Det er desværre sådan, at kroppens væv mister sin elasticitet, efterhånden som vi bliver ældre. Øjenoverfladen er ikke undtaget fra dette fænomen, og et af de mest almindelige tegn på denne nedbrydning er konjunktivochalasis. I 1942 opfandt Wendell Hughes, MD, udtrykket conjunctivochalasis, der betyder afslapning af konjunktiva.1 Selve entiteten blev dog tidligere beskrevet af Anton Elschnig, MD, i 1908 som løs, ikke-ødematøs konjunktiva.2 Vi definerer i øjeblikket konjunktivochalasis som løs, redundant konjunktiva, der oftest er lokaliseret på den nederste globus. I denne artikel vil jeg beskrive de definerende karakteristika ved konjunktivochalasis og gennemgå de bedste måder at behandle den på.
Diagnostiske karakteristika
Mens konjunktivochalasis stiger i forekomst og omfang med alderen,3 kan dens udseende og placering variere. I gennemsnit er det mere almindeligt at se konjunktivochalasis i den inferotemporale bulbære konjunktiva end inferonasalt.4 Mange af symptomerne på konjunktivochalasis ligner klagerne ved tørre øjne, herunder øjensmerter, sløret syn, epiphora, tørhed og tilstedeværelsen af subkonjunktivale blødninger. Hvis disse symptomer forværres ved downgaze, er det mere sandsynligt, at de skyldes den overflødige bindehinde ved konjunktivochalasis.4 En anden
Figur 1. Mild conjunctivochalasis set ved normal belysning. Det kan være svært at se folderne, når de er så milde. Denne patient var dog stadig symptomatisk med epiphora og ingen farvning af hornhinden.
Den forskel fra de fleste former for tørre øjne er, at det slørede syn og øjensmerterne faktisk forværres ved hyppig blinkning. En forklaring på dette fænomen er, at de øvre øjenlåg ikke dykker ned i den inferiore tåremenisk, men kun berører den overflødige conjunctiva og derefter vender tilbage til deres åbne position uden at sprede en ny tårefilm over øjenoverfladen. Kombinationen af en hurtigere tåreopløsningstid4 med nedsat tåreopfyldning sætter symptomatiske konjunktivochalasepatienter i en klar ulempe, når det gælder komfort på øjenoverfladen.
Med hensyn til epifora antages konjunktivochalase at bidrage på to måder: For det første forstyrrer de reducerede folder af konjunktiva den nedre tåresø (figur 1 og 2), og for det andet kan selve konjunktivaen forårsage en mekanisk blokering af det nedre punctum.5-6 Blokering af det nedre punctum er mere almindelig ved nasal konjunktivochalasis eller ved blik mod punctum. Dr. Yan Wang og hendes gruppe på det japanske Keio
Figur 2. Patienten fra figur 1 set med fluoresceinfarvestof og et koboltblåt filter. Konjunktivalfolderne og deres udtværing af tåreflodssøen er lettere at identificere.
Universitetet viste, at blokering af tåreflodssøen holder inflammatoriske cytokiner længere på øjenoverfladen, især interleukin-1b og TNF-α. Dr. Wang opstillede den hypotese, at den langvarige kontakt med disse inflammatoriske markører kan føre til øget ubehag og aktivering af MMP-1 og MMP-3 i konjunktivale fibroblaster, hvilket forårsager yderligere nedbrydning af den konjunktivale elasticitet og fremmer progressionen af konjunktivochalasis.7 Denne hypotese ville kontraindicere en af standardbehandlingerne af tørre øjne, som ville være at placere punktalpropper og målrettet obstruere tåreudstrømningen.
Behandling
En af de mest frustrerende ting ved behandling af patienter med øjenoverfladeklager er, at de er kroniske og kan være refraktære over for mange behandlinger. En nøje undersøgelse af disse patienter kan give mulighed for målrettet behandling, der kan starte patienten i den rigtige retning tidligt i deres sygdomsforløb. Selv om ikke alle patienter med conjunctivochalasis vil have symptomer, bør en patient, der klager over brændende, irriterede eller tørre øjne, undersøges nøje for tilstedeværelsen af conjunctivochalasis. Ved hjælp af følgende muligheder kan behandlingen skræddersys til patienten og hans specifikke patologi, hvilket giver en bedre chance for succes.
Medicinsk behandling
Hvor man går videre til operation, er det klogt at forsøge først at behandle patientens symptomer medicinsk. Her er hvordan man skal gribe de forskellige sværhedsgrader af conjunctivochalasis an:
– Mild. Hvis patienterne er asymptomatiske, kan de blot blive observeret. Fundet af konjunktivochalasis berettiger ikke i sig selv til behandling.
– Moderat. Når patienterne bliver symptomatiske, er den første behandlingslinje medicinsk. Målet er at reducere virkningerne af konjunktivochalasis, især med hensyn til forstyrrelsen af tårefilmen. Smøremidler har en tendens til at være den første linje af medicinering, og selv om der ikke er foretaget specifikke undersøgelser, der ser på forskellige viskositeter og deres virkninger, har jeg en tendens til at anvende gel-dråber som første linje af behandling til disse patienter. Begrundelsen for at gøre dette er, at den nederste tåremenisk er blevet udslettet af de mange folder af konjunktiva og ikke giver en forsyning af tårer, der kan spredes under patientens blink. Tynde tårer ville fortsat blive forstyrret af konjunktivalfolderne. Mere tyktflydende dråber er imidlertid i stand til at blive hængende på konjunktivas overflade og fungere på en måde, der ligner en tåresø.
– Alvorlig. I alvorlige tilfælde, hvor konjunktivochalasen medfører, at konjunktivaen er eksponeret, selv når øjenlågene er lukkede, kan det være gavnligt at anvende salve med kunstige tårer og klappe øjnene om natten.8 Disse patienter kan også have behov for at anvende salven om dagen, hvis de har betydelig udtørring af den eksponerede konjunktiva.
Ud over de beskrevne medicinske tilgange bør eventuelle andre underliggende inflammatoriske konjunktivale tilstande behandles for at hjælpe med at kontrollere patientens symptomer. Dette omfatter behandling af allergisk inflammation med topiske antihistaminer/mastcellestabilisatorer og generelt øget inflammation med topiske steroider.8 Hvis patienterne fortsat har symptomer på trods af medicinsk behandling, bliver kirurgi en rimelig mulighed.
Kirurgisk behandling
Når lægemidler ikke er nok, er det tid til at gå over til en kirurgisk løsning. Her er den bedste måde at gå frem på.
Det første skridt i enhver kirurgisk procedure er informeret samtykke. Men det kan være en udfordring at forsøge at forklare en patient præcis, hvad konjunktivochalasis er. Ofte tænker patienterne på konjunktivaen som “den hvide del af øjet”. Du kan komme til at prøve at korrigere denne opfattelse ved at forklare, at det faktisk er en halvgennemsigtig slimhinde over sclera, den “ægte” hvide del af øjet. Alene det at forklare anatomien kræver typisk mere tid, end der er til rådighed, og når du er færdig, har du stadig ikke engang drøftet den egentlige lidelse eller dens behandling. For at hjælpe i denne situation finder jeg, at det er nemmest at forklare patienten ved hjælp af analogien, at conjunctivochalasis er som løs maveskind. I stedet for hud, der hænger over bæltet eller buksebåndet, hænger den overflødige bindehinde over det nedre øjenlåg. Ligesom der lejlighedsvis er behov for en “tummy-tuck”, vil de forstå analogien til en “conj-tuck”.”
Der er beskrevet en række forskellige teknikker til at korrigere konjunktivochalasis. Nogle af disse er minimalt invasive og kan udføres på kontoret, mens andre kræver et kontrolleret miljø, som f.eks. et operationsrum eller en operationsstue.
– Kauteriske tilgange. De fleste af de procedurer på kontoret indebærer en eller anden form for termisk induceret skrumpning eller excision for at fjerne de overflødige folder af bindehinde, der er klinisk synlige og hviler på det nedre låg. En undersøgelse beskrev brugen af termocauteri som en måde at fjerne den overskydende bindehinde ved spaltelampen med resultater, der viste en forbedring på mere end 90 % i både subjektive og objektive resultater.9 Deres teknik involverede at gribe fat i den overflødige bindehinde med en glat pincet og derefter skære den grebne del ud med et håndholdt lavtemperaturkauteri. Der blev konstateret ardannelse postoperativt hos 15 procent af deres patienter, men det havde ingen følgevirkninger.
Diana Muñoz, MD, og hendes kolleger i Bogota, Columbia, beskriver, at de bruger en bipolar elektrokautérpincet til at anvende behandlingen direkte på selve den symptomatiske fold, som de identificerer ved positiv lissamingrøn farvning. Ved proceduren anvendes en traktionsnål gennem den nedre limbus for at rotere øjet i overlegen retning, så det er bedst at udføre denne procedure i et kontrolleret miljø. Efter bedøvelse af området løftes den farvede del af bindehinden op, og dens basis gribes med den bipolære pincet. Der påføres energi direkte på området med en hastighed på 30 mA, indtil der opnås “fuldstændig skrumpning”. Fordelen ved denne teknik er, at man målretter sig mod det nøjagtige område, som symptomerne kommer fra for den enkelte patient, uanset om det er nasalt, inferiort eller temporalt. Dr. Muñoz’ gruppe bemærkede, at alle deres patienter fik en fuldstændig opløsning af deres symptomer uden udvikling af ar.10
– Argonlaser. Argonlaser er også blevet anvendt til at “skrumpe” den overflødige conjunctiva. I Sydkorea beskriver Sangkyung Choi, MD, og hans gruppe, at de bruger en grøn argonlaser på 532 nm, der er indstillet til 500 µm og har en effekt på mellem 600 og 1200 mW i 0,5 sekunder til behandling af den nederste bindehinde til behandling af den nederste bindehinde. De anvender ca. 100 forbrændinger under behandlingen og bruger “korrekt skrumpning” som slutpunkt for deres procedure. Deres resultater viste en statistisk signifikant forbedring af Ocular Surface Disease Index og af tåreopløsningstiden, der blev forbedret fra 9,2 sekunder til 10,2 sekunder. Behandlingerne var mere vellykkede i lette og moderate tilfælde.11
– Incisionelle/klæbende tilgange. På operationsstuen kan den overflødige konjunktiva fjernes på en række måder, der tidligere er beskrevet i litteraturen, herunder: simpel excision med direkte lukning;6 injektion af fibrinlim subkonjunktivalt, derefter afklemning og excision;12 samt en teknik, hvor der foretages en limbal peritomi med radiale afslappende snit, hvorved den løse konjunktiva kan trækkes anterior og exciseres med efterfølgende tilnærmelse af den afskårne konjunktivakant til limbus.13
De mest anbefalede kirurgiske indgreb er imidlertid ikke kun at udskære de overflødige folder af konjunktiva eller stramme den, men også at genetablere fornixen. Dette skyldes, at hvis der kun foretages excision, er en af de mulige komplikationer arvævsdannelse, der fører til forkortelse af fornix og mulig udvikling af en cicatricial entropion. Man mener nu, at når man forsøger at forbedre tårefilmens funktion, er det lige så vigtigt at bringe fornix’ dybde tilbage til dens fysiologiske basisniveau som at fjerne den overflødige conjunctiva. Scheffer Tseng, MD, og hans gruppe på Bascom Palmer viste, at tårereservoiret i den nedre fornix hurtigt genopfylder tåremenisken hos normale patienter, men at denne proces blokeres af den ekstra overflødige conjunctiva i fornixen hos patienter med konjunktivochalasis.14 Gruppen viste, at en kirurgisk reparation af dette og en uddybning af den nedre fornix genetablerer reservoirets normale funktion og dermed giver en bedre løsning af symptomer på tørre øjne og ubehag ved øjenoverfladen end excision alene.
Dr. Tseng beskriver, at han kan normalisere fornix under excision af konjunktiva ved at foretage en halvmåneformet excision af den løse nedre bulbære konjunktiva, der starter med en peritomi ca. 2 mm posterior for limbus. Han fjerner alt det løse og tynde bindehindevæv og lader den resterende bindehinde gå tilbage i fornix. Den nøgne skleral defekt dækkes derefter med kryokonserveret fostermembran og forankres enten med suturer15 eller fibrinlim.16 Limen er blevet foretrukket på grund af mindre inflammation og bedre patientkomfort. I en retrospektiv undersøgelse foretaget af Dr. Tsengs gruppe var der en betydelig forbedring af symptomerne på tørre øjne og de kliniske resultater. En ekstra fordel var, at 56 procent af deres patienter, der tidligere havde fået stillet en diagnose om tørre øjne med vandmangel, som de kaldte vandmangel på tårer, havde normaliseret sig ved fluoresceinclearance-testning.17 De opstiller den hypotese, at konjunktivochalasis forårsagede så meget forstyrrelse og blokering i fornix, at det havde skabt en vandmangeltilstand.
Okular overfladeubehag er en almindelig og ofte frustrerende tilstand for både patienter og læger. Det er vigtigt at se på hele øjenoverfladen for at diagnosticere og behandle en patients symptomer på passende vis. Med målrettet behandling er der en langt bedre chance for succes. I den forbindelse må man ikke overse den mængde, som konjunktivochalasis bidrager til disse symptomer. Efter at have forsøgt konservativ behandling med topisk medicin, hvis en patient stadig har symptomer, er det en fordel at tage dem med på operationsstuen. Selv om alle de kirurgiske procedurer, der er drøftet her, giver gode resultater, vil jeg anbefale excision af den overflødige og løse conjunctiva med forsøg på at genetablere den normale kontur af den nedre fornix. Ved kirurgisk at bringe øjenoverfladen tilbage til en mere normal tilstand er vi med til at skabe et miljø, hvor det er lettere for kroppen at opretholde homøostase. REVIEW
Dr. Bert er assisterende professor i sundhedsvidenskab ved Doheny og Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, UCLA. Han har ingen økonomiske interesser i nogen af de nævnte produkter.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Stigende prævalens og sværhedsgrad af konjunktivochalasis med aldring påvist ved optisk kohærenstomografi af det forreste segment. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Kliniske karakteristika for patienter med konjunktivochalasis. Clin Ophthalmol 2014;28;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. En årsag til tåreflåd og dens håndtering. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Delayed tear clearance in patients with conjunctivochalasis is associated with punctal occlusion. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Litteraturgennemgang og mulig patofysiologi. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. En ny kirurgisk tilgang til behandling af konjunktivochalasis: Reduktion af konjunktivalfolden med bipolær elektrokauterpincet. Scientific World Journal 2016;2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. Ny tilgang til konjunktivochalasis ved hjælp af en argongrøn laser. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Paste-pinch-cut konjunktivoplastik: Subkonjunktival fibrinforsegling ved reparation af konjunktivochalasis. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: En kirurgisk teknik. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Conjunctivochalasis forstyrrer tåreflowet fra fornix til tåremenisken. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. En ny kirurgisk teknik til behandling af konjunktivochalasis. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Amnionmembrantransplantation med fibrinlim ved konjunktivochalasis. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Genskabelse af fornix’ tårereservoir ved konjunktivochalasis med fornix-rekonstruktion. Cornea 2016;35:6:736-40.