DISCUSSION

Vertebral artäraneurysm och dissektioner är kända komplikationer av spinalmanipulationer (1, 2). Uppskattningsvis 1 av 20 000 spinalmanipulationer resulterar i ett aneurysm/dissektion av vertebralartären och ischemisk infarkt, men den exakta incidensen av denna komplikation är okänd (3). Dessa händelser inträffar hos både män och kvinnor vid en genomsnittlig ålder av 40 år och är vanligare hos patienter med bindvävssjukdomar (2), såsom Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom. De rapporteras oftast efter nacktrauma eller manipulation, t.ex. bilolyckor, kiropraktiska manövrer, sport, yoga, hosta, fall och takmålning. För närvarande finns det ingen screeningmodalitet för identifiering av patienter med risk för cerebrovaskulära händelser efter spinal manipulation (4). Patienter med ökad risk för stroke på grund av aterosklerotisk kärlsjukdom, t.ex. patienter med högt blodtryck eller diabetes mellitus, verkar inte ha någon ökad risk för stroke efter spinal manipulation (4). Försök att bedöma kotpelartärernas genomsläpplighet före manipulation har inte heller varit framgångsrika när det gäller att identifiera patienter med ökad risk (4). Risken för stroke efter nacktrauma/manipulation tycks vara inneboende beroende av manipulationstekniken och de rotationskrafter som appliceras på nacken (2).

I vuxna med manipulationsrelaterade vertebrala artäraneurysm/dissektioner och tillhörande ischemiska infarkter förekommer samtidig subarachnoidalblödning i cirka 60 % av fallen. Den proximala delen av vertebralartären (V1) i halsen är den vanligaste platsen för aterosklerotisk ocklusiv sjukdom (5). Ateroskleros orsakar däremot sällan ocklusioner i de distala delarna (V2 och V3). Dessa delar är oftare förknippade med dissektioner när artären slingrar sig runt övre halskotor (1). Stenos eller dissektioner av V4-segmentet är också vanliga efter dural penetration.

Det vanligaste symtomet är yrsel, som vanligen åtföljs av svindel, balansförlust, diplopi, nystagmus, oscillopsi, svaghet i båda benen, hemiparesi, gångataxi och domningar (3, 6). Upp till 92 % av patienterna kommer att presentera sig med klagomål på huvud- och/eller nacksmärta (2, 3). Plötsligt uppkommen ny huvudvärk förekommer i cirka 25 % av fallen och kan förekomma i samband med andra neurologiska symtom (2). Det finns inget samband mellan tidpunkten eller antalet spinalmanipulationer och presentationen av associerade symtom. Cerebrovaskulära händelser har rapporterats inträffa hos patienter efter en eller flera cervikala spinalmanipulationer, inklusive patienter utan tidigare historia av spinalmanipulation (2). I en genomgång av Haldeman et al av 64 patienter med cerebrovaskulära händelser efter spinal manipulation varierade tidpunkten för presentation från 2 dagar till 1 månad, men 63 % av patienterna utvecklade symtom omedelbart efter manipulationen (2, 4).

Diagnosen vertebral artärdissektion fastställs vanligen genom MRT, MRA eller CT-angiografi (6). En studie visade att traumatiska dissektioner med större sannolikhet diagnostiserades med CTA och att spontana dissektioner med större sannolikhet diagnostiserades med MRA. Denna skillnad kan dock återspegla frekvensen av CT-användning vid utvärdering av traumapatienter (7).

Det finns för närvarande ingen konsensus om den korrekta hanteringen av vertebrala arteriedissektioner. I allmänhet behandlas patienterna initialt med heparin, följt av warfarin eller enbart trombocythämmande behandling (aspirin eller aspirin och klopidogrel) (6, 8). I en studie av Arauz et al jämfördes behandling med oral antikoagulation med enbart aspirin och man fann att incidensen av återkommande ischemisk stroke hos patienter med vertebral artärdissektion är låg och sannolikt oberoende av typen av antitrombotisk behandling (9). Hur tidigt diagnosen ställs och hur allvarliga följderna är kan dock avgöra vilket behandlingssätt som är bäst. Mer konservativ behandling används i allmänhet vid fördröjda diagnoser. Om intrakraniell blödning eller persisterande emboli föreligger kan endovaskulär behandling med vertebralartärocklusion eller stentning vara nödvändig. Metoden för endovaskulär behandling baseras på dissektionens eller aneurysmets egenskaper, men dubbel stentassisterad coiling är i allmänhet förstahandsvalet för aneurysm (10).

Resultatet efter vertebralartärdissektion är varierande och sträcker sig från inga kvarvarande underskott till död. I allmänhet är det kliniska utfallet för symtomatiska intrakraniella, icke avbrutna vertebrobasilära artärdissektioner gynnsamt hos alla patienter utan ischemiska symtom och hos de flesta patienter med ischemiska symtom (11). I en retrospektiv analys av Saeed et al som utvärderade prognosen hos 26 patienter efter vertebral artärdissektion hade 40 % inga kvarstående symtom, 40 % hade minimala kvarstående symtom och 10 % hade permanenta handikappande brister. De återstående 10 % avled i det akuta skedet av sjukdomen (3). Högre ålder och involvering av arteria basilaris är oberoende prediktorer för ett dåligt resultat (11). Bilateral dissektion och subarachnoidalblödning som uppträder i samband med dissektion har också identifierats som viktiga faktorer som är förknippade med dåligt utfall, inklusive handikappande brister och död (3).