Nonpsykotiska hallucinationer hos barn

Hallucinationer, särskilt sådana som beskrivs i den vuxenpsykiatriska litteraturen, har betraktats som synonymt med psykos och som förebådande tecken på allvarlig psykopatologi. Hos barn kan hallucinationer dock vara en del av den normala utvecklingen eller vara förknippade med icke-psykotisk psykopatologi, psykosociala svårigheter eller en fysisk sjukdom (1) . Den första kliniska uppgiften vid utvärdering av barn och ungdomar är att sortera ut de allvarligaste och mest oroande hallucinationerna från dem som är mindre patologiska.

Hallucinationer kan definieras som uppfattningar i avsaknad av identifierbara externa stimuli, exklusive eidetiska bilder och imaginära följeslagare. I Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) anges ytterligare parametrar avseende hallucinationer. Till exempel måste det finnas ett klart medvetande, vilket utesluter feber, deliriska tillstånd eller påverkan av psykoaktiva substanser. En eidetisk bild eller en imaginär vän klassificeras i K-SADS som ett ”hallucinationsliknande fenomen”. Hallucinationer kategoriseras vidare som 1) icke-diagnostiska hörselhallucinationer som hos vuxna har liten psykopatologisk betydelse, t.ex. att höra fotsteg, knackningar eller sitt eget namn, och 2) ”diagnostiska hörselhallucinationer omfattar upplevelser av att höra en eller flera röster som säger minst ett annat ord än sitt eget namn”.

Begreppet ”psykos” har haft många definitioner, den snävaste är vanföreställningar eller framträdande hallucinationer i avsaknad av insikt (DSM-IV-TR). Andra definitioner inkluderar de positiva symtomen på schizofreni som desorganiserat tal, desorganiserat eller katatoniskt beteende, förlust av egogränser och försämrad verklighetsprövning. DSM-IV-TR tar inte upp det kliniska fenomenet icke-psykotiska hallucinationer hos barn. Följaktligen används Garraldas begrepp (3) om icke-psykotiska hallucinationer hos barn i denna artikel. Hos barn med icke-psykotiska hallucinationer saknas följande symtom på psykos: vanföreställningar, störd språkproduktion, minskad motorisk aktivitet, tecken på inkongruent humör, bisarrt beteende och socialt tillbakadragande.

Wilking och Paoli (4) beskrev sin erfarenhet av 42 barn med icke psykotiska hallucinationer som togs emot på Harlem Hospital Clinic. De fann ett mönster av utvecklingssvårigheter, social och känslomässig deprivation, föräldrar vars egen patologi främjade en nedbrytning av barnets verklighetskänsla, dåliga gränsdragningar samt kulturella och miljömässiga föreställningar om mysticism. Det psykodynamiska innehållet i hallucinationen förstods i termer av barnets egna konflikter och familjens psykopatologi. Tre och ett halvt decennium senare undersökte Edelsohn et al. (5) sambandet mellan innehållet i auditiva hallucinationer och diagnostiska kategorier hos 62 icke-psykotiska barn som under en tvåmånadersperiod besöktes på en psykiatrisk akutmottagning. Icke-psykotiska hallucinationer är alltså inte ett sällsynt fenomen. Auditiva hallucinationer av röster som säger åt barnet att göra dåliga saker var oftare förknippade med störande beteendestörningar (69 %) än med alla andra diagnostiska kategorier tillsammans (31 %). Att höra en röst som uppmanar till självmord var oftare förknippat med depression (82 %) än med alla andra diagnostiska kategorier (18 %). Hallucinationens innehåll kan således vara relevant för att förstå den underliggande psykopatologin och problem i barnets utveckling. Man har beskrivit barn som har haft hallucinationer som återspeglar olöst sorg efter en förälder; sådana barn behöver utvecklingsmässigt lämpligt känslomässigt och kognitivt stöd (6) .

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen av hallucinationer omfattar en rad psykiatriska störningar, inklusive 1) kliniska diagnoser där hallucinationer inte nödvändigtvis är det utmärkande kännetecknet, utan kan ses som komorbida eller associerade symtom, t.ex. störningsstörningar och ångeststörningar; 2) psykiatriska störningar som typiskt definieras av psykotiska drag, t.ex. schizofreni, allvarlig depression med psykotiska drag och bipolär sjukdom med psykotiska drag, samt 3) kliniska prodromaltillstånd och risktillstånd. Dessutom kan organiska, icke-psykiatriska sjukdomar uppvisa hallucinationer. Slutligen kan föräldrar förväxla barns nattskräck och illusioner med hallucinationer. Föräldrar kan vara oroliga för att hallucinationer förekommer hos barn som tenderar att stirra ut i rymden på natten, skrika mitt i en nattskräck eller misstolka gardiner, skuggor och sovrumsmöbler som skrämmande objekt i ett mörkt rum.

Hallucinationer hos barn har noterats i samband med dödsfall där den överlevande föräldern är känslomässigt otillgänglig (6) , hos oroliga barn med låg funktionsförmåga (7) och vid psykosociala motgångar och psykopatologisk familjeproblematik (4) . I en preliminär retrospektiv studie av hallucinationer hos barn av Garralda (3) beskrevs barnen som emotionella eller beteendestörda. Bland 62 icke-psykotiska barn med hallucinationer som togs emot på en psykiatrisk akutmottagning fanns följande diagnoser: depression (34 %), ADHD (22 %) och störande beteendestörning (12 %) (5) .

Vid bedömning av barn i förskole- och tidig skolålder bör förekomsten av godartade fobiska hallucinationer övervägas. Benigna fobiska hallucinationer – som är visuella och taktila, ångestrelaterade, förekommer på natten och är självbegränsade – har rapporterats förekomma endast i denna åldersgrupp (8) .

När man överväger diagnoserna schizofrenispektrumstörningar och humörstörningar med psykotiska drag måste klinikern utesluta substansmissbruk och andra medicinska orsaker till hallucinationer. Hallucinogena ämnen är bland annat cannabis, LSD, kokain, amfetamin, inklusive Ecstasy (3 , 4 -metylendioxymetamfetamin), opiater och barbiturater. När PCP (”angel dust” eller fencyklidin) tas tillsammans med cannabis ökar risken för psykotiska symtom. Mediciner som kan påskynda hallucinationer är bland annat steroider och antikolinerga läkemedel. Användning av metylfenidat har förknippats med visuella och taktila hallucinationer, även om detta fenomen inte är vanligt (10) .

De fysiska sjukdomar som kan orsaka hallucinationer är bland annat sköldkörtel- och bisköldkörtelsjukdom, binjuresjukdom, Wilsons sjukdom, beriberi, elektrolytobalans och porfyri. Allvarliga infektioner som meningit, encefalit eller febril sjukdom kan påskynda hallucinationer. Migrän har förknippats med olika typer av hallucinationer, även om visuella hallucinationer är de vanligaste (11) . Hallucinationer har rapporterats förekomma både under migränanfallet och i frånvaro av huvudvärk. Anfallssjukdomar bör övervägas i differentialdiagnosen, även om hallucinationer inte vanligtvis orsakas av epilepsi. Under anfall kan hallucinationer omfatta oformade bilder (blinkande ljus), formade bilder, talade ord eller musik (12) . Olfaktoriska hallucinationer kan förekomma under komplexa partiella anfall. Auran – den period av anfallet som inträffar innan man förlorar medvetandet – kan innehålla hallucinationer som ofta beskrivs som drömlika eller som flashbacks. De kommer från temporalloben. Visuella hallucinationer med åtföljande ögon- eller huvudrörelser kan ses i samband med tumörer i occipitalloben. Om å andra sidan icke-migränhuvudvärk uppträder tillsammans med hallucinationerna bör misstanken om en neurologisk orsak höjas. Komplexa hallucinationer eller helbilder kan till exempel förekomma i samband med neoplasmer som involverar synnerven eller näthinnan.

Prognos för barn med hallucinationer

Longitudinella studier som har följt utfallet för barn som upplever hallucinationer har omfattat olika populationer, miljöer och metoder, och har följaktligen haft ett brett spektrum av resultat. I en uppföljningsstudie som sträckte sig över i genomsnitt 17 år och omfattade 20 barn med hallucinationer och samtidiga känslomässiga problem eller beteendeproblem, fann Schreier (1) att hallucinationer inte var någon signifikant prediktor för utfallet vid en genomsnittsålder på 30 år, även om 50 % av försökspersonerna fortsatte att ha hallucinationer. Hallucinationer i barndomen ökade inte risken för psykoser, depression, organisk hjärnsjukdom eller andra psykiatriska sjukdomar. I en uppföljningsstudie efter 2-8 år av 26 barn med psykoser och störande beteendestörningar fann Nicolson et al. (13) att cirka 50 % av försökspersonerna uppfyllde kriterierna för major depressiv störning, bipolär störning eller schizoaffektiv störning vid uppföljningen. Poulton et al. (14) genomförde en 15-årig longitudinell födelsekohortstudie och fann att självrapporterade psykotiska symtom (vanföreställningar och hallucinatoriska upplevelser) vid 11 års ålder förutspådde en hög risk för schizofreniform störning vid 26 års ålder (oddskvot=16,4).

Escher och medarbetare (15) undersökte prospektivt faktorer som kan vara förknippade med bildandet av vanföreställningar hos ungdomar med auditiva hallucinationer. Vid 3-årsuppföljningen behövde 50 % vård och 16 % hade vanföreställningar under minst en av de tre uppföljningstillfällena. Rollerna för tillskrivningar – hur ungdomarna tänkte om rösternas kraft och varifrån de kom – var starkt förknippade med bildandet av vanföreställningar.

En biopsykosocial ram för att förstå hallucinationer

En biopsykosocial ram är avgörande för både utvärdering och behandling av hallucinationer hos barn på den psykiatriska akutmottagningen. Biologiska orsaker måste sökas, vilket beskrivs i differentialdiagnosen. Psykologiska faktorer omfattar sorg, försök att tillskriva ett missanpassat beteende till en röst (”den onda rösten sa åt mig att slå någon”), depressiva idéer (självmordsröster, röster eller visioner av avlidna släktingar/vänner) och känslomässig längtan (den tröstande rösten av en avliden släkting/vän). Kulturella faktorer omfattar religiösa föreställningar med tonvikt på andar och familjens acceptans av hallucinationer. Det biopsykosociala ramverket riktar klinikerns uppmärksamhet mot etiologiska faktorer och utlösande, vidmakthållande och skyddande faktorer (individens och familjens styrkor) som kommer att vägleda de specifika insatserna.

Interventioner på akutmottagningen

Behandlingen av ungdomar som presenterar hallucinationer på den psykiatriska akutmottagningen bör vägledas av en noggrann utvärdering och differentialdiagnos. I utredningen måste man utesluta substansintag och medicinska och neurologiska orsaker. Hallucinationer måste utvärderas i samband med andra psykosegenskaper, t.ex. debut, frekvens, svårighetsgrad och kronicitet. Det är viktigt att identifiera underliggande psykopatologiska, psykosociala och kulturella faktorer. Kontakt med viktiga vuxna informanter kan tas per telefon av en medlem av den kliniska akutpersonalen, t.ex. en socialarbetare eller handläggare. Man bör sträva efter att få samtycke till att lämna ut information, men i nödsituationer bör formella godkännanden inte utgöra ett hinder för kritisk information som gynnar vården av patienten. Klinikern måste avgöra om hallucinationerna är psykotiska eller icke-psykotiska. Utvärderingen av de underliggande förhållandena kommer att styra valet av vilken typ av psykosociala insatser och läkemedel som behövs, om dessa behandlingar är indicerade. Hallucinationer hos icke-psykotiska barn med underliggande diagnoser som depression, ångest eller posttraumatiskt stressyndrom tyder t.ex. på behovet av psykoterapi och eventuellt ett antidepressivt läkemedel. Antipsykotisk medicinering bör inte rutinmässigt sättas in hos patienter vars hallucinationer inte är psykotiska utan är komorbid med en icke psykotisk psykiatrisk störning. Säkerhetsöverväganden prioriteras i fall där barnet har agerat eller löper stor risk att agera på farliga hallucinationer. Riskfaktorer för suicidalitet bör ingå i utvärderingen. Fortsatt observation på akutmottagningen, initiering av lämpliga läkemedel och sjukhusvård kan vara indicerat för hallucinerande barn som kräver akut ingripande.

Om hallucinationerna är en del av en klinisk bild av psykos är tidig identifiering och behandling indicerad. Varaktighet av obehandlad psykos har visat sig vara en viktig prediktor för prognos och behandlingssvar (16 , 17) . Huruvida antipsykotiska läkemedel ska sättas in hos patienter som befinner sig i prodromalfasen av psykotisk sjukdom eller som löper risk att drabbas av psykos är ett område som ständigt debatteras. Försök med medicinering och försök med kognitiv beteendeterapi (KBT) med målet att minska övergången till psykos har genomförts. Lågdosrisperidon och KBT visade sig vara överlägset fallhantering och stödjande psykoterapi efter 6 månaders behandling, men denna fördel bibehölls inte efter 6 månaders uppföljning (18) . En prodromal prövning av olanzapin lyckades minska omvandlingen till psykos till 25 %, jämfört med uppföljningsgruppens andel på 50 % (19) . I en studie där man jämförde en prövning av KBT med uppföljning utan intervention hos patienter som beskrivs som mycket riskfyllda, visade sig KBT signifikant minska graden av omvandling till psykos efter justering för ålder, kön, familjehistoria och baslinjepoäng på Positive and Negative Syndrome Scale (20) .

På grundval av forskningen av Escher et al. (15) , som fann att ungdomars egna tolkningar av sina hallucinationer var viktiga för utvecklingen av deras psykopatologi (15) , har jag utnyttjat och rekommenderar KBT (antingen med eller utan medicinering) som en kort intervention på akutmottagningen. Klinikerns första mål med KBT är att få en uppskattning av patientens uppfattningar om hallucinationerna genom att fråga barnet vad han eller hon tror att hallucinationerna betyder, hur de började och om han eller hon kan starta eller stoppa rösterna eller de visuella hallucinationerna. Att hjälpa patienten att identifiera alternativa förklaringar till hallucinationerna och introducera copingstrategier är nästa steg (21) . KBT kan gynna ungdomar med icke-psykotiska hallucinationer eller kan användas tillsammans med medicinering hos patienter med psykos. En detaljerad beskrivning av KBT för psykos ligger utanför ramen för denna artikel; läsaren hänvisas till litteraturen i detta ämne (22-23) .

Slutsatser

Det framkom att den nioårige pojken i den första vinjetten ibland lämnade hemmet utan tillstånd och återvände efter mörkrets inbrott. Inga tecken på substansintag hittades, och det fanns ingen familjehistoria av psykotisk sjukdom. I den kliniska intervjun beskrev pojken att han ofta bråkade med sin bror och avslöjade att hans föräldrar ofta kallade honom för namn, såsom idiot, jävel och idiot. Han förnekade suicidalitet eller deprimerat humör. Han hade god ögonkontakt, visade inga tecken på bisarrt eller psykotiskt beteende och verkade orienterad, med en kognitiv funktion som låg över genomsnittet, men han uppträdde ofta impulsivt. Patienten rapporterade att han känner sig mobbad i skolan och hemma. Hans skolproblem och konflikter med auktoriteter, tillsammans med ilska över att hans gravida syster har fått mer uppmärksamhet än han själv, verkade ha gett bränsle åt hans oppositionella beteende och aggressivitet. Han sa att han saknar sin mormor, som han tyckte försvarade honom hemma, och att han känner sig tröstad av hennes röst. Rösten som säger åt honom att göra dåliga saker kan förstås på flera olika sätt. Den kan till exempel vara ett uttryck för hans inre kamp med sitt samvete inför dålig impulskontroll, eller så kan den utgöra ett försök att lägga skulden för ett negativt beteende på någon annan än sig själv i hopp om att undvika bestraffning. Den kliniska bilden stämde överens med ADHD och oppositionellt trotsigt syndrom med icke-psykotiska hallucinationer. Han hänvisades till sjukhusets diversionsprogram, ett multidisciplinärt öppenvårdsprogram där personalen gör hem- och skolbesök och tillhandahåller kortsiktiga psykosociala interventioner och läkemedelsbehandling. Man trodde att han och hans familj skulle gynnas av prosociala beteendeinterventioner, tillsammans med bättre hantering av hans stimulerande medicinering.

Under utvärderingen av den 7-åriga flickan i den andra vinjetten uppdagades ytterligare stressfaktorer och utlösande faktorer för hennes taktila hallucinationer. Under de senaste två månaderna innan flickan kom till akutmottagningen hade flickan och hennes mamma bott på fyra olika härbärgen. Tre dagar innan hon kom till akutmottagningen hölls en brandövning på härbärget. Patienten hade en mardröm den kvällen. I hennes mardröm försökte tre män döda hennes mamma genom att skära av hennes fingrar. När patienten hade somnat om vaknade hon och skrek att insekter och möss kröp på henne. De taktila hallucinationerna återkom följande natt. Enligt hennes mor var det nuvarande härbärget rent, men tidigare härbärgen hade angripits av tusenfotingar. Mamman rapporterade att hon hade betonat för sin dotter behovet av noggrann hygien på härbärgena, bland annat genom att stå upp när man kissar och tvätta händerna ofta i samband med toalettbesök. Patienten kunde rita bilder av sina mardrömmar med insekterna och märka dem. Hon rapporterade att hon oroade sig för sin mamma eftersom folk på härbärget hade anklagat hennes mamma för att använda droger, vilket inte var sant. Hon beskrev också en konflikt mellan hennes mamma och en farbror, vilket återspeglades i konfrontationer under vilka farbrodern förbannade hennes mamma. Patientens far hade oregelbunden kontakt med henne och gjorde henne ofta besviken. Anamnesen stödde vidare en diagnos av ADHD, med betydande psykosociala svårigheter, och en diagnos av fobiska hallucinationer med ångest ställdes. Mamman försäkrades om att hennes dotter inte var galen, och uppföljning i öppenvården ordnades.

Vid utvärdering av barn och ungdomar på akutmottagningen bör kliniker komma ihåg att en felaktig diagnostisk etikett av psykos baserad enbart på hallucinationer kommer att följa den unga patienten i hans eller hennes medicinska journal och kommer att påverka framtida utvärderingar och kliniskt beslutsfattande. Med tanke på utvecklingsfrågorna och begränsningarna i den akuta utvärderingen bör diagnos och behandling regelbundet omprövas.

.