Vid: Dan Sperling, MD

Prostatakörteln består av olika typer av vävnad, indelade i zoner:

• Den perifera zonen (PZ) innehåller majoriteten av prostatakörtelns vävnad. Det största området av den perifera zonen ligger på baksidan av körteln, närmast rektalväggen. När en läkare utför en digital rektalundersökning (DRE) är det körtelns bakre yta han känner på. Detta är viktigt eftersom cirka 70-80 procent av prostatacancer har sitt ursprung i den perifera zonen.
• Den centrala zonen (CZ) är det område som omger utlösningsgångarna. Endast en mycket liten andel av prostatacancer börjar här (mindre än 5 %) och anses vara mer aggressiva och mer benägna att invadera sädesblåsorna.
• Övergångszonen (TZ) omger urinröret när det går in i prostatakörteln. Den är liten hos unga vuxna, men den växer under hela livet och tar upp en större andel av körteln och är ansvarig för benign prostatahyperplasi (BPH, eller normal körtelförstoring som uppstår med åldrandet men som kan orsaka urinproblem). Ungefär 20 % av prostatacancer börjar i denna zon.

Prostatans anatomi visar PZ, CZ och TZ:

Den sagittala vyn är från sidan, med baksidan av PZ mot rektalväggen. Den koronala vyn är uppifrån och visar körtelns vänstra och högra sida.

Bild från Geneva Foundation for Medical Education and Research på http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Tillstånd sökt.

Till skillnad från vanligt ultraljud kan multiparametrisk magnetisk resonanstomografi (mpMRI) tydligt avbilda körtelns tre zoner och skilja mellan frisk och sjuk vävnad. Dessutom kan mpMRI upptäcka betydande prostatacancer i någon av zonerna och visa eventuell befintlig extrakapsulär utbredning (tumör vid eller bortom kanten av prostatakapseln).

Det finns allt fler bevis för att prostatacancer uppvisar olika egenskaper beroende på från vilken zon de härstammar. I en studie från 2014 från Stanford University (Kalifornien) undersöktes biologiska skillnader mellan perifer prostatacancer och prostatacancer från övergångszonen. Författarna hade tillgång till journaler, inklusive långsiktiga kliniska uppdateringar, om 1354 prostatacancerpatienter som genomgått radikal prostatektomi. Tänk på att kirurgiskt avlägsnade körtlar analyseras mikroskopiskt för biologiska detaljer om den prostatacancer de innehåller, så zonens placering var känd liksom specifik sjukdomsinformation). Forskargruppen upptäckte:

• Patienter med TZ-cancer hade högre genomsnittliga preoperativa PSA-värden och större total cancervolym (7,1 cc jämfört med 3,8 cc i PZ-cancer).
• Patienter med TZ-cancer hade minskade odds för invasion av sädesblåsan och extrakapsulär utbredning.
• Patienter med TZ-cancer hade minskad risk för återfall i cancer.

Därmed drog de slutsatsen att även om TZ-tumörer verkar vara större och leder till högre PSA-testresultat, var de förknippade med gynnsamma egenskaper när de analyserades efter operationen och hade bättre överlevnadsfrekvens för recidivfri överlevnad.

En studie från samma institution 14 år tidigare undersökte specifika skillnader mellan TZ- och PZ-tumörer. Av 148 konsekutiva fall av TZ-cancer som behandlades med radikal prostatektomi (RP) matchades 79 fall med avseende på total cancervolym med 79 fall av strikt perifer zoncancer för jämförelseändamål. Postoperativt bedömdes biokemisk sjukdomssvikt genom ett ultrakänsligt PSA på 0,07 ng/ml och stigande.

Av de 148 fallen av TZ-cancer rapporterades följande egenskaper:

• 80% organbegränsad sjukdom
• 70% stadium T1c impalpabel sjukdom (inte upptäckt på DRE)
• 63% positiv initial biopsi
• 62% unilateral cancer i TZ
• 52% en sekundär tumör endast i TZ. PZ
• 61% preoperativ PSA 10 ng/ml eller mer
• 36% cancervolym större än 6cc
• 24% minst 50% Gleason grade 4/5 cancer

Författarna konstaterade att 15% av patienterna hade kapselpenetration vid operation, 29 % hade främre positiva operationsmarginaler, 2.7 % invasion av sädesblåsan och 3,4 % spridning till lymfkörtlar. När 79 TZ-tumörer matchades med avseende på volym med 79 PZ-tumörer fanns det inga skillnader i procent Gleason-grad 4/5, serum-PSA eller prostatavikt. Däremot var skillnaderna i kliniskt stadium T1c till T2c och organbegränsad cancer mycket signifikanta. Vid fem års uppföljning fanns det en stor skillnad mellan grupperna när det gällde odetekterbart PSA; patienter med TZ-tumörer hade 71,5 % odetekterbart PSA, medan de med PZ-tumörer hade strax under hälften (49,2 %) odetekterbart PSA. Författarna drog slutsatsen att källan till skillnaderna mellan de två cancerformerna ”måste sökas på molekylär nivå om inte enbart den anatomiska placeringen förklarar skillnaderna i progression”. De rekommenderar att när RP-prover skickas till laboratoriet för utvärdering bör patologerna differentiera lokalisering (TZ eller PZ) i sina rapporter.

En mycket tidig studie (1988) belyser den annorlunda cellstrukturen hos TZ-prostatacancer baserat på laboratorieundersökning av 88 kirurgiskt avlägsnade körtlar där ursprungszonen kunde identifieras. Studien rapporterar att 68 % uppstod i PZ, 24 % i TZ och 8 % i CZ. Av TZ-cancern (21 fall) uppvisade två tredjedelar ”ett distinkt histologiskt utseende; de bestod av kolonnformade klara celler som klädde körtlar av mycket varierande storlek och kontur. Övergångszonens gräns tycktes fungera som en barriär mot spridningen av karcinom som inte är från övergångszonen”. Detta fick författarna att dra slutsatsen att prostatacancer kan uppstå i den region av prostatan som är mottaglig för godartad prostatahyperplasi. Kanske förklarar detta delvis varför övergångszontumörer verkar korrelera med lägre aggression jämfört med PZ-cancer.

När multiparametrisk kan identifiera i vilken zon prostatacancer uppstår, kan data från studier som karakteriserar skillnaderna, inklusive aggressionsnivå, mellan zoncancrar, med kännedom om lokaliseringen baserat på avbildning föreslå att vissa genomiska tester tillämpas på biopsiprover för att ytterligare bedöma risknivån för exempelvis en PZ-cancer, som tycks ha en högre grad av biokemiskt misslyckande än en TZ-tumör med samma volym. Forskningsdata pekar på att alla zonalcancrar inte är likadana och kan kräva en behandling som är anpassad till sjukdomen.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Biologiska skillnader mellan perifer och övergångszons prostatacancer . Prostatacancer. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. An analysis of 148 consecutive transition zone cancers: clinical and histological characteristics . J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma: correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.