Diskussion

Brystkræftforekomsten stiger med alderen og topper ved 80 års alderen . Ældre kvinder synes at være en unik undergruppe af brystkræftpatienter, men der er ingen klar konsensus i litteraturen om brystkræftpatologi eller optimal behandling for disse patienter. Der er faktisk uenighed om definitionen af ældre; undersøgelser, der fokuserer på “ældre” eller “ældre” patienter, omfatter ofte kvinder på 70 år eller derover, men kan også omfatte kvinder så unge som 65 år eller udelukke kvinder over 80 år . Endvidere er ældre patienter sjældent inkluderet i randomiserede kliniske forsøg .

Litteraturen rapporterer, at 45-80% af ældre patienter præsenterer sig med T2 eller større eller palpable tumorer . Vores resultater bekræfter delvist disse rapporter, idet 41% af kræfterne i vores kohorte var palpable, og over 50% af vores patienter var symptomatiske ved diagnosen. Imidlertid var kun 25 % af kræfterne T2 eller større. Dette skyldes sandsynligvis, at næsten 50 % af patienterne i vores kohorte blev diagnosticeret ved screeningmammografi, på trods af manglende anbefaling af screeningmammografi i denne patientpopulation. Man kunne antage, at manglen på standard screeningsretningslinjer for ældre kvinder kan føre til fremskreden sygdom ved diagnosen. Nogle undersøgelser rapporterer, at ældre kvinder over 80 år har større sandsynlighed for at få fremlagt en fremskreden sygdom , med op til 44 % axillær nodal involvering , eller med brystkræft, der har dårlige prognostiske egenskaber . Andre undersøgelser tyder imidlertid på, at ældre kvinder har mindre aggressiv sygdom , at de har mindre sandsynlighed for at have nodal involvering , og at mindst 74 % af patienterne har hormonreceptorpositive tumorer . Vores resultater stemmer bedre overens med sidstnævnte undersøgelser, idet størstedelen af vores patienter havde sygdom i et tidligt stadie, kun 25 % af de invasive kræftformer, der blev stablet, havde nodal involvering, og 83 % af kræfterne var ER-positive. Tabel 4 opsummerer den aktuelle undersøgelse og den tilgængelige litteratur.

Denne aktuelle undersøgelse viste, at den vigtigste dødsårsag for vores ældre patienter var ikke-brystkræftrelaterede årsager, og kun et lille antal kvinder (4 %) døde sekundært til deres brystkræft. Vi observerede ikke nogen signifikant forskel i overlevelse i henhold til patienternes race, selv om den lave brystkræftspecifikke dødelighed kan have udelukket enhver meningsfuld sammenligning. Tidligere undersøgelser har rapporteret om højere satser for brystkræftspecifik dødelighed for den ældre befolkning . Rodriguez et al. rapporterede om en serie på 100 patienter på 70 år og derover, der gennemgik kirurgisk behandling med kurativ hensigt for brystkræft, og fandt, at brystkræft var den vigtigste dødsårsag på trods af en co-morbiditetsrate på 77 %. Evron et al. identificerede på samme måde brystkræft som dødsårsag hos en tredjedel af de afdøde patienter i deres kohorte af 135 kvinder på 80 år og derover. Det er uklart, hvorfor så få kvinder i vores undersøgelse døde som følge af brystkræft. Dette resultat er i overensstemmelse med den mindre aggressive tumorbiologi, der blev observeret i vores kohorte. Det er også muligt, at de co-morbiditeter i vores patientpopulation var mere betydningsfulde end dem, der er rapporteret i andre serier.

Det omfang af kirurgisk behandling, der udføres hos ældre brystkræftpatienter, varierer i tidligere rapporter. Kombinationen af samtidige co-morbiditeter og den relative sikkerhed af endokrin behandling hos ældre patienter har givet anledning til nogle begrænsede data vedrørende primær endokrin behandling i fravær af kirurgisk behandling . I GRETA-forsøget blev patienterne randomiseret til at modtage tamoxifen alene eller til at modtage kirurgisk fjernelse af brystkræft efterfulgt af adjuverende tamoxifen. Selv om patienterne i gruppen, der kun fik tamoxifen, havde en øget lokal sygdomsprogression, var der ingen forskel i den samlede eller sygdomsspecifikke overlevelse . Derimod har andre undersøgelser vist, at udskiftning af kirurgisk behandling med primær endokrin behandling hos ældre patienter er forbundet med en dårligere overlevelse . Vi har ingen data vedrørende brugen af primær endokrin terapi i vores kirurgiske database. Vi fandt imidlertid, at vores ældre patienter, der gennemgik kirurgisk behandling af deres brystkræft, havde lige så stor sandsynlighed for at få foretaget mastektomi som delvis mastektomi. Faktisk viser tidligere rapporter også denne tendens til lavere satser for brystbevarende behandling hos ældre kvinder .

I modsætning til tendenserne i brystkirurgiske procedurer er ældre kvinder mindre tilbøjelige til at gennemgå axillær stadieinddelingsprocedurer sammenlignet med yngre kvinder . Dette er på trods af tidligere undersøgelser, der viser, at nodal involvering bevarer sin prognostiske betydning hos ældre brystkræftpatienter, og at beslutninger om adjuverende behandling ændres hos mange ældre patienter på grundlag af resultaterne af axillær stadieinddeling . Det er mindre klart, om fraværet af axillær stadieinddeling nødvendigvis fører til mindre gunstige resultater. Martelli et al. rapporterede 5 års opfølgning på en kohorte på 219 kvinder i alderen 65-80 år med klinisk T1N0 brystkræft, som blev randomiseret til ALND versus ingen axillær kirurgi. To kvinder, der ikke fik foretaget axillær kirurgi, udviklede et axillært recidiv, men der var ingen forskel i den samlede eller sygdomsspecifikke dødelighed mellem de to grupper . Mandelblatt et al. fandt, at kvinder på 67 år og derover, som gennemgik en axillær stadieinddeling, enten ved SLNB eller ALND, udviklede komplikationer i de øvre ekstremiteter tre gange så mange som yngre kvinder. Disse følgevirkninger havde også en større indvirkning på den fysiske og mentale funktion hos de ældre patienter . Risiciene ved axillære procedurer hos ældre kvinder skal afvejes mod den potentielle prognostiske information og de opnåede fordele; dette gælder for kvinder i alle aldre, men kan være særlig relevant i den ældre befolkning. Samlet set havde 9 % af patienterne i vores undersøgelse ingen axillære kirurgiske stadieinddelingsprocedurer, hvilket er i overensstemmelse med litteraturen. Vi blev imidlertid overrasket over de høje ALND-anvendelsesrater hos kvinder, der var klinisk og patologisk node-negative. Det er vanskeligt at fortolke årsagerne retrospektivt, men dette repræsenterer en potentiel kirurgisk overbehandling i vores kohorte.

Vores resultater bekræfter, at ældre patienter modtager mindre adjuverende strålebehandling efter brystbevarende procedurer . En rapport fra det nederlandske kræftregister fandt, at kvinder over 80 år var 10 gange mindre tilbøjelige til at modtage adjuverende strålebehandling sammenlignet med kvinder under 80 år . Hughes et al. randomiserede 636 kvinder på 70 år og derover med ER-positiv brystkræft i stadie I, som gennemgik en delvis mastektomi, til at modtage tamoxifen alene eller tamoxifen plus adjuverende strålebehandling. Den lokoregionale recidivrate var 1 % i gruppen, der fik både tamoxifen og strålebehandling, og 4 % i gruppen, der kun fik tamoxifen (p < 0,001), men der var ingen forskel i den samlede overlevelse eller fjernt tilbagefald af sygdom. Derimod blev der i en undersøgelse af over 1 800 kvinder fundet en højere dødelighed hos patienter, der ikke modtog adjuverende strålebehandling efter delvis mastektomi . Sidstnævnte undersøgelse omfattede dog kvinder på 65 år og derover med sygdom i stadie I og II. I de nuværende retningslinjer fra National Comprehensive Cancer Network hedder det, at adjuverende strålebehandling kan udelades hos udvalgte ældre patienter. På vores institution ses alle kvinder på 70 år og derover, der gennemgår delvis mastektomi, af stråleonkologerne, og der træffes en tværfaglig beslutning.

Systemisk kemoterapi synes at give ældre kvinder den samme fordel som hos yngre kvinder, og der er rapporteret dårligere resultater for patienter, hos hvem kemoterapi udelades . På trods heraf rapporterer de fleste undersøgelser, at ældre patienter modtager mindre cytotoksisk behandling end yngre kvinder . Kun få af vores patienter modtog systemisk kemoterapi. Med hensyn til tumorer med højrisikokarakteristika modtog kun 36 % af patienterne med “triple negativ” brystkræft adjuverende kemoterapi, og kun 1 patient med en Her-2neu-amplificeret kræftform modtog trastuzumab . Årsagerne til den lave andel af systemisk kemoterapi er sandsynligvis multifaktorielle. Standardkemoterapieregimer kan udsætte ældre patienter for øget morbiditet med mindre fordele sammenlignet med deres yngre modstykker . Afvigelser fra standardbehandlingsretningslinjerne kan også være et resultat af patienternes co-morbiditet og/eller præferencer . Selv om vi observerede en lav andel af systemisk kemoterapi hos vores ældre patienter, udviklede kun 4,5 % metastatisk sygdom. Således kan andre patientfaktorer, der ikke umiddelbart fremgår af de tilgængelige patient- og tumordata, have resulteret i udeladelse af systemisk kemoterapi og/eller trastuzumab sekundært til opfattet lavere risiko for fjernrecidiv.

Begrænsninger ved denne undersøgelse omfatter dens retrospektive karakter og potentiale for selektionsbias. Vi inkluderede kun patienter, der gennemgik kirurgisk behandling og blev registreret i vores kirurgiske database. Vi ved ikke, hvor mange ældre patienter med betydelige eller livstruende co-morbiditeter, der ikke blev behandlet. Vi ved heller ikke, hvor mange ældre patienter der kan være blevet behandlet med endokrin behandling alene. Vi har heller ikke oplysninger for mange patienter om årsagerne til, at forskellige kirurgiske eller adjuvante behandlingsmuligheder blev udført og/eller udeladt. De enkelte faktorer, der var involveret i disse komplekse kirurgiske beslutningsprocesser, kunne ikke udledes af de eksisterende data. Desuden kan den lange periode, som patienterne blev behandlet i, bidrage til resultaterne, da der er observeret forbedringer i kemoterapi og hormonbehandling over tid. Vi var ikke i stand til at kontrollere for ændringer i behandlingsanbefalinger, der fandt sted i løbet af undersøgelsesperioden, såsom brugen af SLNB til axillær stadieinddeling og trastuzumab til Her-2 neu-amplificerede tumorer. Endelig repræsenterer dette en enkelt institutionel erfaring med en relativt lille patientkohorte, og resultaterne er vanskelige at ekstrapolere til andre befolkningsbaserede data.

Sammenfattende er der uenighed i litteraturen om biologi, naturlig historie og optimal behandling af brystkræft hos ældre kvinder. Vores data viser, at ældre kvinder, der behandles på vores institution, har tidligt stadie af ER-positiv sygdom, selv om de fleste af dem har symptomer ved diagnosen. For kvinder, der gennemgik kirurgisk behandling, blev der observeret en mere omfattende kirurgisk resektion. Selv om endokrin behandling blev anvendt hos næsten alle støtteberettigede patienter, modtog et mindretal af de støtteberettigede patienter adjuverende stråling, systemisk kemoterapi og/eller trastuzumab. Samlet set var den brystkræftspecifikke dødelighed lav i vores ældre population. Fremtidig institutionel forskning vil fokusere på standardisering af kirurgiske behandlingsalgoritmer for ældre kvinder med brystkræft. Randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at bestemme optimale tværfaglige behandlingsstrategier for kvinder i fremskreden alder.