Discuție

Incidența cancerului de sân crește odată cu vârsta, atingând un vârf la vârsta de 80 de ani . Femeile vârstnice par a fi un subset unic de paciente cu cancer de sân, dar nu există un consens clar în literatura de specialitate în ceea ce privește patologia cancerului de sân sau tratamentul optim pentru aceste paciente. De fapt, există un dezacord cu privire la definiția vârstnicilor; studiile care se concentrează pe pacientele „vârstnice” sau „mai în vârstă” includ adesea femei de 70 de ani sau mai mult, dar pot include femei de doar 65 de ani sau pot exclude femeile de peste 80 de ani . Mai mult, pacienții vârstnici sunt rareori incluși în studiile clinice randomizate .

Literatura de specialitate raportează că 45-80% dintre pacienții vârstnici se prezintă cu tumori T2 sau mai mari sau cu tumori palpabile . Rezultatele noastre coroborează parțial aceste rapoarte prin faptul că 41% dintre cancerele din cohorta noastră au fost palpabile și peste 50% dintre pacienții noștri au fost simptomatici la diagnosticare. Cu toate acestea, doar 25% dintre cancere au fost T2 sau mai mari. Acest lucru este probabil secundar faptului că aproape 50% dintre pacientele din cohorta noastră au fost diagnosticate prin mamografie de screening, în ciuda lipsei de recomandare pentru mamografia de screening la această populație de pacienți. S-ar putea emite ipoteza că lipsa unor orientări standard de screening pentru femeile în vârstă se poate traduce prin boală avansată la momentul diagnosticului. Unele studii raportează că femeile în vârstă de peste 80 de ani au o probabilitate mai mare de a se prezenta cu o boală avansată , cu o implicare ganglionară axilară de până la 44% , sau cu cancere mamare care au caracteristici de prognostic slab . Cu toate acestea, alte studii sugerează că femeile în vârstă au o boală mai puțin agresivă , sunt mai puțin susceptibile de a avea afectare ganglionară și că cel puțin 74% dintre paciente au tumori cu receptori hormonali pozitivi . Rezultatele noastre sunt mai în concordanță cu aceste ultime studii, în sensul că majoritatea pacienților noștri au avut o boală în stadiu incipient, doar 25% dintre cancerele invazive stadializate au avut implicare ganglionară și 83% dintre cancere au fost ER pozitive. Tabelul 4 sintetizează studiul actual și literatura de specialitate disponibilă.

Studiul actual a constatat că principala cauză de deces pentru pacientele noastre vârstnice au fost cauzele non-cancerului de sân, și doar un număr mic de femei (4%) au murit secundar cancerului lor de sân. Nu am observat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește supraviețuirea în funcție de rasa pacientei, deși mortalitatea scăzută specifică cancerului de sân poate că a împiedicat orice comparație semnificativă. Studiile anterioare au raportat rate mai mari ale mortalității specifice cancerului de sân pentru populația în vârstă . Rodriguez et al. au raportat o serie de 100 de pacienți cu vârsta de 70 de ani și mai în vârstă care au fost supuși unei terapii chirurgicale cu intenție curativă pentru cancerul de sân și au constatat că cancerul de sân a fost principala cauză de deces, în ciuda unei rate de comorbiditate de 77%. Evron et al. au identificat în mod similar cancerul de sân ca fiind cauza decesului la o treime dintre pacientele decedate din cohorta lor de 135 de femei cu vârsta de 80 de ani și peste. Nu este clar de ce atât de puține femei din studiul nostru au murit în mod secundar din cauza cancerului de sân. Această constatare este în concordanță cu biologia tumorală mai puțin agresivă observată în cohorta noastră. Este, de asemenea, posibil ca comorbiditățile populației noastre de pacienți să fi fost mai semnificative decât cele raportate în alte serii.

Amploarea tratamentului chirurgical efectuat la pacientele vârstnice cu cancer de sân variază în rapoartele anterioare. Combinația dintre comorbiditățile concomitente și siguranța relativă a terapiei endocrine la pacienții vârstnici a determinat unele date limitate privind terapia endocrină primară în absența tratamentului chirurgical . Studiul GRETA a randomizat pacientele pentru a primi tamoxifen singur versus îndepărtarea chirurgicală a cancerului mamar urmată de tamoxifen adjuvant. Deși pacientele din grupul tamoxifen singur au avut o progresie locală a bolii mai mare, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea generală sau specifică bolii . În schimb, alte studii au arătat că înlocuirea terapiei chirurgicale cu terapia endocrină primară la pacientele vârstnice este asociată cu o supraviețuire mai slabă . Noi nu avem date privind utilizarea terapiei endocrine primare în baza noastră de date chirurgicale. Cu toate acestea, am constatat că pacienții noștri vârstnici care au fost supuși unui tratament chirurgical al cancerului de sân au avut la fel de multe șanse de a face mastectomie ca și mastectomie parțială. De fapt, rapoartele anterioare demonstrează, de asemenea, această tendință spre rate mai mici de terapie de conservare a sânului la femeile în vârstă .

În contrast cu tendințele procedurilor chirurgicale la sân, femeile în vârstă sunt mai puțin susceptibile de a fi supuse unor proceduri de stadializare axilară în comparație cu femeile mai tinere . Acest lucru se întâmplă în ciuda studiilor anterioare care demonstrează că implicarea ganglionară își păstrează semnificația prognostică la pacientele vârstnice cu cancer de sân și că deciziile privind tratamentul adjuvant sunt modificate la multe paciente vârstnice pe baza rezultatelor stadializării axilare . Este mai puțin clar dacă absența stadializării axilare se traduce în mod necesar prin rezultate mai puțin favorabile. Martelli et al. au raportat o urmărire la 5 ani a unei cohorte de 219 femei cu vârste cuprinse între 65 și 80 de ani cu cancer de sân T1N0 clinic, care au fost randomizate la ALND față de nicio intervenție chirurgicală axilară. Două femei care nu au avut nicio intervenție chirurgicală axilară au dezvoltat o recidivă axilară, dar nu a existat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea generală sau specifică bolii între cele două grupuri . Mandelblatt et al. au constatat că femeile cu vârsta de 67 de ani și mai în vârstă care au fost supuse stadializării axilare, fie prin SLNB, fie prin ALND, au dezvoltat complicații la nivelul membrelor superioare de trei ori mai mari decât femeile mai tinere. Aceste sechele au avut, de asemenea, un impact mai mare asupra funcției fizice și mentale la pacientele mai în vârstă . Riscurile procedurilor axilare la femeile în vârstă trebuie să fie cântărite în raport cu potențialele informații prognostice și beneficiile obținute; acest lucru este valabil pentru femeile de toate vârstele, dar poate fi deosebit de relevant la populația vârstnică. În general, 9% dintre pacientele din studiul nostru nu au avut proceduri de stadializare chirurgicală axilară, în concordanță cu literatura de specialitate. Cu toate acestea, am fost surprinși de ratele ridicate de utilizare a ALND la femeile care erau clinic și patologic negative din punct de vedere ganglionar. Este dificil de interpretat retrospectiv motivele, dar acest lucru reprezintă un potențial supra-tratament chirurgical în cohorta noastră.

Rezultatele noastre coroborează faptul că pacientele mai în vârstă primesc mai puțină radioterapie adjuvantă în urma procedurilor de conservare a sânului . Un raport al Registrului de Cancer din Olanda a constatat că femeile de peste 80 de ani au fost de 10 ori mai puțin susceptibile de a primi radioterapie adjuvantă în comparație cu femeile cu vârsta mai mică de 80 de ani . Hughes et al. au randomizat 636 de femei cu vârsta de 70 de ani și peste, cu cancer de sân ER pozitiv, în stadiul I, care au fost supuse unei mastectomii parțiale, pentru a primi tamoxifen singur sau tamoxifen plus radioterapie adjuvantă. Rata de recidivă locoregională a fost de 1% în grupul care a primit atât tamoxifen cât și radioterapie și de 4% în grupul care a primit doar tamoxifen (p < 0,001), dar nu a existat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea generală sau recidiva bolii la distanță. În schimb, un studiu de peste 1800 de femei a constatat o rată mai mare de deces la pacientele care nu au primit radioterapie adjuvantă după mastectomia parțială . Cu toate acestea, acest din urmă studiu a inclus femei cu vârsta de 65 de ani și mai mult cu boală în stadiul I și II. Orientările actuale ale National Comprehensive Cancer Network afirmă că radioterapia adjuvantă poate fi omisă la anumite paciente mai în vârstă. La instituția noastră, toate femeile cu vârsta de 70 de ani și mai în vârstă care sunt supuse unei mastectomii parțiale sunt examinate de către radio-oncologi și se ia o decizie multidisciplinară.

Chimioterapia sistemică pare să ofere femeilor în vârstă același beneficiu ca și în cazul femeilor mai tinere, iar rezultate mai slabe au fost raportate pentru pacientele la care chimioterapia este omisă . În ciuda acestui fapt, majoritatea studiilor raportează că pacientele vârstnice primesc mai puțină terapie citotoxică decât femeile mai tinere . Puține dintre pacientele noastre au primit chimioterapie sistemică. În ceea ce privește tumorile cu caracteristici de risc ridicat, doar 36% dintre pacientele cu cancer de sân „triplu negativ” au primit chimioterapie adjuvantă și doar o singură pacientă cu un cancer cu amplificare Her-2neu a primit trastuzumab. Motivele pentru ratele scăzute de utilizare a chimioterapiei sistemice sunt probabil multifactoriale. Regimurile standard de chimioterapie pot expune pacienții vârstnici la o morbiditate crescută cu beneficii mai mici în comparație cu omologii lor mai tineri . Abaterea de la orientările standard de tratament poate fi un rezultat al comorbidității și/sau preferințelor pacienților, de asemenea . Deși am observat o rată scăzută de utilizare a chimioterapiei sistemice la pacienții noștri vârstnici, doar 4,5% au dezvoltat o boală metastatică. Astfel, este posibil ca alți factori ai pacienților care nu sunt ușor de evidențiat în datele disponibile despre pacienți și tumori să fi dus la omiterea chimioterapiei sistemice și/sau a trastuzumabului secundar riscului perceput mai mic de recidivă la distanță.

Limitațiile acestui studiu includ natura sa retrospectivă și potențialul de părtinire a selecției. Am inclus numai pacienții care au fost supuși tratamentului chirurgical și au fost înregistrați în baza noastră de date chirurgicale. Nu știm câți pacienți vârstnici cu comorbidități semnificative sau care puneau viața în pericol nu au fost tratați. De asemenea, nu știm câți pacienți vârstnici ar fi putut fi tratați doar cu terapie endocrină. De asemenea, nu dispunem de informații pentru mulți pacienți cu privire la motivele pentru care diverse opțiuni de tratament chirurgical sau adjuvant au fost efectuate și/sau omise. Factorii individuali implicați în aceste procese complexe de luare a deciziilor chirurgicale nu au fost sesizabili în datele existente. În plus, perioada de timp îndelungată în care au fost tratate pacientele ar putea contribui la rezultate, deoarece s-au observat îmbunătățiri ale chimioterapiei și ale terapiei hormonale de-a lungul timpului. Nu am putut controla schimbările în recomandările de tratament care au avut loc în timpul perioadei de studiu, cum ar fi utilizarea SLNB pentru stadializarea axilară și trastuzumab pentru tumorile cu Her-2 neu amplificat. În cele din urmă, aceasta reprezintă o singură experiență instituțională cu o cohortă relativ mică de paciente, iar rezultatele sunt dificil de extrapolat la alte date bazate pe populație.

În concluzie, există dezacord în cadrul literaturii de specialitate în ceea ce privește biologia, istoria naturală și tratamentul optim al cancerului de sân la femeile în vârstă. Datele noastre arată că femeile în vârstă tratate la instituția noastră prezintă o boală în stadiu incipient, cu ER-pozitiv, chiar dacă majoritatea sunt simptomatice la momentul diagnosticului. În cazul femeilor supuse terapiei chirurgicale, s-a observat o rezecție chirurgicală mai extinsă. Deși terapia endocrină a fost utilizată la aproape toate pacientele eligibile, o minoritate de paciente eligibile au primit radioterapie adjuvantă, chimioterapie sistemică și/sau trastuzumab. În general, mortalitatea specifică cancerului de sân a fost scăzută în populația noastră vârstnică. Cercetările instituționale viitoare se vor concentra pe standardizarea algoritmilor de tratament chirurgical pentru femeile în vârstă cu cancer de sân. Sunt necesare studii controlate randomizate pentru a determina strategiile optime de tratament multidisciplinar pentru femeile de vârstă avansată.

.