Cholecystit och Cholelithiasis

DRG Category:	412
Medel LOS:	8.2 dagar
Beskrivning:	KIRURGISK: Cholecystektomi med C.D.E. med CC
DRG-kategori:	418
Medellängd:	5,1 dagar
Beskrivning:	Kirurgisk operation: Med CC

Colecystit är en inflammation i gallblåsans vägg; den kan vara antingen akut eller kronisk. Den är nästan alltid förknippad med kolelithiasis, eller gallstenar, som fastnar i gallblåsan, cystikanalen eller den gemensamma gallgången. Tysta gallstenar är så vanliga att de flesta amerikaner kan ha dem någon gång; endast stenar som ger symtom kräver behandling. I utvecklade länder är prevalensen 10-20 %, och i USA har cirka 20 miljoner människor gallstenar.

Gallstenar består oftast av antingen kolesterol eller bilirubin och kalcium. Om gallstenar blockerar gallblåsans hals eller cystisk kanal kan gallblåsan bli infekterad med bakterier som Escherichia coli. De primära agenterna är dock inte bakterierna utan mediatorer som medlemmar av prostaglandinfamiljen. Gallblåsan förstoras upp till två till tre gånger den normala storleken, vilket minskar vävnadsperfusionen. Om gallblåsan blir ischemisk såväl som infekterad kan nekros, perforation och sepsis följa.

Causer

Kolesterol är den viktigaste beståndsdelen i de flesta gallstenar i Nordamerika, vilket leder till spekulationer om att den fettrika kost som är vanlig för många nordamerikaner är förklaringen till att de är allt vanligare. Stödjande teorier som pekar på en fettrik kost noterar att akuta attacker av kolelithiasis kan påskyndas av fasta och plötslig viktnedgång.

Genetiska överväganden

Colecystit och kolelithiasis verkar orsakas av att flera gener och miljöns verkan samverkar. Studier tyder på att genetiska faktorer står för cirka 30 % av känsligheten för gallstensbildning. Specifika genetiska mekanismer har inte klarlagts, men många kandidatgener (t.ex. ABCB4 och ABCG8), inklusive de som ökar mottagligheten för riskfaktorer som fetma, håller på att undersökas.

Kön, etnicitet/ras och överväganden under hela livstiden

Förekomsten av gallblåssjukdom ökar med åldern. De flesta patienter är medelålders eller äldre kvinnor, ofta kvinnor som har fött flera barn och gått upp i vikt under åldrandet. Eftersom det finns en tendens till att gallblåsesjukdom är familjär kan vissa unga människor av båda könen med en familjehistoria samt unga kvinnor som har tagit orala preventivmedel drabbas. Riskfaktorer är bland annat fetma, medelålder, kvinnligt kön och nordeuropeisk (skandinavisk), indiansk eller latinamerikansk härstamning. Prevalensen av gallsten är hög hos vita och låg hos personer av asiatisk och afrikansk härkomst; svarta/afroamerikaner med sicklecellsjukdom kan dock få gallsten i yngre ålder än andra befolkningsgrupper. Barn med sicklecellsjukdom, allvarlig sjukdom och hemolytiska tillstånd samt barn som får total parenteral nutrition löper högre risk för gallblåsesjukdom.

Globala hälsoöverväganden

Förekomsten av kolecystit tycks vara större i spansktalande och nordeuropeiska länder. Flera europeiska studier visade på en högre incidens hos kvinnor och hos personer som är äldre än 60 år. Cholelithiasis har en ökad prevalens bland personer med skandinaviska och spansktalande/latinska anor och minskad prevalens hos personer som bor i Afrika söder om Sahara och Sydostasien.

Bedömning

Historia

Colecystit börjar ofta som en mild intolerans mot fet mat. Patienten upplever obehag efter en måltid, ibland med illamående och kräkningar, flatulens och förhöjd temperatur. Under en period av flera månader eller till och med år blir symtomen gradvis svårare. Fråga patienten om anfallsmönstret; vissa förväxlar svåra gallblåsaattacker med en hjärtattack tills de minns liknande, mindre allvarliga episoder som har föregått den. En akut attack av kolecystit är ofta förknippad med gallstenar, eller kolelithiasis. Det klassiska symtomet är smärta i höger övre kvadrant som kan stråla till höger skulderblad, så kallad gallkolik. Insjuknandet är vanligtvis plötsligt och varar från mindre än 1 till mer än 6 timmar. Om gallflödet har blockerats kan patienten lämna lerfärgad avföring och mörk urin.

Fysisk undersökning

Det vanligaste symtomet är smärta i övre delen av buken. Patienterna upplever ofta också illamående och kräkningar. Patienten med en akut gallblåsaattack verkar akut sjuk, har stort obehag och är ibland gulsot. Låggradig feber förekommer ofta, särskilt om sjukdomen är kronisk och gallblåsans väggar har blivit infekterade. Smärtan i höger övre kvadrant är intensiv vid akuta attacker och kräver ingen fysisk undersökning. Den följs ofta av kvarstående värk eller ömhet i upp till 24 timmar. Ett positivt Murphys tecken, dvs. positiv palpation av en utspänd gallblåsa vid inandning, kan bekräfta diagnosen. Äldre personer kan presentera vaga symtom som lokaliserad ömhet och utan smärta och feber. Barn kan också presentera sig utan klassiska fynd.

Psykosocial

Patienten med en akut attack av kolelithiasis kan ha extrem smärta och vara mycket upprörd. Upplevelsen kan kompliceras av skuldkänslor om patienten tidigare har fått råd av läkaren att minska på fet mat och gå ner i vikt. Attacken kan också vara mycket skrämmande om den förväxlas med en hjärtattack.

Diagnostiska höjdpunkter

Test	Normalt resultat	Avvikelse med tillstånd	Förklaring
Vita blodkroppar (WBC) antal	Vuxna män och kvinnor 4,500-11 000/μL	Infektion och inflammation höjer antalet WBC	Leukocytos; WBC varierar från 12 000 till 15 000/μL; Om > 20 000 kan tillståndet vara förknippat med gangrän eller perforation
Ultraljudsundersökning	Normal gallblåsa	Gallblåsans väggförtjockning, perikolecystiska vätskeansamlingar	Känsligt/specifikt test för kolelithiasis; identifierar förekomst av vätskeansamling

Andra tester: Biliär scintigrafi, t.ex. hydroxyiminodiacetiksyra (HIDA)-skanning, kan visa att gallblåsan inte är fylld; biliär scintigrafi och ultraljud är de diagnostiska tester som oftast används. HIDA-scanning har en känslighet på mer än 94 % och en specificitet på 65-85 % för akut kolecystit. Stödtester omfattar fosfatas, aspartataminotransferas, laktatdehydrogenas, alkaliskt fosfatas, serumamylas och serumbilirubinnivåer, oralt kolecystogram och datortomografi. Ett intravenöst kolangiogram kan användas för att skilja kolelithiasis från andra orsaker till extrahepatisk obstruktion.

Primär omvårdnadsdiagnos

Diagnos

Smärta (akut) relaterad till obstruktion och inflammation

Resultat

Komfortnivå; Smärtregleringsbeteende; Smärtanivå; Symptomstyrka

Interventioner

Analgetikaadministrering; Ångestminskning; Miljöhantering: Bekvämlighet; Smärthantering; Läkemedelshantering; Hjälp med patientkontrollerad analgesi

Planering och genomförande

Samarbete

medicinsk.

Medicinsk behandling kan inkludera oral gallsyrabehandling. Antibiotika kan ges för att hantera infektion tillsammans med tarmvila, intravenös vätsketillförsel, korrigering av elektrolytobalans och smärtbehandling med uppföljande vård. Kriterierna för öppenvårdsbehandling omfattar att patienten är febril, utan tecken på obstruktion vid laboratoriebedömning och sonogram, inga underliggande medicinska problem, adekvat smärtkontroll och närhet till en akutvårdsinrättning om det behövs från hemmet. Med tanke på effektiviteten hos laparoskopisk kolecystektomi är dock de enda patienter som får medicinsk upplösning i allmänhet de som är icke-obesa patienter med mycket små kolesterolgallstenar och en fungerande gallblåsa.

kirurgisk.

Det finns flera kirurgiska eller procedurella behandlingsalternativ. Det som ses vanligast idag är en laparoskopisk kolecystektomi, som utförs tidigt (inom 48 timmar efter akut symtomdebut) i sjukdomsförloppet när det finns minimal inflammation vid gallblåsans bas. Det anses vara vårdstandarden för den kirurgiska hanteringen av kolecystektomi. Ingreppet utförs med buken utspänd genom en injektion av koldioxid, vilket lyfter bukväggen från inälvorna och förhindrar skador på bukhinnan och andra organ. En laparoskopisk kolecystektomi utförs antingen som ett polikliniskt ingrepp eller med mindre än 24 timmars sjukhusvistelse. Efter operationen kan patienten klaga på smärta på grund av förekomsten av kvarvarande koldioxid i buken.

Den traditionella öppna kolecystektomin utförs på patienter med stora stenar samt med andra avvikelser som måste undersökas vid operationstillfället. Detta förfarande är särskilt lämpligt upp till 72 timmar efter insjuknande i akut kolecystit. Tidpunkten för operationen är kontroversiell. Tidig kolecystektomi har fördelen att det akuta tillståndet kan lösas tidigt i förloppet. Fördröjd kolecystektomi kan utföras när patienten har återhämtat sig från de första symptomen och den akuta inflammationen har avtagit, i allmänhet 2 till 3 månader efter den akuta händelsen.

Extrakorporeal stötvågslitotripsy, som liknar den typ som används för att lösa upp njursten, används numera även för små stenar. För de patienter som inte är goda kirurgiska kandidater har båda metoderna den fördelen att de är icke-invasiva. De har dock nackdelen att de lämnar kvar en sjuk gallblåsa med samma benägenhet att bilda stenar som före behandlingen.

Farmakologiska höjdpunkter

Läkemedel eller läkemedelsklass	Dosering	Beskrivning	Rationalitet
Oral gallsyrabehandling; Ursodeoxikolsyra	10-15 mg/kg per dag i 6-12 mån	Non-kirurgisk metod för att lösa upp gallstenar	Används för små stenar (< 10 mm i diameter) i en fungerande gallblåsa hos icke överviktiga patienter
Antibiotika; Ciprofloxacin, meropenem, imipenem/cilastatin, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam	Varierar med läkemedel	Antibiotikaregimen är inriktad på de som är lämpliga för typisk tarmflora (gramnegativa stavar och anaerober): Tredje generationens cefalosporin eller aminoglykosid med metronidazol	Hantera bakterier som är typiska för tarmfloran
Demerol	25-100 mg IM, IV	Opiater lindrar smärta och främjar spasmer i gallgången	Smärtan är svår; Analgesi bör erbjudas först efter att slutgiltig diagnos har ställts

Andra läkemedel: Smärtan behandlas med både analgetika och antikolinergika som dicyklomin (Bentyl) under akuta attacker. Antikolinergikerna slappnar av den glatta muskulaturen, vilket förhindrar gallkramp och smärta. Antiemetika kan ges, särskilt promethazin eller prokolperazin. Om inflammation i gallblåsan har lett till gallstenar och obstruktion av gallflödet är det viktigt att ersätta de fettlösliga vitaminerna med kosttillskott. Gallsalter kan ordineras för att underlätta matsmältningen och vitaminabsorptionen samt för att öka förhållandet mellan gallsalter och kolesterol, vilket underlättar upplösningen av vissa stenar.

Independent

Under ett akut anfall ska man stanna kvar hos patienten för att trösta, övervaka resultatet av ingripanden och dämpa oron. Förklara alla ingrepp i korta och enkla termer. Ge förklaringar till familjen och andra viktiga personer.

Om patienten behöver opereras är sjuksköterskans första prioritet att bibehålla luftväg, andning och cirkulation. Även om de flesta patienter återvänder från en operation eller ett ingrepp genom att andas på egen hand, ska du, om stridor eller luftvägsobstruktion uppstår, skapa luftvägsgenomsläpplighet med en oral eller nasal luftväg och omedelbart meddela kirurgen. Om patientens andning är otillräcklig ska du upprätthålla andningen med en manuell återupplivningspåse tills kirurgen gör en ytterligare bedömning. Det höga snittet gör djup andning smärtsamt, vilket leder till ytliga andetag och försämrat gasutbyte. Att spänna in snittet och samtidigt uppmuntra patienten att hosta och andas djupt underlättar både smärta och gasutbyte. Höj sänghuvudet för att minska trycket på diafragma och buk.

Patienter som inte genomgår en operation eller ett ingrepp behöver en grundlig utbildning. Förklara sjukdomsprocessen, möjliga komplikationer och alla mediciner. Lär patienten att undvika fettrika livsmedel, mejeriprodukter och, om patienten besväras av flatulens, gasbildande livsmedel.

Evidence-Based Practice and Health Policy

McGillicuddy, E.A., Schuster, K.M., Barre, K., Suarez, L., Hall, M.R., Kaml, G.J., …Longo, W.E. (2012). Icke-operativ behandling av akut kolecystit hos äldre. British Journal of Surgery, 99(9), 1254-1261.

Resultat från en retrospektiv studie bland 475 patienter över 65 år visade att patienter med komorbiditeter var mer benägna att behandlas med icke-kirurgisk medicinsk behandling för akut kolecystit än patienter utan komorbiditeter. I detta urval genomgick 61,1 % kolecystektomi och 38,9 % fick icke-kirurgisk medicinsk behandling.
Patienter som fick icke-kirurgisk behandling hade större sannolikhet att inte vara ambulerande (27 % jämfört med 7,6 %, p < 0,001) och att ha kranskärlssjukdom (79.5 % jämfört med 67,6 %, p = 0,004) jämfört med de patienter som fick ett kirurgiskt ingrepp.
Av de patienter som fick ett kirurgiskt ingrepp drabbades 20 % av komplikationer, inklusive akut andningssvikt, lunginflammation, hjärtinfarkt och sepsis. Dödligheten under sjukhusvistelsen bland de patienter som fick icke-kirurgisk medicinsk behandling var dock 8,1 %.

Dokumentationsriktlinjer

Fysiskt svar: Det är viktigt att man inte har en förvirrad luftväg, att andningen och cirkulationen är adekvat och att vitalparametrarna är tillräckliga; Användning av skenor eller andra åtgärder för att kontrollera smärta vid djupandning
Smärta: Plats, varaktighet, kvalitet, svar på smärtstillande läkemedel
Typ och mängd av dränering från Penrose-drän eller T-rör
Konditionen på det kirurgiska snittet och den omgivande huden

Riktlinjer för utskrivning och hemsjukvård

Patientundervisning.

Efter en laparoskopisk kolecystektomi ska du ge utskrivningsinstruktioner till en familjemedlem eller annan ansvarig vuxen samt till patienten eftersom patienten går hem inom 24 timmar efter operationen. Förklara möjligheten av buk- och axelsmärta som orsakas av instillationen av koldioxid så att patienten, om smärtan inträffar, inte får onödig ångest för en hjärtattack. Lär patienten att undvika att sänka buken i badkaret under de första 48 timmarna, att ta de antibiotika som ordinerats för att ge ytterligare säkerhet mot infektion och att bevaka snitten för tecken på infektion. Efter en 3- till 5-dagars sjukhusvistelse för en öppen kolecystektomi, instruera patienten om skötsel av buksåret, inklusive byte av förband och skydd av eventuella dräneringar.

postoperativa instruktioner.

Förstärk smärtkontroll och djupa andningsövningar tills snittet är helt läkt. Patienten kan behöva instruktioner om kontroll av eliminering efter denna operation. Den fortsatta användningen av smärtstillande medel av opiat-typ under 7 till 10 dagar kan göra det nödvändigt att använda laxermedel eller suppositorier, som i allmänhet ordineras av läkaren före utskrivning. Förklara att ett gradvis återupptagande av både normal kost och aktivitet underlättar en normal eliminering. Uppmana patienten att rapportera till läkaren om några nya symtom uppstår, t.ex. uppkomst av gulsot tillsammans med smärta, frossa och feber, mörk urin eller ljusfärgad avföring. Vanligtvis har patienten inga komplikationer och kan återuppta normal aktivitet inom några veckor. Instruera patienten som har behandlats icke-kirurgiskt med gallsalter eller extrakorporeal stötvågslitotripsy om en fettsnål kost för att undvika återkomst av gallstenar.

Great Journey

Cholecystit och Cholelithiasis