Flyktenulární keratokonjunktivitida

Staphylococcal phlyctenular keratoconjunctivitis. © 2017 American Academy of Ophthalmology

MKN-10

MKN-9

Flyktenulární keratokonjunktivitida je nodulární zánět rohovky nebo spojivky, který je výsledkem reakce přecitlivělosti na cizorodý antigen. Před rokem 1950 se flyktenulární keratokonjunktivitida často projevovala jako důsledek reakce přecitlivělosti na tuberkulinový protein v důsledku vysokého výskytu tuberkulózy. Typicky se vyskytovala u chudých, podvyživených dětí s pozitivním tuberkulinovým kožním testem. Po zlepšení úsilí v oblasti veřejného zdraví a poklesu výskytu tuberkulózy došlo k poklesu výskytu fyziologické keratokonjunktivitidy a u dalších pacientů byly zjištěny negativní tuberkulinové testy. V současné době jsou ve Spojených státech nejčastějšími příčinnými antigeny u flyktenulární keratokonjunktivitidy mikrobiální proteiny Staphylococcus aureus. Mezi rizikové faktory expozice S. aureus patří chronická blefaritida a hnisavá keratitida. Flyktenulární keratokonjunktivitida je častou příčinou odesílání dětí, protože se vyskytuje především u dětí od 6 měsíců do 16 let. Vyšší prevalence je u žen a vyšší výskyt je v jarním období.

Obecná patofyziologie

Předpokládá se, že k flekční keratokonjunktivitidě dochází sekundárně v důsledku alergické reakce z přecitlivělosti na rohovce nebo spojivce po opětovné expozici infekčnímu antigenu, na který byl hostitel dříve senzibilizován. Nejčastěji jsou spojovány antigeny Staphylococcus aureus a Mycobacterium tuberculosis; jako původci však byly zaznamenány také Herpes simplex, chlamydie, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram a střevní parazité včetně Hymenolepis nana.

Histologicky se ve stěrech z postižených očí s infiltráty fyziologické keratokonjunktivitidy vyskytují převážně pomocné T-lymfocyty a také supresorové/cytotoxické T-lymfocyty, monocyty a Langerhansovy buňky. Většina buněčných stěrů byla HLA-DR pozitivní. Přítomnost antigen prezentujících buněk (Langerhansových buněk), monocytů a T-buněk podporuje zdůvodnění, že fyziologická keratokonjunktivitida je pravděpodobně způsobena opožděnou buněčnou reakcí. Flyktenulární keratokonjunktivitida může mít souvislost s oční rosaceou, kožním onemocněním, které může mít podobný základ v hypersenzitivitě IV. typu. Předchozí zprávy o flyktenulární keratokonjunktivitidě s přidruženým astmatem a alergií rovněž podporují představu změněného imunitního mechanismu, který se podílí na patogenezi.

Klinický obraz a diagnostika

Klinický obraz flyktenulózy závisí na lokalizaci léze i na základní etiologii. Konjunktivální léze mohou způsobovat pouze mírné až středně silné podráždění oka, zatímco rohovkové léze mohou mít obvykle silnější bolest a světloplachost. Silnější citlivost na světlo může být také spojena s flyktenulami souvisejícími s tuberkulózou ve srovnání s flyktenulami souvisejícími se S. aureus. Flyktenule se mohou vyskytovat kdekoli na spojivce, ale častěji se vyskytují v interpalpebrální štěrbině a často jsou zaznamenány podél limbální oblasti. Obvykle se projevují gelovitou, nodulární lézí s výraznou injektáží okolních spojivkových cév. Léze mohou vykazovat určitý stupeň ulcerace a barvení fluoresceinem, jak postupují. V některých případech mohou být podél limbálního povrchu přítomny mnohočetné 1-2mm noduly.

Korneální flyktenuly začínají podobně podél limbální oblasti a často přerůstají v rohovkové ulcerace a neovaskularizaci. V některých případech flyktenula postupuje po celém povrchu rohovky v důsledku opakovaných epizod zánětu podél centrálního okraje léze. Tyto „pochodující flyktenule“ vykazují zvýšený přední okraj tažený vodítkem cév.

Diagnóza flyktenulární keratokonjunktivitidy se stanoví na základě anamnézy a nálezu při klinickém vyšetření. Základní infekční etiologie vyžaduje další vyšetřování při podezření na možnost tuberkulózy nebo chlamydií. U pacientů s anamnézou cestování do endemických oblastí tuberkulózy nebo s příznaky odpovídajícími tuberkulózní infekci by mělo být nařízeno rentgenové vyšetření hrudníku, kožní test s purifikovaným proteinovým derivátem nebo test QuantiFERON-gold. U pacientů s podezřením na chlamydie umožňuje rychlý a přesný screening imunofluorescenční testování protilátek a PCR výtěrů ze spojivek. V případě pozitivity je nutná vhodná systémová léčba těchto infekcí, stejně jako screening a případná léčba blízkých kontaktů.

Diferenciální diagnostika

• Akné Rosacea Keratitida
• Rosacea Keratokonjunktivitida
• Stafylokoková okrajová choroba keratitida
• Nodulární episkleritida
• Salzmannovy uzlíky
• Trachom
• Zanícené pigueculum/Pterygium
• Vernální keratokonjunktivitida
• Infekční vřed rohovky s vaskularizací
• Katarální vřed
• Periferní ulcerózní keratitida
• Herpes simplex keratitida nebo keratokonjunktivitida

Komplikace

Flyktenulární noduly mohou vést k ulceraci, zjizvení a mírné až střední ztrátě zraku. Ačkoli je to vzácné, je možná i perforace rohovky.

Obecná léčba

První linií léčby flyktenulární keratokonjunktivitidy je snížení zánětlivé reakce. Flyktenulóza obecně reaguje na lokální steroidy. Je však třeba mít na paměti riziko zvýšení nitroočního tlaku. V případech s četnými recidivami nebo v případech, které se stanou závislými na steroidech, je účinnou možností léčby topický cyklosporin A. Použití cyklosporinu A může snížit následky dlouhodobého užívání steroidů, jako je katarakta, oční hypertenze a zhoršené hojení ran. V případech s ulcerací rohovky se doporučuje předléčení nebo současné použití antibiotika. Před zahájením léčby lze také zvážit kultivaci rohovky.

Kromě léčby zánětlivé reakce je důležité snížit zdroj antigenů podněcujících zánět. To obvykle vyžaduje léčbu přidružené blefaritidy nebo základního infekčního procesu. V případě blefaritidy by měla být zahájena hygiena víček pomocí teplých obkladů a peelingů víček. Jedna studie zjistila, že 1,5 % lokální azitromycin byl účinný při léčbě flektenulární keratokonjunktivitidy se základní oční růžovkou. Přídatná léčba perorálním doxycyklinem může být rovněž prospěšná. U dětí mladších 8 let se dává přednost erytromycinu, aby se zabránilo zabarvení zubů v důsledku užívání tetracyklinu.

U pacientů s infekčními chorobami, jako je tuberkulóza a chlamydie, by měly být základní infekce řádně řešeny a náležitě léčeny. Chlamydiemi vyvolaná flyktenulární keratokonjunktivitida by měla být léčena azitromycinem nebo doxycyklinem. Pacienti s pozitivními tuberkulinovými testy by měli být odesláni k řádné systémové léčbě tuberkulózy. Blízké kontakty by měly být rovněž vyhodnoceny a vhodně léčeny.

V ojedinělých případech perforace rohovky může být nutná chirurgická léčba. Možnosti léčby periferních perforací zahrnují slepení rohovky, transplantaci amniové membrány nebo rohovkové náplasti.

1. American Academy of Ophthalmology. Staph phlyctenular keratoconjunctivitis. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Přístup 10. října 2017.
2. 2.0 2.1 Thygeson P. The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 1951;34(9):1217-1236.
3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Effective treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis with oral tetracycline. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology. 2000;44(22):146-150.
5. 5.0 5.1 Thygeson P. Observations on nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. In: Zprávy z konference, která se konala v roce 2007: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Phlyctenular keratoconjunctivitis. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Phlyctenular keratoconjunctivitis with special reference to the staphylococcal type. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Immunocytological study of phlyctenular eye disease. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Phlyctenular keratoconjunctivitis a potentially blinding disorder (Flyktenulární keratokonjunktivitida – potenciálně oslepující onemocnění). Ocular Immunology and Inflammation [Oční imunologie a záněty]. 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Flyktenulární keratokonjunktivitida spojená s Dolosigranulum pigrum. Ocular Immunology and Inflammation. 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Řešení dětské recidivující rohovkové flyktenulózy po eradikaci střevního parazita. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Oční postižení při propuknutí herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Phlyctenular keratoconjunctivitis in a patient with Staphylococcal blepharitis and ocular rosacea. Optometrie. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Perorálně podávaný tetracyklin u fyziologické keratokonjunktivitidy. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Perforace rohovky u netuberkulózní (stafylokokové) flyktenulární keratokonjunktivitidy. American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Topical cyclosporine A in severe steroid-dependent childhood phlyctenular keratoconjunctivitis. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Efficacy of azithromycin 1.5% eye drops in childhood ocular rosacea with phlyctenular blepharokeratoconjunctivitis. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.