genetică pentru bolile autoimune, deși acest lucru necesită dovezi suplimentare pentru a fi confirmat.

Există, de asemenea, dovezi care leagă riscul de atopie și astm de polimorfismele din VDR.

10. Abordare terapeutică

10.1. Suplimentarea cu vitamina D

Un studiu nutrițional care a comparat pacienții cu DA () cu martorii sănătoși () a demonstrat că pacienții cu DA au avut un aport alimentar de vitamina D mai mic decât grupul de control. Cu toate acestea, nivelurile serice de vitamina D nu au fost măsurate.

Pe baza acestui raționament și reconfortat de datele obținute din studiile observaționale, următoarele studii clinice au investigat rolul terapeutic al suplimentării cu vitamina D în tratamentul DA.

În 2008 a fost efectuat un studiu controlat randomizat dublu-orb la copii cu DA legată de iarnă, utilizând un regim de 1.000 UI/zi de vitamina D timp de o lună în timpul iernii. Cinci subiecți au primit suplimentarea versus placebo la șase subiecți. Patru dintre cei cinci copii care au primit vitamina D s-au ameliorat, în timp ce doar unul dintre cei șase copii din grupul de control s-a ameliorat. Studiul a fost totuși limitat de numărul mic de participanți.

Încă lipsesc alte studii bine concepute care să vizeze exclusiv o cohortă pediatrică; cu toate acestea, este disponibilă o cantitate mare de date privind populațiile adulte sau mixte.

Javanbakht et al. au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo pe patruzeci și cinci de pacienți cu DA. Îmbunătățirea clinică a fost evaluată prin SCORAD, care a scăzut semnificativ la 60 de zile în grupurile care au primit vitamina D sau E sau ambele vitamine.

Un studiu mai mare a arătat, de asemenea, o reducere semnificativă a SCORAD după suplimentarea cu vitamina D. 30 de pacienți au primit vitamina D 1.600 UI/zi și 30 de pacienți au primit placebo. Grupul tratat s-a îmbunătățit semnificativ la 60 de zile și a avut valori serice ale vitaminei D semnificativ mai mari decât cele inițiale, indiferent de severitatea inițială a DA. În grupul placebo, ameliorarea nu a fost semnificativă.

În plus, Hata et al. au testat o suplimentare de 3 săptămâni cu 1000 UI/zi de vitamina D la 14 subiecți atopici cu DA moderată până la severă, demonstrând o creștere semnificativă a expresiei catelicidinelor în pielea lezată.

Mallbris et al. au confirmat acest lucru, demonstrând că vitamina D duce la producerea și activarea catelicidinelor în keratinocite. Datele de mai sus pot explica de ce infecțiile cutanate apar mai frecvent iarna, când keratinocitele sunt mai puțin stimulate de vitamina D pentru a produce peptide antimicrobiene.

Cu toate acestea, în ciuda tuturor dovezilor de mai sus, nu a fost găsită nicio diferență semnificativă în ceea ce privește severitatea DA după suplimentarea cu vitamina D în comparație cu placebo într-o revizuire sistematică a literaturii din 2012 .

Încercând să clarifice această problemă, în 2013, Samochocki et al. au efectuat un studiu în care 20 din 95 de pacienți au fost selectați pentru suplimentarea cu vitamina D (2000 UI de colecalciferol oral zilnic); concentrațiile medii de 25(OH)D au fost foarte scăzute, între 4 și 15 ng/mL. După suplimentarea cu suplimente, atât SCORAD mediu obiectiv, cât și indicele SCORAD au fost semnificativ mai mici decât înainte. În mod similar, după suplimentarea, toți parametrii SCORAD, cu excepția lichenificării, au fost semnificativ scăzuți. După 3 luni de suplimentare, nivelurile de vitamina D ale majorității pacienților au trecut de la <10 ng/mL la 10-20 ng/mL. Pentru întregul grup suplimentat, parametrul subiectiv de evaluare globală a pacientului a fost cuprins între 0 și 3 puncte (media 1,9). După 3 luni de suplimentare, nivelul mediu al IgE totale a fost semnificativ mai mic decât înainte.

Ca un corolar, în 2014, Borzutzky et al. au raportat un caz de rahitism prin deficit de vitamina D la un adolescent cu DA severă. Nivelul seric de 25(OH)D al acesteia a fost de 4,8 ng/mL. Suplimentarea cu vitamina D i-a crescut nivelul de 25(OH)D la 17,6 ng/mL, cu normalizarea fosfatazei alcaline, a hormonului paratiroidian și a calciului, precum și cu o îmbunătățire notabilă a severității DA. Acest raport, împreună cu observația lui Samochocki et al. sugerează că ameliorarea poate fi mai evidentă în cazul unui deficit sever de vitamina D.

10.2. Helioterapie

Diferite studii s-au concentrat asupra efectului helioterapiei atât asupra nivelului de vitamina D, cât și asupra severității DA. Vähävihu et al. au evaluat 23 de pacienți cu DA din țările nordice înainte și după helioterapie zilnică în ianuarie () sau martie (). Înainte de helioterapie, 17 din 23 de pacienți prezentau deficiență de vitamina D; după 2 săptămâni de terapie, doar 4 pacienți au rămas deficitari. De remarcat, a fost evidențiată o corelație pozitivă între creșterea nivelului de vitamina D și scăderea indicelui SCORAD în martie, dar nu și în ianuarie. Aceiași autori au efectuat un studiu ulterior pe 18 pacienți cu DA. Dintre aceștia, 16 aveau deficit de vitamina D și au fost supuși la 15 ședințe de UVB în bandă îngustă. Această terapie a dus la o creștere semnificativă a nivelului seric de vitamina D. Mai mult, s-a înregistrat o scădere semnificativă a SCORAD-ului mediu.

10,3. Terapia topică

Cerute observații au vizat în continuare clarificarea rolului analogilor topici ai vitaminei D. Dovezile arată că aplicarea topică a analogului 1,25-dihidroxivitaminei D este capabilă să declanșeze o erupție asemănătoare cu AD la șoareci . S-a clarificat faptul că această reacție nu este o simplă dermatită de contact iritantă, ci mai degrabă un proces dependent de VDR și de limfopoietina stromală timică .

11. Concluzii

Evidențele epidemiologice și clinice indică un rol benefic pentru vitamina D în DA. Aceste observații sunt susținute de datele cercetării de bază care arată că vitamina D acționează asupra multor funcții diferite ale celulelor imune. Cu toate acestea, modul în care un sistem atât de complex se poate traduce în ghiduri nutriționale și în sfaturi de suplimentare pentru populația generală nu a fost încă înțeles.

În mod similar, elaborarea unei strategii de utilizare a vitaminei D în terapia DA pare în prezent să nu fie fezabilă din diferite motive: în studiile existente apar multe variabile confuze și neidentificate, iar acestea sunt adesea limitate de numărul mic de participanți, de durata scurtă a acestora și de utilizarea unei doze fixe fără a optimiza pentru niveluri serice adecvate. Prin urmare, suplimentarea sistematică a vitaminei D în DA la copilărie nu poate fi recomandată în prezent, cu excepția cazurilor rare care se pot dovedi refractare la opțiunile terapeutice tradiționale.

Sunt în prezent foarte necesare studii suplimentare, cu o dimensiune adecvată a eșantionului, ajustarea dozei pe baza nivelurilor serice țintă ale vitaminei D, o durată mai lungă a tratamentului, standardizarea evaluării severității DA și corecția adecvată a factorilor de confuzie, cum ar fi expunerea la soare/UVB și aportul alimentar.

Conflict de interese

Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.