Subsegmental lungeemboli (SSPE) rammer den 4. division og de mere distale lungearterielle grene. Yderligere SSPE-klassifikation varierer i litteraturen, og standardisering har fortsat været en udfordring. SSPE kan være isoleret eller påvirke flere subsegmenter, være symptomatisk eller tilfældig (uventet) og kan være associeret med dyb venetrombose (DVT) eller ej. Incidentel SSPE forekommer, når billeddannelse udføres af alternative årsager, hovedsagelig kræftstadiering, traumer og postoperativ evaluering. Klassificering og subtypning af SSPE er kompliceret på grund af de komplekse forhold omkring diagnosen.
Det mest almindelige symptom ved SSPE er brystsmerter sammenlignet med åndenød ved mere centrale lungeembolier. Det er interessant, at selv tilsyneladende asymptomatiske patienter med tilfældig lungeemboli (IPE) kan have suggestive symptomer ved nærmere undersøgelse. Den mindre emboliske byrde i SSPE er forbundet med mindre hypoxi, mindre hæmodynamisk ustabilitet, lavere plasma D-dimer, N-terminal pro b-type natriuretisk peptid (NT-proBNP), troponin og mindre samtidige proximale DVT. Følgelig er de kliniske forudsigelsesregler for lungeemboli (f.eks. Wells-score), der anvendes før testen, mindre følsomme i SSPE. Da symptomer, kliniske risikoscorer og biomarkører er mindre følsomme, bekræftes SSPE ved hjælp af radiologisk billeddannelse, overvejende CTPA (computertomografisk lungeangiogram) eller V/Q-scanning (ventilation/perfusion). Moderne CTPA anvendes i vid udstrækning til at diagnosticere lungeemboli på grund af dens tilgængelighed, følsomhed og evne til at påvise yderligere og alternative fund. Anvendelsen af CTPA’er steg 14 gange mellem 2001 og 2008, mens V/Q faldt med 52 % i samme periode. SSPE’er kan være vanskelige at diagnosticere ved CTPA, og dette afspejles af, at intraobservatørernes pålidelighed er lavere end ved mere proximale lungeembolier. I en retrospektiv serie blev 59 % af diagnosen SSPE betragtet som falsk positive, da et panel af eksperter i thoraxradiologi gennemgik diagnosen af SSPE. Dette sker på grund af tekniske faktorer, herunder åndedrætsbevægelse og strålehærdningsartefakt sammen med den rapporterende radiologs specialisering og erfaring.
På nuværende tidspunkt er der ingen kendte forskelle i ætiologi eller pathobiologiske mekanismer mellem SSPE og mere centrale lungeembolier. Desuden er det uklart ud fra den nuværende litteratur, om nogle isolerede SSPE (uden tilstedeværelse af DVT) kan repræsentere trombose in situ i lungearterierne.
Incidensen af lungeemboli er steget dramatisk efter den udbredte indførelse af CTPA. I en amerikansk undersøgelse var der en stigning på 81 % (fra 62 til 112 tilfælde pr. 100000) mellem 1998 og 2006, som faldt sammen med deres indførelse. Den øgede forekomst af lungeemboli er delvist blevet tilskrevet den øgede påvisning af mindre PE’er, herunder SSPE. Andelen af lungeembolier, der er subsegmentale, er steget fra 4,7 % (95 %CI: 2,5 %-7,6 %) med CTPA’er med enkeltdetektor til 15,0 % (95 %CI: 7,7 %-24,1 %) med 64-slice multi-detektor CTPA’er. En systematisk gennemgang og metaanalyse af 14 undersøgelser fra Bariteau et al. fra 2018 rapporterede en mere beskeden puljeprævalens for SSPE som 4,6 % (95 %CI: 1,8 %-8,5 %) af alle lungeembolier. Incidensen af IPE i kræft er 1-5 %, og andelen, der er SSPE’er, er 8,5 %. En sammenligning med incidensen af symptomatisk SSPE er imidlertid vanskelig, da diagnosen af IPE ofte sker ved hjælp af kontrastforstærket CT snarere end formel CTPA.
Et Cochrane-review fra 2016 konkluderede, at der ikke fandtes nogen randomiserede kontrollerede forsøg til at vejlede om effektiviteten af antikoagulationsbehandling for isoleret eller tilfældig SSPE. I 2014 foreslog retningslinjerne for lungeemboli fra European Society of Cardiologists (ESC) i 2014 en individualiseret risikovurdering for at vejlede om behovet for antikoagulation ved isoleret SSPE. Denne tilgang blev udvidet med de seneste retningslinjer fra 2016 fra American College of Chest Physicians (ACCP), som anbefaler klinisk overvågning af SSPE uden proximal DVT og med en lav risiko for recidiv frem for antikoagulation. Derfor kræver isoleret SSPE med lav risiko uden samtidig DVT måske ikke behandling med antikoagulation. Dette blev imidlertid anset for at være en svag anbefaling på grund af evidens af lav kvalitet, hvilket understreger det presserende behov for forsøg på dette område. I praksis har internationale lægeundersøgelser fremhævet, at størstedelen af SSPE’er behandles med antikoagulation på grund af usikkerhed om sygdommens naturlige historie og konsekvenserne af ikke at behandle. Antikoagulation er ikke uden risiko og er forbundet med blødning hos 8,1 % (95 %CI: 2,8 %-15,8 %) af patienterne med SSPE. Blødningsrisikoen hos SSPE-patienter, der ikke får antikoagulation, er ukendt, men i andre kohorter af ubehandlede patienter med venøs tromboembolisme (VTE) er de store blødningsrater 0,6 % pr. patientår. Blødningsdefinitionerne varierer på tværs af SSPE-undersøgelser og er derfor vanskelige at sammenligne med andre fordelinger af lungeembolier og de samlede blødningsrater for lungeembolier. I en metaanalyse af van der Hulle et al. af VTE-patienter behandlet med direkte orale antikoagulanter (DOAC)(n = 12153) havde 1 % af patienterne større blødninger og 6,6 % havde klinisk relevante ikke-større blødninger, når standardiserede definitioner blev anvendt.
Resultaterne efter SSPE har overvejende fokuseret på VTE-recidiv, blødningskomplikationer og dødelighed. I Bariteau et al-metaanalysen recidiverede VTE hos 5,3 % (95 %CI: 1,6 %-10,9 %) af de antikoagulationsbehandlede SSPE-patienter (n = 589) sammenlignet med 3,9 % (95 %CI: 4,8 %-13,4 %) af de ubehandlede patienter (n = 126) inden for 90 d. Dette kan være et overestimat, da der kun var en VTE-recidivrate på 2 % for DOAC-behandlede VTE i van der Hulle et al-metaanalysen. En højere D-dimer og samtidig proximal DVT er begge forbundet med øget dødelighed ved lungeemboli. Da D-dimer er lavere i SSPE og proximal DVT er mindre hyppig, kan vi forvente at se en mere gunstig overlevelse i SSPE sammenlignet med mere central lungeemboli. Mens nogle undersøgelser har rapporteret om højere dødelighed i centrale lungeembolier sammenlignet med mere distale, har andre undersøgelser antydet, at overlevelsen i SSPE ikke er anderledes. I Bariteau et al’s metaanalyse forekom dødelighed af alle årsager hos 2,1 % (95 %CI: 0,3 %-5,2 %) af de antikoagulationsbehandlede SSPE-patienter og hos 3,0 % (95 %CI: 2,8 %-8,6 %) af de ubehandlede patienter. Dette kan sammenlignes med 2,4 % i DOAC-behandlet VTE-metaanalysen, men SSPE-metaanalysen var dog begrænset af en overvægt af retrospektive undersøgelser og betydelig heterogenitet mellem undersøgelserne. Yderligere SSPE-resultater, herunder kvalitativ risiko-/fordelvurdering, patientrapporterede resultater, sundhedsudnyttelse og sundhedsøkonomiske analyser, mangler stadig at blive undersøgt fuldt ud.
Interessant nok faldt case fatality rate (andelen af personer med PE, der dør af det) med en tredjedel (fra 12,1 % til 7,8 %) efter indførelsen af CTPA’er, mens den samlede dødelighed ved lungeemboli forblev rimelig statisk (fra 12,3 til 11,9 pr. 100000) i en amerikansk undersøgelse. Den stigende forekomst af lungeemboli sammen med den faldende dødelighed og den minimale ændring i dødeligheden har givet anledning til bekymring for overdiagnosticering, som skyldes diagnosticering af mindre lungeembolier. I et randomiseret non-inferioritetsforsøg blev der identificeret lungeemboli i et betydeligt større antal CTPA’er end VQ-scanninger (19,2 % vs. 14,2 %). Der var ingen forskel i symptomatisk VTE-recidiv (0,4 % vs. 1,0 %) eller dødelighed mellem de to kohorter, hvilket tyder på, at de yderligere diagnosticerede lungeembolier i CTPA-gruppen muligvis ikke er klinisk relevante.
Der er fortsat flere ubesvarede spørgsmål vedrørende den optimale diagnose og behandling af SSPE. Den dårlige intraobservatørmæssige pålidelighed af SSPE ved hjælp af CTPA kunne forbedres med computerstøttet diagnose. Billedgenkendelse og maskinlæring kunne også bidrage til at standardisere den radiologiske klassifikation af lungeemboli med henblik på forskningsforsøg. Mens lungeemboli ofte kategoriseres i diskrete anatomiske undertyper (f.eks. segmental, subsegmental), er lungevaskulaturen en kontinuerlig struktur. En forbedret radiologisk fænotypebestemmelse vil gøre det muligt at foretage en diagnostisk standardisering og identificere varierede resultater med graduerede og præcise fænotyper. For det andet er der i øjeblikket ikke tilstrækkelig dokumentation for den optimale behandling af SPPE. De fleste undersøgelser, der undersøger behandlingen af SSPE, har været enkeltcentrerede, retrospektive og mangler robuste resultatdefinitioner, især med hensyn til risikoen for blødning. Følgelig er metaanalyser og systematiske undersøgelser af SSPE begrænset af betydelig heterogenitet mellem undersøgelserne. Disse begrænsninger bør afhjælpes med et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med antikoagulation i forhold til ingen behandling af SSPE. Vigtige faktorer, der bidrager til SSPE-resultater, herunder kompleksiteten af radiologisk diagnose og klassifikation, falske positive resultater, intraobservatorisk pålidelighed, samtidig DVT og cancer, kunne undersøges og kontrolleres inden for rammerne af et RCT.