Tyvärr förlorar kroppens vävnader sin elasticitet när vi åldras. Ögonytan är inte undantagen från detta fenomen, och ett av de vanligaste tecknen på denna nedbrytning är konjunktivochalasis. År 1942 myntade Wendell Hughes, MD, termen conjunctivochalasis, vilket betyder att bindhinnan är slapp.1 Själva enheten beskrevs dock tidigare av Anton Elschnig, MD, 1908 som lös, icke ödematös bindhinna.2 Vi definierar för närvarande conjunctivochalasis som lös, överflödig bindhinna, oftast lokaliserad på den nedre globen. I den här artikeln kommer jag att beskriva de definierande egenskaperna hos konjunktivochalasis och gå igenom de bästa sätten att behandla den.
Diagnostiska egenskaper

Samtidigt som konjunktivochalasis ökar i förekomst och omfattning med åldern,3 kan dess utseende och läge variera. I genomsnitt är det vanligare att se konjunktivochalasis i den inferotemporala bulbära konjunktiva än inferonasalt.4 Många av symtomen på konjunktivochalasis liknar klagomålen vid torra ögon, inklusive ögonsmärta, suddig syn, epifora, torrhet och förekomst av subkonjunktivala blödningar. Om dessa symtom förvärras vid downgaze är det mer sannolikt att de beror på den överflödiga bindhinnan vid konjunktivochalasis.4 En annan

Figur 1. Mild konjunktivokalas ses med normal belysning. Det kan vara svårt att se veckorna när de är så här milda. Den här patienten hade dock fortfarande symtom med epifora och ingen färgning av hornhinnan.

Skillnaden från de flesta former av torra ögon är att den suddiga synen och ögonsmärtan faktiskt förvärras med frekventa blinkningar. En förklaring till detta fenomen är att de övre ögonlocken inte dyker ner i den nedre tårmenisken, utan bara rör vid den överflödiga konjunktiva och sedan återgår till sitt öppna läge utan att sprida en ny tårfilm över ögonytan. Kombinationen av en snabbare tårbrytningstid4 med försämrad tårregenerering ger symtomatiska konjunktivokalasipatienter en tydlig nackdel när det gäller komfort på ögonytan.
När det gäller epifora antas konjunktivokalasipatienterna bidra på två sätt: För det första stör konjunktivas reduplicerade veck den nedre tårsjön (figurerna 1 och 2) och för det andra kan konjunktivan i sig själv orsaka en mekanisk blockering av det nedre punctum.5-6 Blockering av det nedre punctum är vanligare vid nasal konjunktivokalasi eller vid blick mot punctum. Dr Yan Wang och hennes grupp vid japanska Keio

Figur 2. Patienten från figur 1 sedd med fluoresceinfärgämne och ett koboltblått filter. Konjunktivalveck och deras utplåning av tårsjön är lättare att identifiera.

Universitetet visade att blockering av tårdräneringen håller inflammatoriska cytokiner längre kvar på ögonytan, i synnerhet interleukin-1b och TNF-α. Dr Wang antog att den långvariga kontakten med dessa inflammatoriska markörer kan leda till ökat obehag och aktivering av MMP-1 och MMP-3 i konjunktivala fibroblaster, vilket orsakar ytterligare nedbrytning av den konjunktivala elasticiteten och främjar utvecklingen av konjunktivokalasis7. Denna hypotes skulle kontraindicera en av standardbehandlingarna av torr ögonsjukdom, vilket skulle vara att placera punktalproppar och avsiktligt hindra tårutflödet.
Behandling

En av de mest frustrerande sakerna med att behandla patienter med besvär från ögonytan är att de är kroniska och kan vara refraktära mot många behandlingar. En noggrann undersökning av dessa patienter kan möjliggöra en riktad behandling som kan starta patienten i rätt riktning tidigt i sjukdomsförloppet. Även om inte alla patienter med konjunktivokalasi kommer att ha symtom bör en patient som klagar över brännande, irriterade eller torra ögon undersökas noggrant för att se om det finns konjunktivokalasi. Med hjälp av följande alternativ kan behandlingen skräddarsys till patienten och hans specifika patologi, vilket ger en bättre chans till framgång.
Medicinsk behandling
För att gå vidare till operation är det klokt att först försöka behandla patientens symtom medicinskt. Här är hur man ska närma sig de olika svårighetsgraderna av konjunktivochalasis:
– Mild. Om patienterna är symtomfria kan de helt enkelt observeras. Enbart fyndet av konjunktivochalasis motiverar ingen behandling.
– Måttlig. När patienterna blir symtomatiska är den första behandlingslinjen medicinsk. Målet är att minska effekterna av konjunktivokalasen, särskilt när det gäller störningen av tårfilmen. Smörjmedel tenderar att vara första linjens läkemedel, och även om det inte har gjorts några specifika studier som undersöker olika viskositeter och deras effekter, tenderar jag att använda geldropparna som första linjens behandling för dessa patienter. Motiveringen till detta är att den nedre tårmenisken har blivit utplånad av de många veck av konjunktiva och att den inte ger någon tillförsel av tårar som kan spridas under patientens blinkningar. Tunna tårar skulle fortsätta att störas av konjunktiva veck. Mer viskösa droppar kan dock stanna kvar på konjunktivas yta och fungera på ett sätt som liknar en tårsjö.
– Svårt. I allvarliga fall där konjunktivokalasen gör att bindhinnan är exponerad även när ögonlocken är stängda, kan det vara fördelaktigt att använda salva för konstgjorda tårar och att täcka ögonen på natten.8 Dessa patienter kan också behöva använda salvan under dagen om de har betydande uttorkning av den exponerade bindhinnan.

Förutom de medicinska tillvägagångssätten som beskrivits bör eventuella andra underliggande inflammatoriska konjunktiva tillstånd behandlas för att hjälpa till att kontrollera patientens symtom. Detta inkluderar behandling av allergisk inflammation med topiska antihistaminer/mastcellsstabilisatorer och generellt ökad inflammation med topiska steroider.8 Om patienterna förblir symtomatiska trots medicinsk behandling blir kirurgi ett rimligt alternativ.
Kirurgisk behandling

När läkemedel inte räcker till är det dags att gå vidare till en kirurgisk lösning. Här är det bästa sättet att gå vidare.
Det första steget i alla kirurgiska ingrepp är informerat samtycke. Att försöka förklara exakt vad konjunktivokalasis är för en patient kan dock vara en utmaning. Ofta tänker patienterna på bindhinnan som den ”vita delen av ögat”. Det kan hända att du försöker rätta till den uppfattningen genom att förklara att det i själva verket är en halvgenomskinlig slemhinna över sclera, den ”riktiga” vita delen av ögat. Att bara förklara anatomin kräver vanligtvis mer tid än vad som finns tillgängligt, och när du är klar har du fortfarande inte ens diskuterat själva sjukdomen eller dess behandling. För att hjälpa till i den här situationen tycker jag att det är lättast att förklara för patienten med hjälp av analogin att konjunktivokalasis är som lös maghud. I stället för att huden hänger över bältet eller byxbandet hänger den överflödiga bindhinnan över det nedre ögonlocket. Precis som det ibland finns behov av en ”tummy-tuck” kommer de att förstå analogin med en ”conj-tuck”.
Det finns ett antal olika tekniker som har beskrivits för att korrigera konjunktivochalasis. Vissa av dessa är minimalt invasiva och kan göras på kontoret, medan andra kräver en kontrollerad miljö, som ett procedurrum eller en operationssal.
– Kauteristiska tillvägagångssätt. De flesta av förfarandena på kontoret innebär någon typ av termiskt inducerad krympning eller excision för att bli av med de överflödiga veck av konjunktiva som är kliniskt synliga och vilar på det nedre ögonlocket. I en studie beskrevs användning av termocauteri som ett sätt att skära bort överflödig bindhinna vid spaltlampan med resultat som visade mer än 90-procentig förbättring av både subjektiva och objektiva resultat.9 Deras teknik innebar att man tog tag i den överflödiga bindhinnan med en smidig pincett och sedan skära bort den tagna delen med en handhållen låg temperatur kauteri. Det noterades ärrbildning postoperativt hos 15 procent av deras patienter, men den hade inga följder.

Diana Muñoz, MD, och hennes kollegor i Bogota, Colombia, beskriver att de använder en bipolär elektrokuteristång för att applicera behandlingen direkt på själva den symtomatiska veckningen, som de identifierar genom positiv lissamingrönfärgning. Vid ingreppet används en dragsutur genom den nedre limbusen för att rotera ögat uppåt, så det är bäst att göra detta i en kontrollerad miljö. Efter bedövning av området lyfts den färgade delen av bindhinnan upp och dess bas grips med en bipolär pincett. Energi appliceras direkt på området med en hastighet av 30 mA tills ”fullständig krympning” har uppnåtts. Fördelen med denna teknik är att man kan rikta in sig på exakt det område som symtomen kommer ifrån för den enskilda patienten, oavsett om det är nasalt, inferiört eller temporalt. Dr Muñoz grupp noterade att alla deras patienter hade en fullständig upplösning av sina symtom utan utveckling av ärr.10
– Argonlaser. Argonlaser har också använts för att ”krympa” den överflödiga bindhinnan. I Sydkorea beskriver Sangkyung Choi, MD, och hans grupp att de använder en 532-nm argongrön laser som är inställd på 500 µm och har en effekt från 600 till 1200 mW under 0,5 sekunder för att behandla den nedre bindhinnan. De tillämpar cirka 100 brännskador under behandlingen och använder ”korrekt krympning” som slutpunkt för sitt förfarande. Deras resultat visade en statistiskt signifikant förbättring av Ocular Surface Disease Index och av tårarnas brytningstid, som förbättrades från 9,2 sekunder till 10,2 sekunder. Behandlingarna var mer framgångsrika i lindriga och måttliga fall.11
– Inskärning/limning. I operationssalen kan den överflödiga bindhinnan avlägsnas på ett antal sätt som tidigare beskrivits i litteraturen, bland annat: enkel excision med direkt stängning;6 injektion av fibrinlim subkonjunktivalt, därefter nypning och excision;12 samt en teknik där en limbaperitomi görs med radiella relaxerande snitt, vilket gör det möjligt att dra den lösa bindhinnan framåt och excisera den med efterföljande tillnärmning av den skurna bindhinnans kant till limbus.13
De mest rekommenderade kirurgiska ingreppen innebär dock inte bara att de överflödiga veckorna i bindhinnan skärs bort eller stramas åt, utan även att fornix återställs. Detta beror på att om enbart excision utförs är en av de möjliga komplikationerna ärrbildning som leder till förkortning av fornix och eventuell utveckling av ett cicatriciellt entropion. Man anser nu att när man försöker förbättra tårfilmens funktion är det lika viktigt att återställa fornix’ djup till dess fysiologiska grundnivå som att avlägsna den överflödiga bindhinnan. Scheffer Tseng, MD, och hans grupp vid Bascom Palmer visade att tårreservoaren i den nedre fornixen snabbt fyller på tårmenisken hos normala patienter, men att denna process blockeras av den extra överflödiga bindhinnan i fornixen hos patienter med konjunktivochalasis.14 Gruppen visade att om man reparerar detta kirurgiskt och fördjupar det nedre fornixet återställs reservoarens normala funktion och därmed ger en bättre lösning av symtomen på torra ögon och obehag från ögonytan än enbart excision.

Dr Tseng beskriver att han kan normalisera fornixet under excisionen av konjunktivan genom att göra en halvmåneformad excision av den lösa nedre bulbära konjunktivan som börjar med en peritomi cirka 2 mm posteriort till limbus. Han skär bort all lös och tunn konjunktival vävnad och låter den återstående konjunktiva gå tillbaka in i fornix. Den nakna sklerala defekten täcks sedan med kryokonserverat fostermembran och förankras antingen med suturer15 eller fibrinlim.16 Lim har blivit att föredra på grund av mindre inflammation och bättre patientkomfort. I en retrospektiv granskning av dr Tsengs grupp fanns det en betydande förbättring av symtom på torra ögon och kliniska resultat. En ytterligare fördel var att 56 procent av deras patienter som hade en tidigare diagnos av torra ögon med vattenbrist, som de kallade vattenbrist, hade normaliserats vid fluoresceintestning.17 De antar att konjunktivokalasen orsakade så mycket störning och blockering i fornix att den hade skapat ett vattenbristtillstånd.
Olika besvär på ögonytan är ett vanligt och ofta frustrerande tillstånd för både patienter och läkare. Det är viktigt att titta på hela ögonytan för att diagnostisera och på lämpligt sätt behandla patientens symtom. Med riktad behandling finns det en mycket större chans till framgång. I detta syfte får man inte bortse från hur mycket konjunktivokalasis bidrar till dessa symtom. Efter att ha försökt med konservativ behandling med topiska läkemedel, om en patient fortfarande har symtom, är det fördelaktigt att ta dem till operationssalen. Även om alla de kirurgiska ingrepp som diskuteras här ger goda resultat skulle jag rekommendera excision av den överflödiga och lösa konjunktiva med försök att återupprätta den normala konturen av den nedre fornixen. Genom att kirurgiskt återföra ögonytan till ett mer normalt tillstånd bidrar vi till att skapa en miljö där det är lättare för kroppen att upprätthålla homeostas. REVIEW
Dr Bert är biträdande professor i hälsovetenskap vid Doheny och Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, UCLA. Han har inga ekonomiska intressen i någon produkt som nämns.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Ökande prevalens och svårighetsgrad av konjunktivokalas med åldrande upptäckt med hjälp av anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Kliniska egenskaper hos patienter med konjunktivochalasis. Clin Ophthalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. En orsak till tårbildning och dess hantering. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Delayed tear clearance in patients with conjunctivochalasis is associated with punctal occlusion. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Litteraturgenomgång och möjlig patofysiologi. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. Ett nytt kirurgiskt tillvägagångssätt för behandling av konjunktivochalasis: Reduktion av konjunktivalvecket med bipolär elektrokuteristång. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. New approach for conjunctivochalasis using an argon green laser. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Konjunktivoplasty med klister och skärning: Injektion av subkonjunktival fibrinförsegling vid reparation av konjunktivokalasier. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: En kirurgisk teknik. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Konjunktivochalasis stör tårflödet från fornix till tårmenisken. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. A new surgical technique for management of conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Transplantation av fostermembran med fibrinlim för konjunktivokalasis. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Återställande av fornix tårreservoar vid konjunktivochalasis med fornixrekonstruktion. Cornea 2016;35:6:736-40.