A szubszegmentális tüdőembólia (SSPE) a 4. osztályt és a distalisabb tüdőartéria-ágakat érinti. Az SSPE további osztályozása az irodalomban változó, és a standardizálás továbbra is kihívást jelent. Az SSPE lehet izolált vagy több alszakaszt érintő, lehet tüneti vagy véletlenszerű (gyanútlan), és társulhat vagy nem társulhat mélyvénás trombózissal (DVT). Véletlen SSPE akkor fordul elő, amikor a képalkotó vizsgálatot elsősorban daganatos stádiummeghatározás, trauma és műtét utáni értékelés céljából végzik. Az SSPE osztályozását és altípusba sorolását nehezíti a diagnózist övező összetettség.
A leggyakoribb tünet SSPE esetén a mellkasi fájdalom, szemben a központibb tüdőembólia esetén jelentkező légszomjjal. Érdekes módon még a látszólag tünetmentes, véletlenszerű tüdőembóliában (IPE) szenvedő betegeknek is lehetnek közelebbi vizsgálatra utaló tünetei. A kisebb embóliaterhelés SSPE-ben kevesebb hypoxiával, kisebb hemodinamikai instabilitással, alacsonyabb plazma D-dimer, N-terminális pro b-típusú natriuretikus peptid (NT-proBNP), troponin és kevesebb egyidejű proximális DVT-vel jár együtt. Következésképpen a tüdőembólia vizsgálat előtti klinikai előrejelzési szabályai (pl. a Wells-pontszám) kevésbé érzékenyek SSPE esetén. Mivel a tünetek, a klinikai kockázati pontszámok és a biomarkerek kevésbé érzékenyek, az SSPE-t radiológiai képalkotással, elsősorban komputertomográfiás tüdőangiogrammal (CTPA) vagy ventilációs/perfúziós (V/Q) szkenneléssel igazolják. A modern CTPA-t széles körben használják a tüdőembólia diagnosztizálására elérhetősége, érzékenysége és a kiegészítő és alternatív leletek kimutatására való képessége miatt. A CTPA felhasználása 2001 és 2008 között 14-szeresére nőtt, míg a V/Q ugyanezen időszak alatt 52%-kal csökkent. Az SSPE-k diagnosztizálása CTPA-val kihívást jelenthet, és ezt tükrözi, hogy a megfigyelőn belüli megbízhatóság alacsonyabb, mint a proximálisabb tüdőembóliák esetében. Egy retrospektív sorozatban, amikor egy szakértő mellkasi radiológusokból álló testület felülvizsgálta az SSPE diagnózisát, 59%-uk hamis pozitívnak minősült. Ez olyan technikai tényezők miatt következik be, mint a légzésmozgás és a sugárkeményedési artefaktumok, valamint a jelentést készítő radiológus specializációja és tapasztalata.
Az SSPE és a centrálisabb tüdőembólia etiológiája vagy patobiológiai mechanizmusai között jelenleg nem ismertek különbségek. Továbbá a jelenlegi irodalom alapján nem világos, hogy egyes izolált SSPE-k (DVT jelenléte nélkül) jelenthetnek-e trombózist in situ a tüdőartériákban.
A tüdőembólia előfordulása drámaian megnőtt a CTPA széles körű bevezetése után. Egy egyesült államokbeli vizsgálatban 1998 és 2006 között 81%-os növekedés volt tapasztalható (62-ről 112 eset/100000-re), ami egybeesett a bevezetésükkel. A tüdőembólia gyakoriságának növekedését részben a kisebb PE-k, köztük az SSPE fokozott kimutatásának tulajdonították. A szubszegmentális tüdőembóliák aránya az egydetektoros CTPA-k esetében 4,7%-ról (95%CI: 2,5%-7,6%) 15,0%-ra (95%CI: 7,7%-24,1%) nőtt a 64 szeletes többdetektoros CTPA-k esetében. A Bariteau és munkatársai által 2018-ban végzett, 14 vizsgálatot tartalmazó szisztematikus áttekintés és metaanalízis az SSPE szerényebb, összevont prevalenciájáról számolt be, amely az összes tüdőembólia 4,6%-a (95%CI: 1,8%-8,5%). Az IPE incidenciája rákban 1-5%, és az SSPE-k aránya 8,5%. A tüneti SSPE incidenciájával való összehasonlítás azonban nehéz, mivel az IPE diagnosztizálása gyakran nem formális CTPA, hanem kontrasztanyaggal megerősített CT segítségével történik.
Egy 2016-os Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy nincsenek olyan randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek az antikoagulációs kezelés hatékonyságát az izolált vagy véletlen SSPE esetében irányadónak tekinthetnék. 2014-ben az Európai Kardiológusok Társaságának (ESC) tüdőembólia-irányelvei egyénre szabott kockázatértékelést javasoltak az antikoaguláció szükségességének meghatározására izolált SSPE esetén. Ezt a megközelítést terjesztette ki az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiumának (ACCP) közelmúltbeli, 2016-os iránymutatása, amely a proximális trombózis nélküli és a kiújulás alacsony kockázatával járó SSPE esetében az antikoaguláció helyett a klinikai felügyeletet javasolja. Ezért az alacsony kockázatú, egyidejű DVT nélküli izolált SSPE nem feltétlenül igényel antikoagulációs kezelést. Ez azonban gyenge ajánlásnak minősült az alacsony minőségű bizonyítékok alapján, ami rávilágít arra, hogy sürgősen szükség van az ezzel a területtel foglalkozó vizsgálatokra. A gyakorlatban a nemzetközi orvosi felmérések rávilágítottak arra, hogy az SSPE-k többségét antikoagulációval kezelik a betegség természetes lefolyásával és a kezelés elmaradásának következményeivel kapcsolatos bizonytalanság miatt. Az antikoaguláció nem kockázatmentes, és az SSPE-ben szenvedő betegek 8,1%-ánál (95%CI: 2,8%-15,8%) vérzéssel jár. Az antikoagulációban nem részesülő SSPE-betegek vérzési kockázata nem ismert, azonban a kezeletlen vénás tromboembóliás (VTE) betegek más kohorszaiban a súlyos vérzések aránya 0,6%/betegév. A vérzés definíciói az egyes SSPE-vizsgálatokban eltérőek, ezért nehéz összehasonlítani őket más tüdőembóliás megoszlásokkal és az általános tüdőembóliás vérzési arányokkal. A van der Hulle és munkatársai által a közvetlen orális antikoagulánsokkal (DOAC) kezelt VTE-s betegekről készített metaanalízisben (n = 12153) a betegek 1%-ánál fordult elő súlyos vérzés és 6,6%-ánál klinikailag releváns, nem súlyos vérzés, ha standardizált definíciókat alkalmaztak.
A SSPE-t követő eredmények túlnyomórészt a VTE kiújulására, a vérzéses szövődményekre és a halálozásra összpontosítottak. A Bariteau és munkatársai metaanalízisében az antikoagulációval kezelt SSPE betegek (n = 589) 5,3%-ánál (95%CI: 1,6%-10,9%), míg a nem kezelt betegek (n = 126) 3,9%-ánál (95%CI: 4,8%-13,4%) 90 napon belül kiújult a VTE. Ez túlbecslés lehet, mivel a van der Hulle és munkatársai metaanalízisében a DOAC-kal kezelt VTE esetében a VTE kiújulási aránya csak 2% volt. A magasabb D-dimer és az egyidejűleg fennálló proximális DVT egyaránt a tüdőembólia mortalitásának növekedésével jár. Mivel a D-dimer alacsonyabb SSPE-ben és a proximális DVT ritkább, kedvezőbb túlélésre számíthatunk SSPE-ben a centrálisabb tüdőembóliához képest. Míg egyes tanulmányok a centrális tüdőembóliák esetében magasabb halálozásról számoltak be, mint a disztálisabbak esetében, mások szerint a túlélés az SSPE esetében nem különbözik. A Bariteau és munkatársai által végzett metaanalízisben az antikoagulációval kezelt SSPE-betegek 2,1%-ánál (95%CI: 0,3%-5,2%) és a kezeletlen betegek 3,0%-ánál (95%CI: 2,8%-8,6%) fordult elő összhalálozás. Ez a DOAC-kal kezelt VTE metaanalízisében mért 2,4%-hoz képest, azonban az SSPE metaanalízis elemzését korlátozta a retrospektív tanulmányok túlsúlya és a tanulmányok közötti jelentős heterogenitás. Az SSPE további eredményeit, beleértve a minőségi kockázat/haszon értékelést, a betegek által jelentett eredményeket, az egészségügyi felhasználást és az egészséggazdasági elemzéseket, még teljes mértékben fel kell tárni.
Érdekes, hogy a CTPA-k bevezetése után a halálozási arány (a tüdőembóliában meghaltak aránya) egyharmadával csökkent (12,1%-ról 7,8%-ra), míg a teljes tüdőembóliás halálozás meglehetősen változatlan maradt (12,3-ról 11,9-re 100000 főre) egy egyesült államokbeli vizsgálatban. A tüdőembólia növekvő incidenciája, valamint a csökkent halálozási arány és a mortalitás minimális változása aggályokat vetett fel a túldiagnosztizálással kapcsolatban, amely a kisebb tüdőembóliák diagnosztizálásán alapul. Egy randomizált, nem alsóbbrendűségi vizsgálatban a CTPA-vizsgálatoknál szignifikánsan több tüdőembóliát azonosítottak, mint a VQ-vizsgálatoknál (19,2% vs. 14,2%). A két kohorsz között nem volt különbség a tüneti VTE kiújulásában (0,4% vs. 1,0%) vagy a mortalitásban, ami arra utal, hogy a CTPA-csoportban pluszban diagnosztizált tüdőembóliák klinikailag nem feltétlenül relevánsak.
A SSPE optimális diagnózisával és kezelésével kapcsolatban számos megválaszolatlan kérdés maradt. A CTPA alkalmazásával végzett SSPE rossz intra-megfigyelői megbízhatóságát számítógépes diagnosztikával lehetne javítani. A képfelismerés és a gépi tanulás szintén segíthetne a tüdőembólia radiológiai osztályozásának standardizálásában a kutatási vizsgálatokhoz. Míg a tüdőembóliát gyakran különálló anatómiai altípusokba sorolják (pl. szegmentális, szubszegmentális), a tüdőérrendszer folyamatos struktúra. A jobb radiológiai fenotipizálás lehetővé tenné a diagnosztikai standardizálást és a változatos kimenetelű, fokozatos és pontos fenotípusok azonosítását. Másodszor, jelenleg nincs elegendő bizonyíték az SPPE optimális kezelésére. A legtöbb, az SSPE kezelését vizsgáló tanulmány egyközpontú, retrospektív volt, és hiányoznak a megbízható eredménymeghatározások, különösen a vérzés kockázatával kapcsolatban. Következésképpen az SSPE-k meta-analízisét és szisztematikus áttekintéseit a vizsgálatok közötti jelentős heterogenitás korlátozza. Ezeket a korlátokat az antikoaguláció és a SSPE kezelésének mellőzésének véletlen besorolásos, kontrollált vizsgálatával (RCT) kell kezelni. Az SSPE kimenetelének fontos tényezőit, beleértve a radiológiai diagnózis és osztályozás összetettségét, a téves pozitív eredményeket, a megfigyelőn belüli megbízhatóságot, az egyidejűleg fennálló DVT-t és rákot, egy RCT keretében meg lehetne vizsgálni és kontrollálni lehetne.