Ladies, Keep Your Ovaries!

av Jannet Huang, MD, FRCPC, FACE, ABHM, Menopause Clinician och styrelsecertifierad i Endokrinologi & Metabolism

En fråga som jag ofta får är ”Jag behöver en hysterektomi. Ska jag behålla mina äggstockar? Min kirurg vill ta bort dem. Han säger att de ändå inte gör något eftersom jag är i klimakteriet. Vad ska jag göra?”

En studie som publiceras i majnumret av Obstetrics and Gynecology kommer förhoppningsvis att förändra gynekologernas sätt att närma sig ooforektomi (kirurgiskt avlägsnande av äggstockarna) på olika sätt. De senaste nyheterna:

Bilateral ooforektomi (avlägsnande av båda äggstockarna) vid hysterektomi för godartad sjukdom är förknippad med minskad risk för bröst- och äggstockscancer, men en ÖKAD risk för dödlighet av alla orsaker, kranskärlssjukdom och lungcancer.

Bilateral ooforektomi vid hysterektomi för godartad sjukdom praktiseras ofta av gynekologer i USA för att förhindra den efterföljande utvecklingen av äggstockscancer. (Observera att äggstockarna måste avlägsnas vid operation för gynekologisk cancer. Den här artikeln avser hysterektomi för godartade tillstånd som fibromer, dysfunktionell livmoderblödning eller prolaps etc.) Ooforektomi före menopausen leder till en abrupt minskning av östrogen- och androgennivåerna (manligt hormon). Borttagning av äggstockarna efter klimakteriet påverkar också kvinnans hormonbalans. Uttalandet som ofta sägs till patienterna – ”du är i klimakteriet, dina äggstockar gör ändå ingenting” är absolut INTE sant. Efter klimakteriet är våra äggstockar fortfarande ansvariga för att producera 50 % av våra androgener. Dessutom identifieras nya hormoner och faktorer varje dag, så det finns förmodligen en mängd andra hormoner som våra äggstockar producerar efter klimakteriet och som vi ännu inte har identifierat.

Syftet med denna studie var att jämföra långsiktiga hälsoutfall efter ooforektomi eller ovariebevarande (dvs. att låta kvinnorna behålla sina äggstockar) hos 29 380 kvinnliga deltagare i Nurses’ Health Study som hade fått en hysterektomi för godartad sjukdom. Av dessa hade 16 345 (55,6 %) hysterektomi med bilateral ooforektomi och 13 035 (44,4 %) hysterektomi med bevarandet av äggstockarna. Uppföljningens längd var 24 år.

Bilateral ooforektomi var förknippad med en ökad risk för kranskärlssjukdom; denna ökning var statistiskt signifikant för alla kvinnor med ett multivariabelt riskförhållande (HR ) på 1,17, särskilt för kvinnor som hade ooforektomi före 45 års ålder (HR 1,26). Bröstcancer var mindre vanligt bland alla kvinnor som hade ooforektomi (HR 0,75), och risken var lägre bland kvinnor som hade ooforektomi före 45 års ålder (HR 0,62). Ooforektomi var förknippat med en markant minskad risk för äggstockscancer (HR 0,04), en ökad risk för lungcancer (HR 1,26) och en minskning av den totala cancerfrekvensen (HR 0,90). Risken för stroke, höftfraktur, kolorektalcancer och lungemboli skiljde sig inte signifikant mellan grupperna.

Vid jämförelse med kvinnor som behöll sina äggstockar hade kvinnor som genomgått bilateral ooforektomi en HR på 1,12 för dödlighet av alla orsaker. (Översättning: en 12-procentig ökning av risken att dö av någon orsak. För varje 24 kvinnor som får bilateral ooforektomi kommer minst en kvinna att dö i förtid av någon orsak till följd av ooforektomin). Vid analys av orsaksspecifik dödlighet fann man en ökad risk att dö av KOL (HR 1,28), lungcancer (HR 1,31) och alla cancerformer (HR 1,17), en minskad risk att dö av äggstockscancer (HR 0,06) och ingen övergripande skillnad i dödsfall av stroke, bröstcancer eller kolorektalcancer. (*notera att alla citerade HR är statistiskt signifikanta med 95 % konfidensintervall.)

Undersökarna utförde också en analys av de 10 094 kvinnor som antingen hade bilateral ooforektomi eller ovariekonservering och som aldrig hade använt östrogenbehandling (ET). De som aldrig använt ET och som hade ooforektomi före 50 års ålder hade nästan dubbelt så hög risk för incident koronar hjärtsjukdom (HR 1,98). Ooforektomi var förknippat med en signifikant ökad risk för stroke för alla kvinnor (HR 1,85) och särskilt för kvinnor som var yngre än 50 år vid tidpunkten för operationen (HR 2,19). Ooforektomi var även förknippat med en ökad risk för lungcancer (HR 2,09). Risken för dödsfall av alla orsaker var betydligt högre bland kvinnor som var yngre än 50 år vid tidpunkten för operationen (HR 1,40 – översättning – det finns 1 överdödlighet för varje 9 operationer som utförs med bilateral ooforektomi). Riskerna för bröstcancer, kolorektalcancer, totalcancer, höftfraktur och lungemboli var inte annorlunda bland kvinnor som aldrig hade använt ET. Enligt min åsikt stöder dessa resultat den skyddande effekten av östrogenbehandling.

Ovanstående resultat ger bevis för att för kvinnor som inte löper hög risk för äggstockscancer kan ooforektomi faktiskt ha en negativ inverkan på hälsoutfall och dödlighet på lång sikt, och vid ingen ålder var ooforektomi förknippad med en överlevnadsfördel. Förebyggande kirurgi bör inte utföras om den inte tydligt gynnar patienten.

Kirurger som rekommenderar ooforektomi vid hysterektomi är säkert välmenande och tror att de hjälper sina patienter att minska risken för äggstockscancer. Denna vanliga praxis kommer förhoppningsvis att förändras i och med att ovanstående studie visar på överdriven morbiditet och mortalitet hos kvinnor som genomgått ooforektomi, särskilt de som inte tog östrogenbehandling. Det uppskattas att 300 000 amerikanska kvinnor genomgår elektiv ooforektomi i samband med hysterektomi varje år, så denna studie kommer att få stor betydelse för kvinnors hälsa.

På ett annat sätt visade två studier som utfördes vid Mayo Clinic och som publicerades i augusti 2007 (data för de två studierna härrörde från Rochester Epidemiology Project, en av de största integrerade långtidsdatabaserna med patientjournaler i världen) att kvinnor som genomgick ooforektomi före menopausen hade nästan fördubblad risk att utveckla demens eller parkinsonism. Ju yngre kvinnorna var vid tidpunkten för operationen, desto större var risken. Ett annat överraskande men beklämmande resultat av dessa studier är att även avlägsnande av en äggstock tycks ha samma negativa neurologiska effekt som avlägsnande av båda äggstockarna. Ett lugnande resultat i denna studie är dock att kvinnor som fick sina äggstockar bortopererade men fick östrogenersättningsterapi återgick till normal risk. Jag anser att detta är ännu ett bevis som stöder fördelarna med östrogenbehandling som påbörjas vid tidpunkten för kirurgisk menopaus.

Jag skulle råda kvinnor att ha en grundlig diskussion med sina gynekologer om risken för kardiovaskulära sjukdomar, neurologiska tillstånd och cancer, samt aspekter som påverkas av en minskning av androgennivåerna (t.ex. allmänt välbefinnande och sexualitet) innan de fattar beslut om huruvida de ska få sina äggstockar bevarade eller borttagna vid tidpunkten för hysterektomi.

~~av Jannet Huang, MD, FRCPC, FACE, ABHM, Menopause Clinician och certifierad i endokrinologi & Metabolism
Maj 2009