Simone Verardi, DDS, MSD; és Julie Pastagia, DDS, MSD

A gyökérformájú fogászati implantátumokat rutinszerűen és sikeresen alkalmazzák a hiányzó fogak pótlására.1 Az implantológiával jó funkcionális és esztétikai eredmények is kiszámíthatóan elérhetők.2

A felső központi metszőfogak területén végzett implantációs műtét kezelés-tervezésekor feltétlenül figyelembe kell venni az anatómiai tényezőket, például a nasopalatinus csatorna elhelyezkedését és morfológiáját a műtéti fázis előtt. A csatornába helyezett implantátumok növelhetik a csökkent oszteointegráció kockázatát a csont-implantátum kontaktus (BIC) esetleges hiánya miatt. Így megnőhet az implantátum meghibásodásának előfordulása.

A szakirodalomban nagyon kevés beszámoló tartalmaz javaslatokat arra vonatkozóan, hogyan lehet ezt az anatómiai struktúrát megkerülni az elülső állcsontban történő ideális implantátumbeültetés érdekében.3,4 Továbbá a felső központi metszőfogak területe kritikus a páciens esztétikai elégedettsége szempontjából. Az implantátum pontos elhelyezése a restaurációs tervnek megfelelően nem veszélyeztethető.5 Megfelelő fogatlan gerincnek kell jelen lennie; ha ehelyett a gerinc atrófiás, augmentációs eljárásokat kell fontolóra venni. A csatorna elkerülése nem jöhet szóba, ha ez befolyásolja az esztétikai eredményt. Néha a széles nasopalatinus csatorna jelenléte hiányos fogatlan gerinccel is társulhat. Ezekben az esetekben csonterősítő technikákat alkalmaznak az ideális implantátumbeültetés elősegítése érdekében.

Ezekben a beszámolókban a szerző röviden áttekinti a nasopalatinus csatorna anatómiáját, és bemutatja a csatorna obliterálásának és graft részecskés anyaggal történő beültetésének technikáját, az implantátumbeültetést megelőző gerincregenerálással együtt.

A nasopalatinus csatorna anatómiája

Az arc és a szájüreg az intrauterin élet 4-8. hete között fejlődik, a másodlagos szájpadlás pedig a 8-12. hét között alakul ki. Az elsődleges és a másodlagos szájpadlás közötti középvonalon két csatorna – a metszőcsatornák – található. Úgy gondolják, hogy a szájpadlásnyúlványok részben túlnőnek az elsődleges szájpadláson az orrsövény mindkét oldalán. A metszőcsatornák tehát a kemény szájpadlásban lévő járatokat jelentik, amelyek az orrüregből lefelé és előre húzódnak. Közvetlenül a kemény szájpadlás csontos felszínének (foramen incisivum vagy fossa incisivum) kilépése előtt a páros metszőcsatornák általában egy Y alakú közös csatornává olvadnak össze, amely közvetlenül a középső metszőfogak mögött helyezkedik el6. Az ideg nasopalatine és az artéria nasopalatine terminális ága áthalad ezeken a csatornákon, és biztosítja az elülső szájpadlás érzékelését, amint az az 1. ábra anatómiai/innervációs sémáján látható.

Kraut és Boyden7 1998-as jelentésükben komputertomográfiás (CT) felvételeket elemeztek, és megállapították, hogy az esetek 4%-ában a csatorna nasopalatine mérete nem tette lehetővé az implantátum behelyezését. A Mraiwa és munkatársai által végzett 3 dimenziós (3-D) elemzés8 , amelyet 2004-ben publikáltak, a nasopalatinus csatorna átmérőjének 1,5 mm és 9,2 mm közötti tartományát mutatta ki, még a csatorna patológiájának hiányában is. Azt is kimutatták, hogy a csatorna előtti bukkopalatinális csont szélessége 2,9 mm és 13,6 mm között változik, ami arra utal, hogy az elülső implantációs kezelés tervezésénél a nasopalatinális csatorna mérete és elhelyezkedése, valamint a csatorna melletti bukkális csont mennyisége egyaránt fontos annak meghatározásában, hogy megvalósítható-e az implantátum behelyezése.

Autogén csontszilánkokat vagy demineralizált fagyasztva szárított csontallograft (DFDBA) és tri-kalcium-foszfát (TCP) keverékét alkalmazó regeneratív eljárásokról számoltak be, amelyek során az implantátum behelyezését megelőzően a csatorna lágyrész-tartalmának aprólékos kürettálását végezték el4. Artzi és munkatársai3 olyan műtéti technikát javasoltak, amelyben a foramenbe illeszkedő csontgraft behelyezése a lágyszöveti tartalom visszanyomása mellett lehetővé teszi az implantátum érzékszervi zavarok nélküli behelyezését. Nemrégiben Penarrachoa és munkatársai9 egy olyan technikát mutattak be, amelyben az implantátumot súlyosan atrófiás felső állcsontok kiürült nasopalatinus csatornáiba helyezik be.

Az itt bemutatott technika egy megnagyobbított nasopalatinus csatorna graftozását, valamint a hiányos bukkális szélességű csontnak a csatornából történő augmentálását foglalja magában, hogy megkönnyítse az ideális implantátum elhelyezését három dimenzióban, a megfelelő végleges protézis elérése érdekében. Nagyon ajánlott, hogy az implantátum és a szomszédos fogak gyökere között 1,5 mm távolság legyen, míg két implantátum ideális esetben legalább 3 mm távolságra legyen egymástól. Az is fontos, hogy bukkálisan és lingválisan legalább 1 mm csont legyen az implantátumhoz képest.

1. eset

Egy egészséges 19 éves férfi pácienst a Washington Egyetem Fogorvosi Karának Parodontológiai Osztályára utaltak be a 8. helyére történő implantátumbeültetés céljából. A páciens 7 éves korában autóbalesetet szenvedett, ekkor a fejlődő 8. számú fogat traumatizálták, és a fogorvosa műtétileg eltávolította. Ezt követően fogszabályozó kezelésen esett át, és azóta kivehető részleges fogpótlást viselt.

A vizsgálat során hiányos volt a bukkopalatális szélesség a megfelelő implantátum beültetéséhez a 8. számú helyen. A periapikális röntgenfelvétel egy megnagyobbodott nasopalatinus csatornát mutatott ki, amely az implantátum beültetésének helyén helyezkedett el. Ekkor azt is megállapították, hogy a 9. fog meziodisztális szélessége körülbelül 1 mm-rel kisebb volt, mint a 8. fog helyén. A jobb esztétikai eredmény érdekében úgy döntöttek, hogy kisebb ortodontiai mozgatásnak vetik alá a 9-es fogéval azonos méretekkel rendelkező restaurációt (2. ábra). Úgy döntöttek továbbá, hogy a nasopalatinus csatornát csonttranszplantálják és a fogatlan gerincet bukkálisan augmentálják, hogy az implantátumot az ideális helyreállító pozícióba helyezzék.

A beteget és családját tájékoztatták az eljárás lehetséges szövődményeiről, különösen az átmeneti vagy tartós paresztéziáról és/vagy a szájpadlás elülső részének érzéstelenítéséről. Az eljáráshoz kapcsolódó egyéb lehetséges szövődmények közé tartozik a membrán expozíciója, a fertőzés, a vérzés és a nem megfelelő csontregeneráció. Részletes beleegyező nyilatkozatot írtak alá, amely ezeket a lehetséges szövődményeket is tartalmazta.

A beteg a műtét előtt 1 órával szájon át 2 g amoxicillint kapott, és a beavatkozás megkezdése előtt 60 másodpercig öblítette a száját 0,12%-os klórhexidin oldattal. A hátsó bőrt, az orrot és a nyakat 4%-os klórhexidinoldattal fertőtlenítettük. A beteget 15 mg diazepámmal és 25 mg meperidinnel intravénásan adott tudatos szedációba helyezték, majd helyi infiltrációs érzéstelenítéssel (négy patron Lidocain HCL 2%-os Lidocain HCL 1:100.000 epinefrinnel [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com]) a szájpadlás- és szájpadláslebeny tükrözése után feltárták a foramen nasopalatinust (3. ábra). A csatorna mérete a kilépéskor körülbelül 3 mm volt. A csatorna tartalmát Goldman-Fox ívelt sebészeti ollóval (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) és Lucas Surgical curettes (Hu-Friedy) segítségével távolítottuk el és alaposan átmostuk (4. ábra). Egy kis (kb. 3 mm-es) kollagéndarabot (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) helyeztünk a csatorna legapikálisabb részébe, hogy megakadályozzuk a maradék lágyszövetekkel való érintkezést és elősegítsük a vérzéscsillapítást. A kancellózus részecskés allograft anyagot (Puros®, Zimmer Dental) sóoldatban hidratáltuk, és az előkészített recipiens helyére pakoltuk. A bukkális csontot egy 2. számú kerek fúróval perforáltuk, hogy megkönnyítsük a terület vérellátását. Ezt követően a graftanyagot a horizontális gerinc szélességének növelése érdekében helyezték el (5. ábra). A bukkális és a palatális graftot fedő sertés kollagénből készült, felszívódó membránt helyeztek rá. Az elsődleges zárást a csonthártya felszabadításával értük el, és a lebenyeket 5-0 nejlonvarrattal varrtuk össze. Amoxicillin 500 mg t.i.d.-t írtak elő 7 napig posztoperatívan. Ibuprofent 600 mg t.i.d.-t írtak elő 7 napig. A beteget arra is utasították, hogy 2 hétig posztoperatívan 0,12%-os klórhexidin-glükonát szájöblítéssel b.i.d. öblögessen.

A követő vizsgálatokat 1 hét, 2 hét, 6 hét, 3 hónap és 6 hónap posztoperatívan végezték. Periapikális röntgenfelvételeket készítettünk 2 hét múlva, 3 hónap múlva és 6 hónap múlva posztoperatívan. Az implantátum beültetését megelőző gyógyulási fázisban kisebb fogszabályozó mozgást végeztünk, hogy ideális helyet teremtsünk a 8. számú implantátum beültetéséhez és helyreállításához.

6 hónap múlva egy 4 mm átmérőjű és 13 mm hosszú implantátumot (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) helyeztünk be a 8. számú helyére egy kis lebeny tükrözése után (6. ábra). A csont sikeresen regenerálódottnak tűnt és tűnt, és az implantátumot az ideális pozícióba lehetett behelyezni. Hat hónappal a behelyezés után az implantátumot komplikációmentesen fedték fel. Ideiglenes koronát helyeztek be (7. ábra).

2. eset

Egy 46 éves nő egy fogakkal alátámasztott híd meghibásodásával jelentkezett. A támasztófogakon nem helyreállítható szuvasodást találtak, és a páciens a híd pótlására implantátummal támogatott protézis iránt érdeklődött. A restaurációs terv alapján implantátumokat kellett volna beültetni a 6., 8. és 9. számú fogakba. A páciens általános egészségi állapota jó volt, és nem volt orvosi ellenjavallata a sebészeti kezelésnek. A megmaradó támasztófogakat egy ideiglenes híd alátámasztására használnák az átmeneti fázisban.

A klinikai vizsgálat során a gerinc hiányosnak tűnt a bukkolingvális dimenzióban. Ez a hiány (2,5 mm-es maradék gerinc) a kúpos CT-vizsgálaton is látható volt, amely egy nagyon széles nasopalatinus csatornát is mutatott, amely körülbelül 5 mm-esnek tűnt a meziodisztális dimenzióban (8. ábra). Annak érdekében, hogy lehetővé váljon az implantátum behelyezése a központi metszőfog területén, úgy döntöttünk, hogy a nasopalatinus csatornát átültetjük, és ezzel egyidejűleg irányított csontregenerációval (GBR) horizontális gerincregeneráló eljárást végzünk.

A beteget a csontátültetési eljárás előtt 1 órával 2 g orális amoxicillinnel előkezeltük. Klórhexidin 0,12%-os szájöblítést alkalmaztunk 60 másodpercig, míg a perioralis bőrt 4%-os klórhexidinnel fertőtlenítettük.

A fogatlan gerincen végzett középső krestális bemetszést a 4., 11. és 12. számú sulciába terjesztettük ki, mind bukkálisan, mind palatálisan. A 4. és 12. szám disztális oldaláról a nyálkahártya-nyálkahártya-összeköttetésen túlra is kiterjesztettük a függőlegesen felszabaduló metszéseket. A lebeny kiemelése után a nasopalatinus csatornát az előző esetben leírtak szerint kiürítettük a kötegből (9. ábra). Ebben az esetben is kollagéndugót (CollaPlug®, Zimmer Dental) helyeztek a csatorna aljára, hogy megakadályozzák a graftrészecskék belső áthaladását, elősegítsék a vérzéscsillapítást, és elkerüljék a graftrészecskék esetleges lágyszöveti érintkezését. A keskeny csontos gerinc és a nagy orrnyeregcsatorna kizárta az implantátum beültetését a csontátültetési műtét idején, ezért helyette késleltetett protokollt alkalmaztunk az implantátum beültetésére.

A csontot a bal külső ferde vonalból egy eldobható csontkaparóval vettük le, és 1:1 arányban szarvasmarha xenografttal (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) kevertük. A csontot a csatornába és a fogatlan gerinc bukkális és krestális oldalára helyeztük. A területet titánnal megerősített, expandált politejsavval (e-PTFE) ellátott gátmembránnal fedtük (10. ábra), és a periosteális felszabadítás után 5,0 e-PTFE varratokkal varrtuk össze. A posztoperatív találkozókat 1, 2, 4 és 8 hét múlva, majd 4 és 6 hónap múlva terveztük. A területet megvizsgálták, és a beteg soha nem észlelt érzékelési hiányosságot a területen.

A 7 hónapos gyógyulás után a területet újra befoltozták. A membrán eltávolítása után bőséges gerinc volt jelen, és a nasopalatinus csatorna teljesen feltöltődött csonttal.

A 8. számú területre egy 4,3 mm átmérőjű és 13 mm hosszú implantátumot, míg a 8. számú területre egy 4,3 mm x 11,5 mm-es implantátumot (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC) helyeztek be. 9-es területre ültettek be (11. ábra és 12. ábra).

Diszkusszió

Ezekben az esetekben az optimális implantátum-beültetést a nasopalatinus csatorna obliterálásával és graftolásával, valamint a buccopalatalis gerinc szélességének növelésével érték el, a csontátültetés és a membránok GBR-technikájának alkalmazásával. Ebben a jelentésben ugyanezt a technikát alkalmazták a csont regenerálására és a fogászati implantátumok későbbi behelyezésének lehetővé tételére a központi metszőfogak területén. A 2. esetben azonban egy kissé bonyolultabb lehetőséget alkalmaztak, mivel az autogén csont és egy xenograft keverékét választották egy nem felszívódó titánnal megerősített membránnal kombinálva, amelyet titánszögekkel (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com) tartottak a helyén. Ennek oka a széles fogatlan terület volt, valamint az, hogy a horizontális csontreszorpció súlyos volt. Ezekben az esetekben a nem felszívódó, titánnal megerősített membránok több csontképződéshez vezettek.10 Az 1. esetben, mivel csak enyhe csontveszteséggel és az incisalis foramen önállósuló formájával volt dolgunk, inkább egy könnyebben kezelhető anyagkombinációt alkalmaztunk.11

Nem észleltünk fertőzést vagy posztoperatív szövődményt. Bár a nasopalatinus csatorna tartalmát eltávolították és a csatornát alaposan kúrálták, a betegek nem számoltak be semmilyen posztoperatív érzéskiesésről az elülső szájpadlásban. Ez valószínűleg a nagyobb szájpadlásideg átfedő innervációjának köszönhető a szájpadlás elülső részén.

Ez a technika lehetőséget nyújt az implantátumok ideális pozícióba helyezésére, ami kedvez a végső esztétikai eredménynek.

A nasopalatinus csatorna átültetésének sikeres eredményéről már beszámoltak különböző technikákkal.3,4,9 A szájpadlás elülső oldalának nyálkahártyájának esetleges tartós érzéstelenítéséről azonban még mindig kevés a beszámoló.

Filippi beszámolt a nasopalatinus ideg károsodásáról impaktált szemfogak kihúzása során. Négy héttel a műtét után valamennyi beteg felépült az elülső szájpadlási területükön észlelt érzékelési zavarból.12 Nagyon hasonló eredményekről számoltak be olyan betegeknél, akiknél a metszőfogak szájpadlási területének lebenyét műtötték.13

A nasopalatinus csatorna átültetésével kezelt két eset közül a szerző csak az egyik betegnél észlelt enyhe zsibbadást. Ez a hatás az 1 hetes posztoperatív találkozón jelentkezett, és a 4 hetes találkozón teljesen megszűnt. Az eseteket legalább 24 hónapig követték, és nem számoltak be komplikációkról.

Összességében a szerzők úgy vélik, hogy ez egy megbízható és kiszámítható technika, amely gerincrekonstrukcióval együtt alkalmazható a központi metszőfogak területére helyezett implantátumok helyes, restaurációs célú, 3D-s elhelyezése érdekében.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; és Prof. Dr. Pierluigi Rodella professzornak a cikkhez nyújtott segítségükért.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. A fix részleges fogpótlások (FPD-k) túlélési és szövődményi arányainak szisztematikus áttekintése legalább 5 éves megfigyelési időszak után. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. A nyálkahártya topográfiájának stabilitása az égetett fog implantátumok és a szomszédos fogak körül: 1 éves eredmények. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. A foramen incisivum elmozdítása implantátum behelyezéssel együtt az elülső maxillában a nasopalatinus ideg és az erek vitalitásának veszélyeztetése nélkül: újszerű sebészeti megközelítés. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. A metszőcsatorna használata gyökérformájú implantátumok befogadóhelyeként: előzetes klinikai beszámolók. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Az esztétikus fogászati implantátum: hagyjuk, hogy a restauráció vezessen. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatine ductus cysta. Az irodalom áttekintése és 22 eset beszámolója. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. A metszőfogcsatorna elhelyezkedése a központi metszőfog implantátumokhoz viszonyítva. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. A nasopalatinus csatorna mint anatómiai támasz a súlyosan atrófiás maxillában történő implantációhoz: egy pilot vizsgálat. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Csont augmentáció barrier membránok segítségével. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Az e-PTFE membránok expozíciójának kezelése irányított csontregenerációban. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Érzékelési zavarok a nervus nasopalatinus elválasztása után a palatális elmozdult szemfogak eltávolítása során: prospektív vizsgálatok. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Érzékszervi morbiditás szájpadláslebeny-műtét után – tény vagy fikció? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

A szerzőkről

Simone Verardi, DDS, MSD
Egyetemi adjunktus
Parodontológiai Tanszék
University of Washington
Seattle, Washington
Magánpraxis
Róma, Olaszország

Julie Pastagia, DDS, MSD
Magánpraxis
New York, New York

.