S věkem bohužel tkáně našeho těla ztrácejí pružnost. Oční povrch není z tohoto jevu vyňat a jedním z nejčastějších příznaků této degradace je konjunktivochalóza. V roce 1942 zavedl doktor Wendell Hughes termín konjunktivochaláza, což znamená uvolnění spojivky.1 Samotnou jednotku však již dříve popsal doktor Anton Elschnig v roce 1908 jako volnou, needematózní spojivku.2 V současné době definujeme konjunktivochalázu jako volnou, nadbytečnou spojivku, která se nejčastěji nachází na dolní kouli. V tomto článku popíši definiční znaky konjunktivochalázy a uvedu přehled nejlepších způsobů její léčby.
Diagnostické znaky

Ačkoli se výskyt a rozsah konjunktivochalázy zvyšuje s věkem,3 její vzhled a umístění se mohou lišit. V průměru se častěji setkáváme s konjunktivochalázou inferotemporální bulbární spojivky než inferonazální.4 Mnohé příznaky konjunktivochalázy jsou podobné stížnostem při onemocnění suchých očí, včetně bolesti očí, rozmazaného vidění, epifory, suchosti a přítomnosti subkonjunktiválních hemoragií. Pokud se tyto příznaky zhoršují při poklesu zraku, je pravděpodobnější, že jsou způsobeny nadbytečnou spojivkou při konjunktivochaláze.4 Další

Obrázek 1: Příznaky při poklesu zraku. Mírná konjunktivochaláza pozorovaná při normálním osvětlení. Při takto mírných záhybech může být obtížné je vidět. Tento pacient však byl stále symptomatický s epiforou a bez zabarvení rohovky.

odlišnost od většiny forem suchého oka spočívá v tom, že rozmazané vidění a bolest očí se ve skutečnosti zhoršují při častém mrkání. Jedním z vysvětlení tohoto jevu je, že horní víčka se neponořují do dolního slzného menisku, ale pouze se dotýkají nadbytečné spojivky a poté se vracejí do otevřené polohy, aniž by se na povrch oka rozprostřel nový slzný film. Kombinace rychlejší doby rozpadu slz4 a zhoršeného doplňování slz staví pacienty se symptomatickou konjunktivochalázou do výrazné nevýhody, pokud jde o komfort očního povrchu.
V souvislosti s epiforou se předpokládá, že konjunktivochaláza přispívá dvěma způsoby: Zaprvé, redukované záhyby spojivky narušují dolní slzné jezírko (obr. 1 a 2) a zadruhé, spojivka sama o sobě může způsobit mechanickou blokádu dolního punktátu.5-6 Blokáda dolního punktátu je častější u nazální konjunktivochalázy nebo při pohledu směrem k punktátu. Dr. Yan Wang a její skupina z japonské univerzity Keio

Obrázek 2. Pacient z obrázku 1 viděný s barvivem fluorescein a filtrem kobaltové modři. Spojivkové záhyby a jejich obliterace slzného jezírka jsou lépe identifikovatelné.

Univerzita ukázala, že zablokování slzného odtoku udržuje déle na povrchu oka zánětlivé cytokiny, zejména interleukin-1b a TNF-α. Dr. Wang vyslovil hypotézu, že delší kontakt s těmito zánětlivými markery může vést ke zvýšenému diskomfortu a aktivaci MMP-1 a MMP-3 ve spojivkových fibroblastech, což způsobuje další rozpad elasticity spojivky a další progresi konjunktivchalázy.7 Tato hypotéza by kontraindikovala jednu ze standardních léčebných metod onemocnění suchého oka, kterou by bylo umístění punkčních zátek a záměrné znemožnění odtoku slz.
Léčba

Jednou z nejvíce frustrujících věcí při léčbě pacientů s potížemi očního povrchu je, že jsou chronické a mohou být refrakterní na mnoho léčebných postupů. Pečlivé vyšetření těchto pacientů může umožnit cílenou léčbu, která může pacienta nastartovat správným směrem již na počátku jeho onemocnění. Ačkoli ne všichni pacienti se spojivkami budou mít příznaky, pacient, který si stěžuje na pálení, podráždění nebo suchost očí, by měl být pečlivě vyšetřen na přítomnost spojivek. Pomocí následujících možností lze léčbu přizpůsobit pacientovi a jeho specifické patologii, což přináší větší šanci na úspěch.
Medicínská léčba
Předtím, než se přistoupí k operaci, je rozumné pokusit se nejprve medikamentózně léčit pacientovy příznaky. Zde je uvedeno, jak přistupovat k různým závažnostem konjunktivochalázy:
– Mírná. Pokud jsou pacienti bez příznaků, pak je lze jednoduše pozorovat. Samotný nález konjunktivochalázy není důvodem k léčbě.
– Středně těžká. Pokud se pacienti stanou symptomatickými, je první linií léčby medikamentózní léčba. Cílem je snížit účinky konjunktivochalázy, zejména pokud jde o narušení slzného filmu. Lubrikanty bývají léky první volby, a přestože nebyly provedeny specifické studie zabývající se různými viskozitami a jejich účinky, mám tendenci u těchto pacientů využívat jako lék první volby gelové kapky. Zdůvodňuji to tím, že dolní slzný meniskus je obliterován mnohočetnými záhyby spojivky a neposkytuje zásobu slz, které by se mohly šířit během pacientova mrkání. Tenké slzy by byly nadále narušovány záhyby spojivky. Viskoznější kapky však mohou zůstat viset na povrchu spojivky a působit podobně jako slzné jezírko.
– Těžký. V těžkých případech, kdy konjunktivochalóza způsobuje obnažení spojivky i při zavřených víčkách, může být prospěšné používání masti s umělými slzami a zalepování očí na noc.8 Tito pacienti mohou potřebovat používat mast i během dne, pokud mají výrazné vysychání obnažené spojivky.
Kromě popsaných léčebných přístupů by měly být léčeny všechny další základní zánětlivé stavy spojivky, aby se pomohlo zvládnout pacientovy příznaky. To zahrnuje léčbu alergického zánětu lokálními antihistaminiky/stabilizátory hlenových buněk a obecně zvýšeného zánětu lokálními steroidy.8 Pokud pacienti i přes medikamentózní léčbu zůstávají symptomatičtí, přichází v úvahu chirurgická léčba.

Chirurgická léčba

Když léky nestačí, je čas přejít k chirurgickému řešení. Zde je uveden nejlepší postup.
Prvním krokem každého chirurgického zákroku je informovaný souhlas. Snažit se však pacientovi vysvětlit, co přesně konjunktivochalóza je, může být náročné. Pacienti si často spojivku představují jako „bílou část oka“. Může se stát, že se budete snažit toto přesvědčení napravit vysvětlením, že se ve skutečnosti jedná o poloprůhlednou sliznici nad sklérou, tedy „pravou“ bílou částí oka. Jen vysvětlení anatomie obvykle vyžaduje více času, než je k dispozici, a když skončíte, ještě jste ani neprobrali skutečnou poruchu nebo její léčbu. Jako pomůcku v této situaci považuji za nejjednodušší vysvětlit pacientovi pomocí analogie, že konjunktivochalóza je jako volná kůže na břiše. Místo kůže visící přes opasek nebo pásek kalhot visí nadbytečná spojivka přes dolní víčko. Stejně jako se občas vyskytne potřeba „břišní plastiky“, pochopí analogii s „konjunktivální plastikou“.
Existuje řada různých technik, které byly popsány pro korekci konjunktivochalázy. Některé z nich jsou minimálně invazivní a lze je provádět v ordinaci, zatímco jiné vyžadují kontrolované prostředí, jako je zákrokový sál nebo operační sál.
– Kauterové přístupy. Většina postupů prováděných v ordinaci zahrnuje určitý typ termicky vyvolaného smrštění nebo excize, aby se odstranily nadbytečné záhyby spojivky, které jsou klinicky viditelné a spočívají na dolním víčku. Jedna studie popsala použití termokauterizace jako způsobu excize nadbytečné spojivky u štěrbinové lampy s výsledky, které ukázaly více než 90procentní zlepšení subjektivních i objektivních nálezů.9 Jejich technika zahrnovala uchopení nadbytečné spojivky hladkými kleštěmi a následnou excizi uchopené části ručním nízkoteplotním kauterem. U 15 % jejich pacientů bylo pooperačně zaznamenáno zjizvení, které však nemělo žádné následky.
Diana Muñoz, MD, a její kolegové z Bogoty v Kolumbii popisují použití bipolárních elektrokauterizačních kleští k aplikaci léčby přímo na samotnou symptomatickou řasu, kterou identifikují na základě pozitivního barvení lissaminovou zelení. Při zákroku se používá tažný steh přes dolní limbus k rotaci oka směrem nahoru, takže jej lze nejlépe provádět v kontrolovaném prostředí. Po znecitlivění oblasti se obarvená část spojivky nadzvedne a její spodina se uchopí pomocí bipolárních kleští. Energie se aplikuje přímo na oblast rychlostí 30 mA, dokud se nedosáhne „úplného smrštění“. Výhodou této techniky je, že se zaměříte přesně na oblast, ze které symptomy u daného pacienta vycházejí, ať už se jedná o nosní, dolní nebo spánkovou oblast. Skupina Dr. Muñoze zaznamenala, že u všech jejich pacientů došlo k úplnému vymizení příznaků bez vzniku jizvy.10

– Argonový laser. Argonový laser byl rovněž použit ke „zmenšení“ nadbytečné spojivky. V Jižní Koreji doktor Sangkyung Choi a jeho skupina popisují použití zeleného argonového laseru 532 nm nastaveného na 500 µm a s výkonem od 600 do 1200 mW po dobu 0,5 sekundy k ošetření dolní spojivky. Během ošetření aplikují přibližně 100 popálenin, přičemž jako konečný bod svého postupu používají „správné smrštění“. Jejich výsledky ukázaly statisticky významné zlepšení indexu onemocnění očního povrchu a doby rozpadu slz, která se zlepšila z 9,2 sekundy na 10,2 sekundy. Zákroky byly úspěšnější v mírných a středně těžkých případech.11
– Incizní/lepivé přístupy. Na operačním sále lze nadbytečnou spojivku odstranit několika způsoby, které byly dříve popsány v literatuře, včetně: prosté excize s přímým uzávěrem;6 injekce fibrinového lepidla subkonjunktiválně, následného štípnutí a excize;12 a také techniky, při níž se radiálními relaxačními řezy provede limbalní peritomie, což umožní vytáhnout volnou spojivku dopředu a excizi s následným přiblížením odříznutého okraje spojivky k limbu.13
Nejvíce doporučované chirurgické postupy však nejen vyříznou nadbytečné záhyby spojivky nebo je stáhnou, ale také obnoví fornix. Pokud se totiž provede pouze excize, je jednou z možných komplikací jizvení vedoucí k předsunutí fornixu a možnému vzniku cicatrického entropia. V současné době se má za to, že při pokusu o zlepšení funkce slzného filmu je návrat hloubky fornixu na fyziologickou výchozí úroveň stejně důležitý jako odstranění nadbytečné spojivky. Dr. Scheffer Tseng a jeho skupina v Bascom Palmer ukázali, že zásobárna slz v dolním fornixu rychle doplní slzný meniskus u normálních pacientů, ale že tento proces je blokován další nadbytečnou spojivkou ve fornixu pacientů se spojivkovou chalázou.14 Skupina prokázala, že jeho chirurgická oprava a prohloubení dolního fornixu obnoví normální funkci rezervoáru a zajistí tak lepší řešení příznaků suchého oka a diskomfortu očního povrchu než samotná excize.
Dr. Tseng popisuje, že je schopen normalizovat fornix během excize spojivky provedením půlměsíčité excize volné dolní bulbární spojivky, která začíná peritomií přibližně 2 mm posteriorně od limbu. Vyřízne veškerou volnou a tenkou spojivkovou tkáň a nechá zbývající spojivku ustoupit do fornixu. Obnažený sklerální defekt pak překryje kryokonzervovanou amniovou membránou a ukotví jej buď stehy15 , nebo fibrinovým lepidlem.16 Lepidlo se stalo preferovaným kvůli menšímu zánětu a lepšímu pohodlí pacienta. V retrospektivním přehledu skupiny Dr. Tsengové bylo zaznamenáno významné zlepšení symptomů suchého oka a klinického nálezu. Dalším přínosem bylo, že u 56 % jejich pacientů, kteří měli předtím diagnostikováno suché oko s nedostatkem vodní energie, což označili jako nedostatek vodních slz, došlo při testování clearance fluoresceinu k normalizaci.17 Předpokládají, že konjunktivochaláza způsobila tak velké narušení a zablokování fornixu, že vytvořila stav s nedostatkem vodní energie.

Diskomfort na povrchu oka je běžný a často frustrující stav pro pacienty i lékaře. Pro diagnostiku a vhodnou léčbu pacientových příznaků je důležité podívat se na celý povrch oka. Při cílené léčbě je mnohem větší šance na úspěch. Za tímto účelem nepřehlížejte, jakou měrou se na těchto příznacích podílí konjunktivchalóza. Pokud má pacient po vyzkoušení konzervativní léčby lokálními léky stále příznaky, je výhodné ho vzít na operační sál. I když všechny zde diskutované chirurgické postupy přinášejí skvělé výsledky, doporučil bych excizi nadbytečné a uvolněné spojivky se snahou obnovit normální konturu dolního fornixu. Tím, že chirurgicky vrátíme povrch oka do normálnějšího stavu, pomůžeme vytvořit prostředí, ve kterém je pro tělo snazší udržet homeostázu. RECENZE
Dr. Bert působí jako odborný asistent v oblasti zdravotnických věd na Dohenyho a Steinově očním institutu na David Geffen School of Medicine, UCLA. Nemá žádný finanční zájem na žádném z uvedených produktů.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Zvyšující se prevalence a závažnost konjunktivochalázy se stárnutím zjištěná pomocí optické koherentní tomografie předního segmentu. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Klinická charakteristika pacientů s konjunktivochalázou. Clin Ophthalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. Příčina slzení a její řešení. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Delayed tear clearance in patients with conjunctivochalasis is associated with punctal occlusion. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Přehled literatury a možná patofyziologie. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. Nový chirurgický přístup k léčbě konjunktivochalázy: Zmenšení spojivkové řasy pomocí bipolárních elektrokauterových kleští. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. Nový přístup k léčbě konjunktivochalázy pomocí zeleného argonového laseru. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Paste-pinch-cut conjunctivoplasty: Subkonjunktivální injekce fibrinového tmelu při opravě konjunktivochalázy. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Konjunktivochaláza: Chirurgická technika. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Conjunctivochalasis interferes with tear flow from fornix to tear meniscus. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. Nová chirurgická technika řešení konjunktivochalázy. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Transplantace amniové membrány fibrinovým lepidlem při konjunktivochaláze. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Obnovení slzného rezervoáru fornixu při konjunktivochaláze pomocí rekonstrukce fornixu. Cornea 2016;35:6:736-40.