US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.
Urinvejsinfektioner (UTI’er) rammer ca. 2,4 % til 2,8 % af børnene hvert år i USA og tegner sig for næsten 1,1 millioner kontorbesøg årligt.1 Hospitalsomkostningerne for pædiatriske patienter med pyelonefritis (nyreinfektion) udgør mere end 180 millioner dollars om året i USA.1 Diagnosen af en UTI kan være vanskelig, fordi små børn ofte præsenterer sig med uspecifikke symptomer som f.eks. feber, dårlig oral indtagelse, opkast eller irritabilitet. I modsætning til voksne kan børn udvikle arvævsdannelse på nyrerne og hypertension sekundært til en akut infektion. Hurtig identifikation og behandling af en første eller tilbagevendende infektion spiller en vigtig rolle i forebyggelsen af følgesygdomme. Mange patienter kan behandles med orale antibiotika; unge spædbørn, alvorligt syge eller personer, der ikke tåler oral medicin, bør dog vurderes med henblik på IV-antibiotikabehandling.
Epidemiologi
En sand forekomst af pædiatrisk urinvejsinfektion har været vanskelig at bestemme, fordi diagnosen påvirkes af patientudvælgelsen, urinopsamlingsmetoden og de anvendte laboratorieprøver. De vigtigste variabler, der har indflydelse på prævalensen, omfatter patientens alder og køn. For tidligt fødte og spædbørn med lav fødselsvægt har højere forekomst af urinvejsinfektioner sammenlignet med fuldvoksne spædbørn. I løbet af de første 6 måneder af livet har uomskårne drenge 10-12 gange større risiko for at blive inficeret; piger er dog mere tilbøjelige til at få en urinvejsinfektion i alle andre aldersgrupper.2,3 Børn i alderen 1-5 år er mest tilbøjelige til at opleve deres første symptomatiske infektion, og forekomsten for piger i denne aldersgruppe varierer fra 1 % til 3 %. Piger i alderen 6-16 år har 10 gange større risiko for at få en urinvejsinfektion end drenge, og når pigerne når voksenalderen, stiger incidensen til ca. 10 %.2,3 Det skal bemærkes, at afroamerikanske piger har en lavere forekomst af urinvejsinfektioner i forhold til piger af andre racer.2
Recidiverende urinvejsinfektioner hos unge piger er almindelige, og den største risiko opstår inden for de første par måneder efter en infektion. Ca. 75 % af de kaukasiske og 50 % af de afroamerikanske piger i skolealderen vil opleve en gentagelse af en urinvejsinfektion inden for de første 3 år efter deres første infektion, sammenlignet med en tredjedel af alle mænd4 .
Patogener
Det mest udbredte patogen, der forårsager UTI hos børn, er Escherichia coli, der tilskrives næsten 80 % i alt og >90 % af de første infektioner hos ambulante patienter.5 Yderligere patogener som Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp og Enterococcus sp er kendt for at forårsage UTI. Blandt patienter med urinvejsanomalier eller nedsat immunforsvar kan mindre virulente organismer som Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae og gruppe B-streptokokker være ansvarlige. Svampe-UTI er oftest forårsaget af Candida albicans, især hos de patienter, der for nylig har fået instrumentering af urinvejene.6 De fleste UTI’er hos seksuelt aktive kvinder er forårsaget af E coli eller Staphylococcus saprophyticus. De mest almindelige nosokomiale patogener omfatter E coli, C albicans og P aeruginosa.7 Genopretning af Staphylococcus aureus fra urinen tyder normalt på en hæmatogen spredning af infektionen som f.eks. en nyreabsces, osteomyelitis eller bakteriæmi.
Risikofaktorer
Funktionen til at tømme blæren er den vigtigste mekanisme mod en infektion; derfor prædisponerer hindring af normal urinafstrømning børn for en urinvejsinfektion. Børn med neurogen blære, detrusor-sphincter dyssnergi og andre urinvejsanomalier har en øget risiko for at udvikle en urinvejsinfektion. Diabetes mellitus, hyppigt samleje, graviditet eller et svækket immunforsvar disponerer også for urinvejsinfektioner. Desuden viser undersøgelser, at nyere brug af antibiotika, tilstedeværelsen af et kateter til fastsiddende kateter eller en familiehistorie med tilbagevendende urinvejsinfektion kan øge risikoen. Risikofaktorer, der prædisponerer mænd for en urinvejsinfektion, omfatter alder <8 måneder og uomskårenhed. Omskæring har vist sig at reducere hyppigheden af urinvejsinfektioner med næsten 10 gange.8 Vesicoureteral refluks (VUR), tilbagestrømning af urin fra blæren til urinlederen, kan forårsage pyelonefritis og nyre ardannelse på grund af introduktion af inficeret urin i nyren.7
Klassifikation
Funktionel klassifikation kategoriserer en infektion som enten første eller tilbagevendende. Recidiverende infektioner kan yderligere kategoriseres som uopløst bakteriuri (alle kulturer positive for den samme organisme), bakteriel persistens (konsekvent positive og negative kulturer fra den samme organisme) og reinfektion (positive og negative kulturer fra forskellige organismer). Størstedelen af urinvejsinfektioner hos børn går over, men uhensigtsmæssig antibiotikabehandling, manglende overholdelse af reglerne, malabsorption og resistente organismer kan potentielt resultere i uopløst bakteriuri. Bakteriel persistens ses ofte hos patienter med anatomiske abnormiteter eller fremmedlegemer, da behandlingen vil sterilisere urinen, men efterfølgende kulturer vil fortsat være fra den samme organisme. Reinfektion kan være forårsaget af periuretral kolonisering eller udvikling af en fistel mellem urinvejene og mave-tarmkanalerne. Det er lejlighedsvis nødvendigt at fjerne fremmedlegemet eller foretage et kirurgisk indgreb for at korrigere en abnormitet for at løse bakteriel persistens eller reinfektioner.7
Klinisk præsentation
En urinvejsinfektion er tilstedeværelsen af et patogen i nyren, ureteren, blæren og/eller urinrøret. Patienter med blærebetændelse udviser symptomer fra de nedre urinveje (trang, dysuri og hyppighed) forårsaget af betændelse i blærens slimhinde. Patienter med pyelonefritis udviser symptomer fra de øvre urinveje (høj feber, mave- og/eller flankesmerter) forårsaget af betændelse i nyreparenkymet.7
Børn med urinvejsinfektion har normalt ikke de klassiske tegn og symptomer, der ofte ses hos voksne, og disse vil variere alt efter patientens alder. Spædbørn <3 måneder gamle præsenterer sig ofte med uspecifikke symptomer, herunder feber, ernæringsbesvær, opkast, irritabilitet, sløvhed, ildelugtende urin og gulsot9-11 . Børn i alderen 3 måneder til 2 år præsenterer sig imidlertid ofte med symptomer, der er mere specifikke for urinvejene, såsom grumset eller ildelugtende urin, øget urinfrekvens eller hæmaturi, med uspecifikke symptomer, herunder feber, opkastninger, anoreksi og manglende trivsel.7 Børn i alderen 2 til 5 år præsenterer sig oftest med mavesmerter og feber. Børn >5 år er mere tilbøjelige til at præsentere symptomer som dysuri, øget urinfrekvens og trang.12
Diagnose
Isolering af et patogen fra en urinkultur er afgørende for en endelig diagnose af en urinvejsinfektion.13 Urinkulturen bør indhentes før iværksættelse af antimikrobiel behandling. En urinprøve kan opsamles ved mange metoder, herunder midstream clean-catch, suprapubisk aspiration, urethralkateterisering og urinpose. Selv om den mindst traumatiske metode er udtagning af urin via urinpose, er det vigtigt at bemærke den høje frekvens af falsk-positive resultater i forbindelse med denne test.11 Urethralkateterisering anvendes til yngre børn, mens en midstream clean-catch oftest anvendes til ældre børn. Selv om et urinkateter er mere følsomt end clean-catch- eller urinpose-metoden, er placeringen heraf invasiv og kan introducere organismer til urinvejene. For at undgå risiko for kontaminering med periurethrale organismer bør den første del af urinen kasseres. En urinkultur, der er opnået ved urethralkateterisation med et koloniantal >105, indikerer en 95 % sandsynlighed for infektion. En enkelt urinkultur opnået ved clean-catch fra en kvindelig patient med et koloniantal på ³105 indikerer en 80 % sandsynlighed for infektion.11
Unheldigvis foreligger kulturresultater normalt ikke inden for mindre end 24 timer; derfor er det nødvendigt med alternative testmetoder for at styre empirisk antimikrobiel behandling, mens urinkulturen inkuberes. Urinanalyse- eller urinmikroskopieresultater anvendes ofte til at lede den indledende behandling. Serologiske markører såsom leukocytesterase, nitrit og tilstedeværelsen af hvide blodlegemer (WBC’er) kan være med til at identificere en infektion. Aktiverede leukocytter producerer leukocytesterase; produktionen er dog afhængig af WBC’er, som måske ikke er til stede under en urinvejsinfektion. Visse bakterier, især gramnegative organismer, reducerer nitrat til nitrit. Disse testers følsomhed og specificitet varierer, idet leukocytesterase er den mest følsomme (83 %) og nitrit den mest specifikke (98 %).11 Selv om en urinanalyse kan være en hjælp i behandlingen, er en urinkultur afgørende for diagnosen af en definitiv urinvejsinfektion.
Behandling
Målene med behandlingen af en akut UTI er at udrydde infektionen, forebygge urosepsis og reducere sandsynligheden for nyreskader.11 Indledning af et empirisk antibiotikum er baseret på det mest sandsynlige patogen og justeres, efter at resultaterne fra en urinkultur og følsomhed er rapporteret. Patienter med en underliggende urinvejsanormalitet eller en kompliceret historie med tilbagevendende urinvejsinfektion, usædvanlige patogener eller immundefekt kan kræve et udvidet antibiotikaregime.
Outpatientbehandling: Orale antibiotika er effektive til ambulant behandling af UTI, herunder cystitis og akut pyelonefritis (TABEL 1). Rettidig behandling af akut pyelonefritis, især hos yngre børn, er bydende nødvendig for at forebygge nyreskader og potentiel ardannelse. Anvendelse af orale cefalosporiner kan være passende midler; klinikeren bør dog være opmærksom på deres ineffektivitet i forbindelse med en enterokokinfektion. Empirisk brug af amoxicillin og trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP-SMX) har begrænset anvendelse på grund af potentiel resistens hos E. coli. FDA har for nylig godkendt ciprofloxacin til kompliceret UTI og pyelonefritis hos børn.14 Ciprofloxacin er ikke et førstevalgsmiddel i pædiatrien på grund af øgede bivirkninger i forbindelse med led og omkringliggende væv.
Optimal varighed af oral behandling til behandling af UTI er ikke blevet identificeret. Undersøgelser har vist, at recidiv af UTI er højere ved en enkeltdosis- eller 1-dags-kur sammenlignet med en 3- til 4-dages-kur.15 I alt anbefales mindst 10 dages antibiotikabehandling til børn med formodet pyelonefritis, VUR eller andre urinvejsanomalier.11
Indlæggelsesbehandling: Indlæggelse med henblik på administration af intravenøs antibiotikabehandling kan være indiceret til børn med formodet urinvejsinfektion afhængigt af symptomernes sværhedsgrad (TABEL 2). Meget små børn, børn med et toksisk udseende, alvorlig dehydrering, opkastninger eller intolerance over for oral medicinering bør overvejes til indlæggelse. En nylig undersøgelse, der evaluerede varigheden af IV-behandling for UTI hos indlagte patienter <6 måneder gamle, konkluderede, at der ikke var nogen forskel i behandlingssvigt hos dem, der havde fået £3 dage versus ³4 dage.16 Administration af IV-antibiotika bør fortsætte i mindst 3 dage, indtil bloddyrkningsresultater er negative eller i mindst 24 timer efter symptomafhjælpning. De fleste patienter vil forbedre sig inden for 24 til 48 timer efter behandlingen, hvor behandlingen kan ændres til et oralt antibiotikum for at fuldføre et 7-14 dages forløb.16
Effektiv behandling af UTI er afgørende for at forebygge langsigtede komplikationer, fordi akut UTI hos børn kan resultere i nyreforandringer. Renal ardannelse er en kendt årsag til hypertension hos børn; derfor er forebyggende foranstaltninger hos højrisikopatienter, især hos patienter af kvindelig køn og med en historie med alvorlig VUR, berettiget.17 Radiografiske undersøgelser såsom ultralyd af nyreblæren eller voiding cystourethrography anbefales efter løsning af en infektion eller en patients første febrile urinvejsinfektion for at vurdere graden af renal ardannelse og udelukke urinvejsanomalier.
Profylakse
Profylaktisk antimikrobiel behandling af en urinvejsinfektion har til formål at sterilisere urinen for at forhindre nyreskader og arvævsdannelse. Den profylaktiske dosis af antimikrobielle stoffer er en fjerdedel til halvdelen af den terapeutiske dosis til en akut infektion (TABEL 3).7 Det optimale middel administreres oralt og vil opnå en terapeutisk lægemiddelkoncentration i urinen, samtidig med at der opretholdes lave lægemiddelkoncentrationer i tarmen for at forhindre udvikling af en resistent fækalflora. Det optimale valg af et profylaktisk middel bør være baseret på lokale antimikrobielle resistensmønstre.
Profylaktisk behandling bør overvejes hos børn med en historie af tilbagevendende UTI, VUR, immunosuppression eller delvis urinobstruktion og fortsættes, indtil den underliggende prædisponering er løst.18 Der er ingen endelig dokumentation for overlegenhed af et enkelt antibiotikum i forebyggelsen af en UTI; cefalosporiner bør dog ikke anvendes til profylakse hos patienter med VUR. En nylig undersøgelse viser, at børn, der modtager cefalosporinprofylakse, er mere tilbøjelige til at få et gennembrud af UTI forårsaget af en beta-lactamaseproducerende bakterie med udvidet spektrum eller et multiresistent uropatogen.19 TMP-SMX er at foretrække til profylakse hos patienter med VUR. Endelig bør antibiotika, der anvendes til behandling af spædbørn og nyfødte for deres første UTI, ikke anvendes til profylakse.
1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: tendenser i ressourceudnyttelse for urinvejsinfektioner hos børn. J Urol. 2005;173;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinvejsinfektioner hos småbørn. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiologi af urinvejsinfektioner: forekomst, morbiditet og økonomiske omkostninger. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiologi af symptomatiske urinvejsinfektioner i barndommen. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Epidemiologi og naturhistorie for urinvejsinfektioner hos børn i skolealderen. Pediatr Clin North Am. 1971;18;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prævalens af Candida-arter i hospitalserhvervede urinvejsinfektioner på en neonatal intensivafdeling. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Urinvejsinfektioner og vesicoureteral refluks hos spædbørn og børn. Pediatr Rev. 2010;31;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bacteremisk urinvejsinfektion hos børn. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Gulsot som et tidligt diagnostisk tegn på urinvejsinfektion hos spædbørn. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement: Underudvalg om urinvejsinfektioner. Praksisparameter: diagnose, behandling og evaluering af den første urinvejsinfektion hos febrile spædbørn og småbørn. Pædiatri. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Kliniske og radiologiske træk ved urinvejsinfektion i barndommen. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnosticering af symptomatiske urinvejsinfektioner hos spædbørn ved hjælp af kateterurinkultur. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (ciprofloxacin) indlægsseddel. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; oktober 2008.
15. Shapiro ED. Kortvarig antimikrobiel behandling af urinvejsinfektioner hos børn: en kritisk analyse. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Varighed af intravenøs intravenøs antibiotikabehandling på hospitalet og behandlingssvigt hos spædbørn indlagt med urinvejsinfektioner. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Risikofaktor for arvævsdannelse i nyrerne hos børn og unge med dysfunktion i de nedre urinveje. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Antibiotikaresistensmønstre for samfundserhvervede urinvejsinfektioner hos børn med vesicourteral refluks, der modtager profylaktisk antibiotikabehandling. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Urinvejsinfektioner i barndommen. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Children’s Medical Center. Håndbog om pædiatrisk dosering. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.