Subsegmentální plicní embolie (SSPE) postihuje 4. oddíl a distálnější větve plicních tepen. Další klasifikace SSPE se v literatuře liší a standardizace zůstává problémem. SSPE může být izolovaná nebo postihovat více subsegmentů, může být symptomatická nebo náhodná (netušená) a může, ale nemusí být spojena s hlubokou žilní trombózou (HŽT). Incidentální SSPE se vyskytuje, když se zobrazovací vyšetření provádí z alternativních důvodů, převážně pro staging rakoviny, trauma a pooperační hodnocení. Klasifikaci a podtypizaci SSPE komplikují složitosti spojené s diagnostikou.

Nejčastějším příznakem u SSPE je bolest na hrudi ve srovnání s dušností u centrálnější plicní embolie. Zajímavé je, že i zdánlivě asymptomatičtí pacienti s náhodnou plicní embolií (IPE) mohou mít při bližším vyšetření sugestivní příznaky. Menší embolická zátěž u SSPE je spojena s menší hypoxií, menší hemodynamickou nestabilitou, nižšími hodnotami plazmatického D-dimeru, N-terminálního natriuretického peptidu pro b-typ (NT-proBNP), troponinu a menším počtem současně přítomných proximálních DVT. V důsledku toho jsou předtestová klinická pravidla pro predikci plicní embolie (např. Wellsovo skóre) u SSPE méně citlivá. Vzhledem k tomu, že symptomy, klinické skóre rizika a biomarkery jsou méně citlivé, SSPE se potvrzuje pomocí radiologického zobrazení, převážně počítačového tomografického plicního angiogramu (CTPA) nebo ventilačně-perfuzního (V/Q) vyšetření. Moderní CTPA se k diagnostice plicní embolie široce používá díky své dostupnosti, citlivosti a schopnosti odhalit další a alternativní nálezy. Využití CTPA se v letech 2001-2008 zvýšilo 14krát, zatímco V/Q se ve stejném období snížilo o 52 %. Diagnostika SSPE na CTPA může být náročná, což se odráží v tom, že spolehlivost uvnitř pozorovatele je nižší než u proximálnějších plicních embolií. V retrospektivní sérii, kdy skupina odborných hrudních radiologů přezkoumala diagnózu SSPE, bylo 59 % považováno za falešně pozitivní. K tomu dochází v důsledku technických faktorů včetně dechových pohybů a artefaktu ztvrdnutí paprsku spolu se specializací a zkušenostmi vykazujícího radiologa.

V současné době nejsou známy žádné rozdíly v etiologii nebo patobiologických mechanismech mezi SSPE a centrálnější plicní embolií. Ze současné literatury navíc není jasné, zda některé izolované SSPE (bez přítomnosti DVT) mohou představovat trombózu in situ v plicních tepnách.

Výskyt plicní embolie se dramaticky zvýšil po plošném zavedení CTPA. Ve studii ve Spojených státech došlo v letech 1998-2006 k 81% nárůstu (z 62 na 112 případů na 100 000 obyvatel), který se shodoval s jejich zavedením. Zvýšený výskyt plicní embolie byl částečně přičítán zvýšené detekci menších PE včetně SSPE. Podíl plicních embolií, které jsou subsegmentální, se zvýšil ze 4,7 % (95%CI: 2,5-7,6 %) u CTPA s jedním detektorem na 15,0 % (95%CI: 7,7-24,1 %) u CTPA s 64 plátky a více detektory. Systematický přehled a metaanalýza 14 studií z roku 2018, kterou provedli Bariteau et al, uvádí skromnější souhrnnou prevalenci SSPE, a to 4,6 % (95%CI: 1,8-8,5 %) všech plicních embolií. Výskyt IPE u nádorových onemocnění je 1-5 % a podíl, který tvoří SSPE, je 8,5 %. Srovnání s výskytem symptomatických SSPE je však obtížné, protože k diagnostice IPE často dochází spíše pomocí CT s kontrastem než formální CTPA.

Přehled Cochrane z roku 2016 dospěl k závěru, že neexistují žádné randomizované kontrolované studie, které by se řídily účinností antikoagulační léčby izolovaných nebo náhodných SSPE. V roce 2014 navrhla Evropská kardiologická společnost (ESC) ve svých doporučeních pro plicní embolii individuální posouzení rizika jako vodítko pro nutnost antikoagulační léčby u izolovaného SSPE. Tento přístup rozšířila nedávná doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) z roku 2016, která obhajují klinické sledování u SSPE bez proximální DVT a s nízkým rizikem recidivy před antikoagulací. Izolovaný SSPE s nízkým rizikem bez současné DVT proto nemusí vyžadovat léčbu antikoagulancii. Toto doporučení však bylo považováno za slabé na základě důkazů nízké kvality, což zdůrazňuje naléhavou potřebu studií, které by se touto oblastí zabývaly. V praxi mezinárodní průzkumy mezi lékaři zdůraznily, že většina SSPE je léčena antikoagulací z důvodu nejistoty ohledně přirozeného průběhu onemocnění a důsledků neléčení. Antikoagulace není bez rizika a je spojena s krvácením u 8,1 % (95%CI: 2,8-15,8 %) pacientů se SSPE. Rizika krvácení u pacientů se SSPE, kteří nedostávají antikoagulační léčbu, nejsou známa, nicméně v jiných kohortách neléčených pacientů s žilní tromboembolií (VTE) je míra závažného krvácení 0,6 % na pacienta za rok. Definice krvácení se v jednotlivých studiích SSPE liší, a proto je obtížné je porovnat s jinými distribucemi plicní embolie a celkovou mírou krvácení při plicní embolii. V metaanalýze van der Hulle et al pacientů s VTE léčených přímými perorálními antikoagulancii (DOAC)(n = 12153) mělo při použití standardizovaných definic 1 % pacientů závažné krvácení a 6,6 % pacientů mělo klinicky relevantní nezávažné krvácení.

Výsledky po SSPE se převážně zaměřují na recidivu VTE, krvácivé komplikace a mortalitu. V metaanalýze Bariteau et al se VTE během 90 d znovu objevila u 5,3 % (95%CI: 1,6 %-10,9 %) pacientů léčených antikoagulancii při SSPE (n = 589) ve srovnání s 3,9 % (95%CI: 4,8 %-13,4 %) neléčených pacientů (n = 126). To může být nadhodnocené, protože v metaanalýze van der Hulle et al byla míra recidivy VTE u pacientů léčených DOAC pouze 2 %. Vyšší hodnota D-dimerů a současná proximální DVT jsou spojeny se zvýšenou mortalitou při plicní embolii. Vzhledem k tomu, že D-dimer je u SSPE nižší a proximální DVT méně častá, můžeme očekávat příznivější přežití u SSPE ve srovnání s centrálnější plicní embolií. Zatímco některé studie uvádějí vyšší mortalitu u centrální plicní embolie ve srovnání s distálnější, jiné naznačují, že přežití u SSPE se neliší. V metaanalýze Bariteaua et al se mortalita ze všech příčin vyskytla u 2,1 % (95%CI: 0,3-5,2 %) pacientů s SSPE léčených antikoagulancii a u 3,0 % (95%CI: 2,8-8,6 %) neléčených pacientů. To je srovnatelné s 2,4 % v metaanalýze VTE léčených DOAC, nicméně analýza metaanalýzy SSPE byla omezena převahou retrospektivních studií a významnou heterogenitou mezi studiemi. Další výsledky SSPE, včetně kvalitativního hodnocení rizika/přínosu, výsledků hlášených pacientem, využití zdravotnických služeb a zdravotně-ekonomických analýz, je třeba ještě plně prozkoumat.

Zajímavé je, že po zavedení CTPA se míra fatality případů (podíl osob s PE, které na ni zemřou) snížila o třetinu (z 12,1 % na 7,8 %), zatímco celková úmrtnost na plicní embolii zůstala ve studii ve Spojených státech poměrně statická (z 12,3 na 11,9 na 100 000). Zvyšující se výskyt plicní embolie spolu s poklesem fatality případů a minimální změnou mortality vyvolal obavy z nadměrné diagnostiky, která je způsobena diagnostikou menších plicních embolií. V randomizované non-inferioritní studii byla plicní embolie identifikována u významně vyššího počtu CTPA než u vyšetření VQ (19,2 % oproti 14,2 %). Mezi oběma kohortami nebyl zjištěn rozdíl v recidivě symptomatické VTE (0,4 % vs 1,0 %) ani v mortalitě, což naznačuje, že dodatečně diagnostikované plicní embolie ve skupině CTPA nemusí být klinicky relevantní.

Zůstává několik nezodpovězených otázek týkajících se optimální diagnostiky a léčby SSPE. Nízkou intraobservační spolehlivost SSPE pomocí CTPA by mohla zlepšit počítačem podporovaná diagnostika. Rozpoznávání obrazu a strojové učení by také mohlo pomoci standardizovat radiologickou klasifikaci plicní embolie pro výzkumné studie. Zatímco plicní embolie je často kategorizována do diskrétních anatomických podtypů (např. segmentální, subsegmentální), plicní cévní systém je kontinuální struktura. Zlepšená radiologická fenotypizace by umožnila diagnostickou standardizaci a identifikaci různorodých výsledků s odstupňovanými a přesnými fenotypy. Za druhé, v současné době neexistuje dostatek důkazů o optimální léčbě SPPE. Většina studií zkoumajících léčbu SSPE byla provedena v jednom centru, byla retrospektivní a chyběly v nich spolehlivé definice výsledků, zejména pokud jde o riziko krvácení. V důsledku toho jsou metaanalýzy a systematické přehledy SSPE omezeny značnou heterogenitou jednotlivých studií. Tato omezení by měla být řešena randomizovanou kontrolovanou studií (RCT) antikoagulace vs. žádná léčba SSPE. Důležité faktory, které přispívají k výsledkům SSPE, včetně složitosti radiologické diagnostiky a klasifikace, falešně pozitivních výsledků, spolehlivosti uvnitř pozorovatele, souběžné DVT a rakoviny, by mohly být zkoumány a kontrolovány v rámci RCT.

.