US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.
Les infections urinaires (IU) touchent environ 2,4 % à 2,8 % des enfants chaque année aux États-Unis et représentent près de 1,1 million de consultations en cabinet par an.1 Les coûts hospitaliers pour les patients pédiatriques atteints de pyélonéphrite (infection rénale) s’élèvent à plus de 180 millions de dollars par an aux États-Unis.1 Le diagnostic d’une IU peut être difficile car les jeunes enfants présentent souvent des symptômes non spécifiques tels que de la fièvre, une mauvaise absorption orale, des vomissements ou de l’irritabilité. Contrairement aux adultes, les enfants peuvent développer des cicatrices rénales et une hypertension secondaire à une infection aiguë. L’identification et le traitement rapides d’une première infection ou d’une infection récurrente jouent un rôle important dans la prévention des séquelles. De nombreux patients peuvent être traités par des antibiotiques oraux ; cependant, les jeunes nourrissons, les personnes gravement malades ou celles qui ne tolèrent pas les médicaments oraux doivent être évaluées pour un traitement antibiotique IV.
Epidémiologie
Une véritable incidence de l’infection urinaire pédiatrique a été difficile à déterminer car le diagnostic est influencé par la sélection des patients, la méthode de collecte des urines et les tests de laboratoire utilisés. Les variables les plus importantes influençant la prévalence comprennent l’âge et le sexe du patient. Les prématurés et les enfants de faible poids de naissance présentent des taux d’infection urinaire plus élevés que les enfants nés à terme. Au cours des 6 premiers mois de la vie, les garçons non circoncis sont 10 à 12 fois plus susceptibles d’être infectés ; cependant, les filles sont plus sujettes à une infection urinaire dans tous les autres groupes d’âge.2,3 Les enfants de 1 à 5 ans sont les plus susceptibles de connaître leur première infection symptomatique, l’incidence pour les filles de ce groupe d’âge variant de 1 à 3 %. Les filles âgées de 6 à 16 ans sont 10 fois plus susceptibles d’avoir une infection urinaire que les garçons, et lorsque les filles atteignent l’âge adulte, l’incidence augmente à environ 10 %.2,3 Il convient de noter que les filles afro-américaines ont un taux d’infection urinaire plus faible par rapport à celles des autres races.2
Les infections urinaires récurrentes chez les jeunes filles sont fréquentes, le risque le plus élevé se produisant dans les premiers mois suivant une infection. Environ 75 % des filles caucasiennes et 50 % des filles afro-américaines d’âge scolaire connaîtront une récidive d’infection urinaire dans les trois premières années suivant leur infection initiale, contre un tiers de tous les garçons4.
Pathogènes
L’agent pathogène le plus répandu à l’origine des infections urinaires chez l’enfant est Escherichia coli, attribué à près de 80% dans l’ensemble et >90% des premières infections chez les patients ambulatoires.5 D’autres agents pathogènes tels que Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp et Enterococcus sp sont connus pour provoquer des infections urinaires. Chez les patients présentant des anomalies des voies urinaires ou un système immunitaire déficient, des organismes moins virulents comme Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe B peuvent être responsables. Les infections urinaires fongiques sont le plus souvent causées par Candida albicans, en particulier chez les patients ayant subi une instrumentation récente des voies urinaires6. La plupart des infections urinaires chez les femmes sexuellement actives sont causées par E. coli ou Staphylococcus saprophyticus. Les agents pathogènes nosocomiaux les plus courants comprennent E coli, C albicans et P aeruginosa.7 La récupération de Staphylococcus aureus dans l’urine suggère normalement une propagation hématogène de l’infection, comme un abcès rénal, une ostéomyélite ou une bactériémie.
Facteurs de risque
La capacité à vider la vessie est le mécanisme le plus important contre une infection ; par conséquent, une obstruction à l’écoulement normal de l’urine prédispose les enfants à une infection urinaire. Les enfants présentant une vessie neurogène, une dyssnergie du détrusor-sphincter et d’autres anomalies des voies urinaires ont un risque accru de développer une infection urinaire. Le diabète sucré, les rapports sexuels fréquents, la grossesse ou un système immunitaire affaibli prédisposent également les individus aux infections urinaires. En outre, des études montrent que des antécédents récents d’utilisation d’antibiotiques, la présence d’un cathéter à demeure ou des antécédents familiaux d’infections urinaires récurrentes peuvent accroître le risque. Les facteurs de risque prédisposant les hommes à une infection urinaire sont l’âge <8 mois et le fait de ne pas être circoncis. Il a été démontré que la circoncision diminue la fréquence des infections urinaires de près de 10 fois.8 Le reflux vésico-urétéral (VUR), c’est-à-dire le reflux de l’urine de la vessie dans l’uretère, peut provoquer une pyélonéphrite et des cicatrices rénales en raison de l’introduction d’urine infectée dans le rein.7
Classification
La classification fonctionnelle permet de classer une infection comme première ou récurrente. Les infections récurrentes peuvent être encore catégorisées en bactériurie non résolue (toutes les cultures sont positives pour le même organisme), persistance bactérienne (cultures positives et négatives constantes du même organisme) et réinfection (cultures positives et négatives de différents organismes). La majorité des infections urinaires chez l’enfant se résolvent ; cependant, une antibiothérapie inappropriée, la non-observance du traitement, la malabsorption et les organismes résistants peuvent potentiellement entraîner une bactériurie non résolue. La persistance bactérienne est souvent observée chez les patients présentant des anomalies anatomiques ou des corps étrangers, car le traitement stérilisera l’urine, mais les cultures ultérieures continueront à provenir du même organisme. La réinfection peut être causée par une colonisation périurétrale ou par le développement d’une fistule entre les voies urinaires et le tractus gastro-intestinal. A l’occasion, le retrait du corps étranger ou une intervention chirurgicale pour corriger une anomalie est nécessaire pour résoudre la persistance bactérienne ou les réinfections.7
Présentation clinique
Une infection urinaire est la présence d’un agent pathogène dans le rein, l’uretère, la vessie et/ou l’urètre. Les patients atteints de cystite présentent des symptômes du bas appareil urinaire (urgence, dysurie et fréquence) causés par une inflammation de la muqueuse de la vessie. Les patients atteints de pyélonéphrite présentent des symptômes du haut appareil urinaire (fièvre élevée, douleur abdominale et/ou au niveau du flanc) causés par une inflammation du parenchyme rénal.7
Les enfants atteints d’une infection urinaire ne présentent généralement pas les signes et symptômes classiques souvent observés chez les adultes, et ceux-ci varient en fonction de l’âge du patient. Les nourrissons âgés de <3 mois présentent souvent des symptômes non spécifiques, notamment de la fièvre, des difficultés à s’alimenter, des vomissements, de l’irritabilité, de la léthargie, une urine malodorante et un ictère9-11. Cependant, les enfants âgés de 3 mois à 2 ans présentent souvent des symptômes plus spécifiques aux voies urinaires, tels qu’une urine trouble ou malodorante, une fréquence urinaire accrue ou une hématurie, avec des symptômes non spécifiques, notamment de la fièvre, des vomissements, de l’anorexie et un retard de croissance.7 Les enfants âgés de 2 à 5 ans présentent le plus souvent des douleurs abdominales et de la fièvre. Les enfants >5 ans sont plus susceptibles de présenter des symptômes tels que la dysurie, l’augmentation de la fréquence urinaire et l’urgence.12
Diagnostic
L’isolement d’un agent pathogène à partir d’une culture d’urine est essentiel pour un diagnostic définitif d’une infection urinaire.13 La culture d’urine doit être obtenue avant l’initiation d’un traitement antimicrobien. Un échantillon d’urine peut être recueilli par de nombreuses méthodes, dont le prélèvement à mi-course, l’aspiration sus-pubienne, le cathétérisme urétral et la poche à urine. Bien que la méthode la moins traumatisante soit le prélèvement d’urine par poche à urine, il est important de noter le taux élevé de faux positifs associés à ce test.11 Le cathétérisme urétral est utilisé chez les jeunes enfants, tandis que la prise d’urine à mi-corps est le plus souvent utilisée chez les enfants plus âgés. Bien que la sonde urinaire soit plus sensible que la méthode de la poche à urine, sa mise en place est invasive et peut introduire des organismes dans les voies urinaires. Pour éviter le risque de contamination par des organismes périurétraux, la portion initiale d’urine doit être jetée. Une culture d’urine obtenue par cathétérisme urétral avec un nombre de colonies >105 indique une probabilité d’infection de 95%. Une seule culture d’urine obtenue par capture propre d’une patiente avec un nombre de colonies ³105 indique une probabilité d’infection de 80 %.11
Malheureusement, les résultats des cultures ne sont généralement pas disponibles en moins de 24 heures ; par conséquent, d’autres méthodes de test sont nécessaires pour guider le traitement antimicrobien empirique pendant que la culture d’urine incube. Les résultats de l’analyse d’urine ou de la microscopie d’urine sont souvent utilisés pour orienter le traitement initial. Les marqueurs sérologiques tels que la leucocyte estérase, les nitrites et la présence de globules blancs (WBC) aident à identifier une infection. Les leucocytes activés produisent de l’estérase leucocytaire, mais cette production dépend des globules blancs, qui peuvent ne pas être présents lors d’une infection urinaire. Certaines bactéries, en particulier les organismes gram-négatifs, réduisent les nitrates en nitrites. La sensibilité et la spécificité de ces tests varient, l’estérase leucocytaire étant la plus sensible (83 %) et les nitrites la plus spécifique (98 %).11 Bien que l’analyse d’urine puisse aider à la thérapie, une culture d’urine est impérative pour le diagnostic d’une infection urinaire définitive.
Traitement
Les objectifs du traitement d’une infection urinaire aiguë sont d’éradiquer l’infection, de prévenir l’urosepsie et de réduire la probabilité d’une atteinte rénale.11 L’initiation d’un antibiotique empirique est basée sur l’agent pathogène le plus probable et ajustée après les résultats d’une culture urinaire et de la sensibilité. Les patients présentant une anomalie sous-jacente des voies urinaires ou des antécédents compliqués d’infections urinaires récurrentes, des agents pathogènes inhabituels ou une immunodéficience peuvent nécessiter un régime antibiotique élargi.
Traitement ambulatoire : Les antibiotiques oraux sont efficaces pour le traitement ambulatoire des infections urinaires, y compris la cystite et la pyélonéphrite aiguë (TABLEAU 1). Le traitement rapide de la pyélonéphrite aiguë, en particulier chez les jeunes enfants, est impératif pour prévenir les lésions rénales et les cicatrices potentielles. L’utilisation de céphalosporines orales peut être un agent approprié ; cependant, le clinicien doit reconnaître leur inefficacité pour une infection à entérocoque. L’utilisation empirique de l’amoxicilline et du triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP-SMX) est limitée en raison de la résistance potentielle d’E. coli. La FDA a récemment approuvé la ciprofloxacine pour les infections urinaires compliquées et la pyélonéphrite chez les enfants.14 La ciprofloxacine n’est pas un agent de première ligne en pédiatrie en raison de l’augmentation des effets indésirables liés aux articulations et aux tissus environnants.
La durée optimale du traitement oral pour le traitement de l’infection urinaire n’a pas été identifiée. Des études ont prouvé que la récurrence de l’infection urinaire est plus élevée dans un régime à dose unique ou de 1 jour par rapport à un régime de 3 à 4 jours.15 Un total d’au moins 10 jours d’antibiothérapie est recommandé pour les enfants présentant une pyélonéphrite présumée, une URV ou d’autres anomalies des voies urinaires.11
Traitement en milieu hospitalier : L’hospitalisation pour l’administration d’une antibiothérapie IV peut être indiquée pour les enfants présentant une suspicion d’infection urinaire, en fonction de la gravité de leurs symptômes (TABLEAU 2). Les très jeunes enfants, ceux présentant un aspect toxique, une déshydratation sévère, des vomissements ou une intolérance aux médicaments oraux doivent être envisagés pour une hospitalisation. Une étude récente évaluant la durée du traitement IV pour l’infection urinaire chez les patients hospitalisés âgés de <6 mois a conclu qu’il n’y avait pas de différence dans les échecs de traitement chez ceux qui avaient reçu £3 jours par rapport à ³4 jours.16 L’administration d’antibiotiques IV doit être poursuivie pendant au moins 3 jours jusqu’à ce que les résultats de l’hémoculture soient négatifs ou pendant au moins 24 heures après la résolution des symptômes. L’état de la plupart des patients s’améliorera dans les 24 à 48 heures de traitement, après quoi le traitement pourra être remplacé par un antibiotique oral pour compléter un traitement de 7 à 14 jours.16
Un traitement efficace de l’infection urinaire est essentiel pour prévenir les complications à long terme, car l’infection urinaire aiguë chez les enfants peut entraîner une cicatrisation rénale. La cicatrisation rénale est une cause connue d’hypertension chez les enfants ; ainsi, des mesures préventives chez les patients à haut risque, spécifiquement ceux de sexe féminin et ayant des antécédents de VUR sévère, sont justifiées.17 Des études radiographiques telles qu’une échographie de la vessie rénale ou une cysto-uréthrographie mictionnelle sont recommandées après la résolution d’une infection ou la première UTI fébrile d’un patient pour évaluer le degré de cicatrisation rénale et écarter les anomalies des voies urinaires.
Prophylaxie
L’antibiothérapie prophylactique d’une infection urinaire vise à stériliser l’urine afin de prévenir les lésions et les cicatrices rénales. La dose prophylactique d’antimicrobiens est d’un quart à la moitié de la dose thérapeutique pour une infection aiguë (TABLEAU 3).7 L’agent optimal est administré par voie orale et atteindra une concentration médicamenteuse thérapeutique dans l’urine tout en maintenant de faibles concentrations médicamenteuses dans l’intestin pour prévenir le développement d’une flore fécale résistante. La sélection optimale d’un agent prophylactique doit être basée sur les schémas de résistance antimicrobienne locaux.
Un traitement prophylactique doit être envisagé chez les enfants ayant des antécédents d’infection urinaire récurrente, d’URV, d’immunosuppression ou d’obstruction urinaire partielle et être poursuivi jusqu’à la résolution de la prédisposition sous-jacente.18 Il n’y a pas de preuve définitive de la supériorité d’un seul antibiotique dans la prévention d’une infection urinaire ; cependant ; les céphalosporines ne doivent pas être utilisées en prophylaxie chez les patients atteints d’URV. Une étude récente montre que les enfants recevant une prophylaxie à base de céphalosporine sont plus susceptibles d’avoir une infection urinaire due à une bactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu ou à un uropathogène multirésistant.19 Il est préférable d’utiliser le TMP-SMX en prophylaxie chez les patients souffrant d’IVR. Enfin, les antibiotiques utilisés pour traiter les nourrissons et les nouveau-nés pour leur première infection urinaire ne doivent pas être utilisés en prophylaxie.
1. Freedman AL. Projet sur les maladies urologiques en Amérique du Nord : tendances de l’utilisation des ressources pour les infections urinaires chez les enfants. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. infections des voies urinaires chez les jeunes nourrissons. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections : incidence, morbidité, and economic costs. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Épidémiologie et histoire naturelle de l’infection des voies urinaires chez les enfants d’âge scolaire. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prévalence des espèces de Candida dans les infections urinaires acquises à l’hôpital dans une unité de soins intensifs néonatals. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Infections des voies urinaires et reflux vésico-urétéral chez les nourrissons et les enfants. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys : a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bacteremic urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. La jaunisse comme signe diagnostique précoce de l’infection urinaire chez l’enfant. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. Comité d’amélioration de la qualité de l’Académie américaine de pédiatrie : Sous-comité de l’infection des voies urinaires. Paramètre de pratique : le diagnostic, le traitement et l’évaluation de l’infection urinaire initiale chez les nourrissons et les jeunes enfants fébriles. Pediatrics. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Caractéristiques cliniques et radiologiques de l’infection urinaire chez l’enfant. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnostic des infections urinaires symptomatiques chez les nourrissons par culture d’urine sur cathéter. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Notice de conditionnement de Cipro (ciprofloxacine). Wayne, NJ : Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc ; octobre 2008.
15. Shapiro ED. Traitement antimicrobien de courte durée des infections urinaires chez les enfants : une analyse critique. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Duration of inpatient intravenous antibiotic therapy and treatment failure in infants hospitalized with urinary tract infections. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Facteur de risque de cicatrisation rénale chez les enfants et les adolescents présentant un dysfonctionnement des voies urinaires inférieures. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Les infections des voies urinaires en pédiatrie. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in children with vesicourteral reflux receiving prophylactic antibiotic therapy. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Les infections des voies urinaires dans l’enfance. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Centre médical pour enfants. Manuel de dosage pédiatrique. Hudson, Ohio : Lexi-Comp ; 2010-2011.