A.

Tecknet dysfagi används för att beskriva en känsla av att mat fastnar i halsen eller svårigheter att svälja. Det kan bero på (1) avvikelser vid beredning eller leverans av matbolus till matstrupen (överförings- eller orofaryngeal dysfagi), (2) strukturella avvikelser i matstrupen (t.ex, godartade strikturer, malignitetsrelaterad obstruktion), (3) kompression av yttre strukturer (t.ex. vänster förmak, aortaaneurysm, lymfadenopati, tumörer), eller (4) motilitetsstörningar i matstrupen (akalasi eller diffus spasm i matstrupen). Att inhämta en detaljerad anamnes är det första och kanske viktigaste steget i utvärderingen av dysfagi. Klagomål som är isolerade från fast föda tyder vanligen på esofagusobstruktion, medan dysfagi i flytande form oftare ses vid motilitetsstörningar. På samma sätt tyder svårigheter att inleda en sväljning eller svårigheter i samband med nasal uppstötning i samband med en nyligen inträffad cerebrovaskulär olycka (CVA), Parkinsons sjukdom eller amyotrofisk lateralskleros starkt på att det finns ett problem med den neuromuskulära koordinationen i orofarynx. Långvarig intermittent dysfagi med fast föda hos en i övrigt frisk person ses ofta vid godartade ringar, medan nytillkommen progressiv dysfagi med fast föda i samband med viktnedgång oftare ses vid malignitet eller täta inflammatoriska strikturer. På senare tid har man börjat inse att unga vuxna som uppvisar matpåverkan kan ha ett distinkt tillstånd (allergisk eosinofil esofagit) som kräver en hög grad av klinisk misstanke för att diagnostisera och behandla på lämpligt sätt. Hos patienter med en anamnes eller tidsmässig sjukdomshistoria som tyder på en orofaryngeal eller motilitetsstörning kan utvärderingen inledas med ett bariumesofagram eller en modifierad bariumsväljning. På grund av den relativa okänsligheten hos bariumstudier när det gäller att upptäcka sjukdomar i esofagusslemhinnan bör esofagogastroduodenoskopi (EGD) ingå i utvärderingen av alla patienter som klagar över dysfagi.

B.

När endoskopi har utförts och en specifik etiologi för dysfagi har fastställts, påbörjas en diagnosspecifik behandling. Strikturer kan dilateras med bougies och ballongkatetrar av gummi eller polyeten. Aktiv esofagit och peptiska strikturer behandlas med antisekretoriska medel, inklusive H2-receptorantagonister och protonpumpshämmare. Ibland kan svår refluxsjukdom orsaka dysfagi utan anatomisk obstruktion. Alternativen för behandling av obstruerande esofaguscancer omfattar laserfotokoagulering, strålbehandling, kemoterapi, alkoholinjektion och stentning. Deras tillämpning beror på tumörens omfattning och läge och patientens tillstånd.

C.

Om EGD-resultaten är normala bör man misstänka en motilitetsstörning eller en subtil esofagusring. Återigen är anamnesen vanligtvis till hjälp, men esofagusmanometri och bariumesofagografi med intag av en bariumdränkt marshmallow, kaka eller piller kan fastställa etiologin och utesluta sådana behandlingsbara tillstånd som achalasi.

D.

Avvikelser i beredningen och passagen av matbolus från tungan till svalget och sedan in i matstrupen (överföringsdysfagi) ses oftast vid akuta CVA eller progressiva neurologiska sjukdomar (se avsnitt A). Dysfunktionen kan långsamt förbättras under flera veckor efter en CVA, och tillfällig nasogastrisk matning eller placering av en gastrostomisond kan behövas. Hos patienter med progressiva neurologiska störningar och orofaryngeal dysfagi kan det vara användbart att hänvisa till en talpedagog för specifika anvisningar om optimal matkonsistens och nackposition för att underlätta sväljning. Många patienter kommer dock i slutändan att kräva placering av gastrostomisond för enteral matning.

E.

Avvikelser i esofagusperistaltiken och trycket på den nedre esofageala sfinktern (LES) och koordinationen med peristaltiken kallas motilitetsstörningar. Mätning av de esofageala intraluminala trycken med manometriska sonder kan definiera (1) achalasi -aperistaltik i esofaguskroppen och ofullständig LES-avslappning, (2) diffus esofagusspasm – intermittenta, samtidiga sammandragningar; (3) nötknäppare esofagus-högamplitud esofaguskontraktioner, och (4) ospecifik motilitetsstörning-icke överförda, trippeltoppade eller samtidiga kontraktioner som inte uppfyller kriterierna för de andra definierade motilitetsstörningarna. Det frekventa sambandet mellan bröstsmärta och flytande dysfagi hos patienter med motilitetsstörningar kan vara det mest dominerande och störande symtomet. Behandling av achalasi med kraftfull pneumatisk ballongdilatation är effektiv hos 60-95 % av patienterna men kompliceras av esofagusperforation i 2-5 % av fallen. Botulinumtoxininjektion i LES kan vara ett relativt kortvarigt men mindre riskfyllt alternativ. Andra åtgärder, inklusive seriell traditionell bougienage, nitrater och kalciumkanalblockerare, kan ge en viss tillfällig men i allmänhet mindre effektiv lindring. Kirurgi (Heller myotomi) ger lindring hos >90 % av patienterna när den utförs av en erfaren kirurg. Behandlingen av symtom relaterade till andra motilitetsstörningar är svårare eftersom effekten av nitrater och kalciumkanalblockerare i allmänhet är mindre konsekvent. Lågdos tricykliska antidepressiva kan ge effektiv symtomlindring för dessa patienter.

F.

Om esofagoskopi och manometri är normala och symtomen kvarstår, överväg extraesofageal extrinsisk kompression av massor eller angränsande strukturer. Bariumesofagografi kan vara mer användbart än endoskopi i detta scenario. De vanligaste orsakerna är tumörer i mediastinalen, utvidgning av vänster förmak eller aorta i bröstkorgen och osteofyter från degenerativa sjukdomar i halsryggen.

G.

I ett stort antal patienter ger utvärderingen ingen specifik diagnos. Det är viktigt att bekräfta symtomens exakta karaktär för att vara säker på att andra symtom inte förväxlas med verklig dysfagi. Detta skulle innefatta känslan av en konstant ”klump i halsen” (”globus”) eller postinflammatorisk känslighet som kan skapa symtom som tolkas som dysfagi. Hos de återstående patienterna kan symtomen vara relaterade till känslomässiga eller psykiatriska störningar eller vara en del av en mer komplex funktionell gastrointestinal störning (global visceral sensitivitet).